КЛІНІЧНА МЕДИЦИНА

Успіхи в розвитку природничих наук, особливо фізики, хімії, сприяли вдосконаленню методів дослідження в медицині. Клінічна медицина поступово набуває характеру природничо-наукової дисципліни.

Професор Казанського університету М. М. Зінін (1812— 1880) відкрив прості методи синтезу аніліну, бензидину, фенілен- діаміну, що стали основою для розвитку фармацевтичної промисловості.

Юстус Лібіх (1803—1873) був піонером у вивченні питань харчування. Він відкрив гіпурову кислоту в сечі, креатинін, тирозин, визначив будову їх, синтезував хлоралгідрат, хлороформ. У поясненні бродіння Лібіх розходився з Пастером, розуміючи бродіння як суто хімічний процес.

Німецький учений Людвіг Траубе (1818—1878), професор терапії, в Берліні та С. П. Боткін в Петербурзі першими почали широко застосовувати у клініці лабораторні досліди, ввели систематичне вимірювання температури тіла хворим, використовували експеримент для перевірки дії медикаментів.

Велике значення для розвитку терапії мало відкриття гормонів. Як зазначено вище, вперше глибоко вивчав залози внутрішньої секреції Броун-Секар, який у 1889 р. в Паризькому біологічному товаристві зробив доповідь на підставі досліду, проведеного на собі, про дію водних витяжок з яєчок собак і морських свинок.

Відкриття гормонів значно збагатило терапію ряду захворювань, етіологія яких до того часу була невідома і які вважалися невиліковними. Широке практичне застосування гормонотерапії, нагромадження багатьох наукових фізіолого-хімічних і клінічних спостережень у цій галузі стали основою для відокремлення від терапії спеціального розділу — ендокринології.

Не менше значення для терапії і медицини взагалі мало відкриття вітамінів. Уперше речовини, які згодом було названо вітамінами, виявив у 1880 р. педіатр М. І. Лунін (1853—1937). Свого часу його праці з цього питання не привернули до себе уваги дослідників і практичних лікарів. Вважали, що масові захворювання на такі недуги, як скорбут, рахіт, пелагра, бері-бері, мають інфекційний характер, і вчені основну увагу приділяли виявленню мікробних збудників цих хвороб. Лише в 1912 р. учений Казимир Функ на підставі своїх дослідів та аналізу експериментальних і клінічних спостережень інших авторів дійшов висновку, що причиною цих захворювань є харчування неповноцінними продуктами, в яких не вистачає речовин, названих ним вітамінами.

У різних країнах було проведено багато дослідів, які дали змогу вивчити роль вітамінів в обміні речовин як каталізаторів ферментних процесів не лише при розпаді харчових речовин, а й у процесах синтезу.

Великі успіхи хімії, зокрема фармацевтичної, зумовили різке зростання кількості лікарських речовин, дію яких на організм було перевірено експериментально, з концентрацією в них найактивніших потрібних речовин. На підставі робіт, проведених Д. Л. Романовським (1861—1921) у 1891 р., німецьким дослідником П. Ерліхом (1854—1915) в 1907 р., було введено в практику препарати, що діють на патогенні мікроорганізми і малотоксичні для людського організму. З таких препаратів найбільше поширення дістали миш’якові препарати при сифілісі (606-сальвар- сан).

Діагностичні можливості були набагато розширені застосуванням крім перкусії і аускультації лабораторних досліджень крові, сечі, калу, люмбальних пункцій (Г. Квінке, 1842—1922), пункцій кісткового мозку (М. І. Аринкін, 1876—1948), гістологічного дослідження біопсійних матеріалів. У широку клінічну практику ввійшли апарати для дослідження артеріального тиску (Ріва-Роччі, 1896; Н. С. Коротков, 1905). Діагностика захворкь вань серця уточнилася завдяки сконструюванню в 1903 р. електрокардіографа (В. Ейнтховен, 1860—1927).

Для медичної науки, як і для багатьох інших галузей знання, велике значення мало відкриття в 1895 р. німецьким фізиком Вільгельмом Рентгеном (1845—1923) проміння, названого його іменем. Слід зазначити, що у відкритті Рентгена значну роль відіграли роботи його товариша по навчанню, українця за походженням Івана Павловича Пулюя (1845—1918), який з’ясував механізми виникнення х-променів і зробив перший знімок людського скелета.

Рентгенологічні кабінети стали обов’язковими складовими частинами кожного лікувального і науково-дослідного медичного закладу. Крім рентгенівського проміння для терапії, особливо при злоякісних новоутвореннях, почали застосовувати радій, відкритий у 1898 р. французьким фізиком П’єром Кюрі (1859— 1906) та його дружиною, полькою за національністю, Марією Склодовською-Кюрі.

