Острая обтурационная толстокишечная непроходимость на почве опухоли (ООТН)

Рак толстой кишки наряду со спаечной болезнью является наиболее частой разновидностью ОКН.

Диагностика