За допомогою ізотопів, методу мічених атомів глибше вивчають обмінні процеси в організмі. Використовуються вони і в терапії окремих злоякісних захворювань, тиреотоксикозу. У постійну лікувальну практику ввійшла численна електро- і гідро- лікувальна апаратура.

З клініцистів, які відіграли в XIX ст. певну роль у розвитку терапії, треба відзначити англійського вченого Річарда Брайта. Річард Брайт (1780—1858) подав у 1827 р. класичний опис невідомого доти захворювання нирок з гострим і хронічним перебігом. Клініку цього захворювання, точніше, групи захворювань, з патологоанатомічною перевіркою Брайт описав з винятковою спостережливістю. Праця Брайта стала основою для дальших досліджень патології нирок. Роботами француза Жоржа Дьєла- фуа, вітчизняних учених С. П. Боткіна, Ф. Г. Яновського, С. С. Зимницького, німецьких учених Фольгарда і Фара створено сучасну патогенетичну класифікацію брайтової хвороби з поділом на гломерулонефрит, нефроз й склеротичну нирку.

Наступні роботи, проведені ученими різних країн з вивчення тонких процесів обміну речовин, та високі досягнення техніки дали змогу створити штучну нирку — апарат, який уперше було застосовано з успіхом Вільгельмом Кольфом в 1944 р. Завдяки застосуванню штучної нирки можна виводити хворих з тяжкого уремічного стану при гострій недостатності нирок, продовжити життя, а іноді навіть повернути працездатність хворим з хронічними захворюваннями нирок, які раніше вважалися невиліковними. [27] при окремих клініках біохімічних, мікробіологічних, імунологічних та інших лабораторій, де використовувались останні досягнення фізики, хімії. Цьому сприяв і заснований у Москві в 1932 р. Науково-дослідний інститут функціональної діагностики.

У клінічній практиці почали дедалі більше досліджувати функції печінки, нирок, системи крові, залоз внутрішньої секреції, запроваджувати рентгено-радіоізотопну діагностику, ендоскопію апаратами з волоконною оптикою та інші методи.

У XX ст. почали впроваджувати масові профілактичні заходи проти багатьох захворювань, насамперед інфекційних. Обов’язкове віспощеплення, масова імунізація дифтерійним анатоксином, вакцинація проти поліомієліту, кору, профілактичні щеплення проти інших захворювань у поєднанні з методами ранньої діагностики та ефективної антибактеріальної терапії сприяли тому, що в другій половині XX ст. класичні інфекційні захворювання перестали бути головною загрозою здоров’ю населення економічно розвинутих країн.

У середині 1981 р. «Щотижневий вісник захворюваності й смертності» (США) повідомив про те, що серед молодих чолові- ків-гомосексуалістів спостерігаються випадки запалення легенів, які не піддаються лікуванню, і підвищена захворюваність на саркому Капоші з незвичним розміщенням пухлини на шкірі голови й тулуба. Пізніше було встановлено, що в основі цих захворювань лежить синдром набутого імунодефіциту (СНІД). У кінці 1983 р. французькі (Л. Монтанье) і американські (Р. Галло) дослідники виділили з крові й сперми хворих на СНІД та їхніх статевих партнерів вірус, що вибірково уражує лімфоцити людини. Вірус СНІДу належить до родини ретрові- русів підродини лентівірусів. Вірус передається гематогенним і статевим шляхом. На 1 лютого 1991 р. у світі було зареєстровано 323 379 хворих на СНІД і не менш ніж 5 млн вірусоносіїв. В СРСР на 25 березня 1991 р. виявлено 54 хворих (з них 33 померли) і 619 вірусоносіїв. Епідемія СНІДу поширюється по країнах світу настільки швидко, що в жовтні 1987 р. ООН на своїй сесії спеціально розглянула питання про захворюваність на СНІД. 25 серпня 1987 р. видано Указ Президії Верховної Ради СРСР «Про заходи профілактики зараження на вірус СНІДу», що передбачає обов’язкове медичне дослідження на виявлення зараження вірусом СНІДу. Дослідженню підлягають: донори крові, плазми крові та інших біологічних рідин і тканин, радянські громадяни, що повертаються із зарубіжних відряджень строком понад місяць, іноземці, що прибули в СРСР на строк понад 3 місяці з країни, де, за інформацією ВООЗ, має поширення СНІД; особи з групи ризику: ті, яким було зроблено численні переливання крові та її препаратів, наркомани, гомосексуалісти й проститутки (наказ Міністерства охорони здоров’я

СРСР № 1002 від 04.09.87).

Оскільки різко збільшився обсяг знань про різні захворювання і впроваджено в практику складні діагностичні засоби та лікувальні методи в основних класичних клінічних дисциплінах — терапії, хірургії, акушерстві, виділились нові окремі спеціальності: в терапії — кардіологія, гематологія, нефрологія та ін.; в хірургії — травматологія, урологія, нейрохірургія дитячого віку та ін.

Головною проблемою терапії XX ст. стала серцево-судинна патологія. Великий вклад у розвиток функціональної діагностики серцево-судинних захворювань зробив професор Берлінського університету Фрідріх Краус (1858—1936). його монографію «Функціональна патологія», в якій вій обгрунтував проблему єдності організму, взаємозв’язку психічного і соматичного, було перекладено на різні мови (на російську в 1936 р.).

Ф. Краус разом з М. О. Семашком у 1925 р. почали видавати «Русско-немецкий медицинский журнал», що сприяло науковим зв’язкам радянських і німецьких учених.

У Швейцарії Г. Салі здійснив ряд важливих клініко-лабора- торних досліджень, запропонував гемоглобінометр, сфігмографію. Посібник його з клінічних методів дослідження здобув світове визнання.

Впровадження в практику лікувальних закладів систематичного визначення артеріального тиску виявило велике поширення артеріальної гіпертензії. Різні форми цієї патології вивчали Г. Гольдблатт та І. Пейдж (США). Вони розробили нирково- ішемічну теорію гіпертонії. Г. Ф. Ланг виділив гіпертонію в окреме захворювання, довів важливу роль у патогенезі її порушення функцій центральної нервової системи.

У самостійну форму захворювання артерій виділено артеріосклероз, який згідно з ученням А. Л. Мясникова (1965 р.), що здобуло світове визнання, зумовлений порушенням нейрогуморальної регуляції обміну ліпідів і щодо біологічного та соціального патогенезу тісно пов’язаний з гіпертонічною хворобою.

Новою, винятково важливою проблемою в клініці внутрішніх хвороб стала проблема інфаркту міокарда — захворювання, яке спричинює передчасну смерть тисяч людей в працездатному віці у багатьох економічно розвинутих країнах світу. Класичний опис клінічної картини тромбозу вінцевих артерій належить В П. Образцову, М. Д. Стражеску (1909 р.) та Ю. Херікки (США, 1912 р.), який, крім того, вперше описав зміну ЕКГ при цьому захворюванні. Грунтовно розробили електрокардіографічну діагностику інфаркту міокарда Г. Парді і Дж. Паркінсон.

Порушення ритму серця докладно описав Дж. Маккензі (Англія), якого вважають засновником кардіології. Він розробив графічні методи реєстрації артеріального і венозного пульсу. Фундаментальні дослідження з вивчення аритмій серця та їхньої електрокардіографічної діагностики належать співвітчизнику Маккензі Т. Люїсу (1925 р.) і А. Вакезу (Франція).

У другій половині XX ст. кардіологія стає комплексною наукою. її проблеми вивчають як клініцисти — терапевти і хірурги, так і теоретики — фізіологи, біохіміки, патологи.

Поширення захворювань органів травлення займає друге місце після серцево-судинних. Діагностикою і лікуванням, наприклад, виразки шлунка, печінки і жовчних шляхів, підшлункової залози займаються одночасно терапевти й хірурги. Застосування в другій половині XX ст. тонких діагностичних методів, біопсії і, особливо в останні роки, ендоскопії апаратами з волоконною оптикою значно поліпшило лікування хворих консервативними методами замість оперативних.

У розвитку ендокринології відіграло роль успішне застосування Ф. Хенчем (США, 1948 р.) при лікуванні ревматоїдного артриту гормону кори надниркової залози кортизону, відкритого Е. Кендалем (США) і Т. Рейхштейном (Швейцарія).

Синтезовані преднізолон, дексаметазон та інші препарати виявились ефективнішими за кортизон, їх почали застосовувати в усіх галузях клінічної медицини при різних захворюваннях. Але далі виявилась необхідність у вибірковому й обережному призначенні їх, оскільки тривале застосування цих препаратів може викликати тяжкі ускладнення.

Вивчення взаємодії гіпофіза і надниркових залоз показало велике значення їх у підвищенні опірності організму різним шкідливим чинникам. Як виявилось, ця взаємодія є не специфічною, а стереотипною реакцією. Сукупність цих стереотипних реакцій Г. Сельє (1907—1982) назвав адаптаційним синдромом,, а фактори, що спричинюють ці реакції,— стресорами. Свої спостереження і досліди Сельє виклав у монографії «Стрес у житті» (1956 р.), яка привернула до себе велику увагу. Але багато дослідників почали помилково розглядати вчення Сельє як універсальну теорію патології.

У 1935 р. Г. Догмак (1895—1964, Німеччина) почав застосовувати сульфаніламідні препарати, активні при гноєтворних і пневмококових захворюваннях. Під час другої світової війни ці препарати широко застосовувались у терапевтичному лікуванні і хірургії.

Ще на зорі бактеріології російські вчені В. О. Манассеїн і О. Г. Полотебнов звернули увагу на бактеріостатичну дію деяких грибів з роду зеленої плісені, яких вони використовували для лікування шкірних захворювань. Значно пізніше, в 1928 р.> англієць О. Флемінг докладніше вивчав ці властивості зелен«ї плісені і разом з Флорі, Абрагамом і Чейном у 1940 р. виділив з неї препарат пеніцилін, який виявився набагато активнішим для лікування гноєтворних захворювань, ніж усі відомі доти лікарські препарати. Одночасно в СРСР виділила пеніцилін і запропонувала спосіб його виробництва 3. В. Єрмольева. Виділення пеніциліну відкрило нову епоху лікувальних можливостей сучасної медицини. В 1943 р. С. Я. Ваксман (народився 1888 р. в Одесі, емігрував у США в 1910 р.) винайшов стрептоміцин, який активно діє на мікобактерії туберкульозу. Винайденню і вивченню нових лікарських препаратів, подібних до пеніциліну та стрептоміцину, які дістали назву антибіотиків, приділяють значну увагу вчені всіх країн.

В основу розвитку невропатології лягли досліди з вивчення локалізації функцій головного мозку і відкриття різних центрів методом подразнення електричним струмом. Нові анатомо-фізіо- логічні дані дали змогу вченим різних країн (Дюшен, Вюльтан, Ерб, О. Я. Кожевников, Хасслер, В. М. Бехтерев та ін.) виділити основні форми нервових захворювань. Великого розвитку набула невропатологія із заснуванням в університетах окремих спеціалізованих кафедр. Однією з найвідоміших своїми досягненнями в другій половині XIX ст. була кафедра невропатології Паризького університету, яку очолював Жак Шарко (1825— 1893). Він дав докладний опис бокового і розсіяного склерозу, шийного пахіменінгіту та інших захворювань нервової системи. Особливу увагу Шарко приділив вивченню неврозів, зокрема істерії. У сучасній неврології вивчають проблеми порушення мозкового кровообігу, дегенеративні, онкологічні захворювання, епілепсію, травми із застосуванням ангіографії, реографії, ехо- енцефалографії та ін. Лікувальні засоби збагатились гангліо- блокаторами, транквілізаторами, електростимуляторами та ін.

Широкого поширення на Заході знайшло вчення австрійського невропатолога, психіатра, психолога Зігмунда Фрейда (1856— 1939). Основні його роботи: «Про істерію» (1893 р.), «Психопатологія буденного життя», «Тлумачення сновидінь» (1901 р.), «Психологія мас і аналіз людського Я» (1921 р.). Вихідне положення учення Фрейда: сексуальні переживання, що панують у психіці людини (libido), виникають ще в ранньому дитинстві, часто в грудному віці і в наступному житті можуть стати джерелом глибоких конфліктів, що породжують захворювання. Один з таких конфліктів — Едіпів комплекс (згідно з античними переказами) : ревнощі сина до матері через батька або дочки до батька через матір. Основний метод лікарської діяльності, за Фрейдом,— з’ясування шляхом психоаналізу джерела психічного конфлікту, що спричинив захворювання, і переведення його зі сфери підсвідомого у сферу свідомості. Набувши великого поширеш ня фрейдизм вийшов за межі медицини, зблизився з філософськими вченнями Ніцше й Шопенгауера, претендуючи на пояснення культурно-історичних явищ, соціальних взаємин, навіть політичних питань. З фрейдизму виділилася течія неофрейдизм, що відмовляється від його крайнощів, але зберігає суть учення. Розвиткові психіатрії сприяли застосування генетичного аналізу, дальша розробка клініки шизофренії (Е. Блейлер), вивчення початкових форм психічних захворювань, створення психіатричних диспансерів (уперше в СРСР), введення інсуліно- та електросу- дорогової терапії (10. Вагнер-Яурегг, Австрія) та широке застосування психофармакотерапії. Ці дійові методи лікування у поєднанні із засобами соціально-трудової реабілітації дали змогу повернути до трудової діяльності багатьох хворих, які раніше тривалий час перебували в психіатричних лікарнях.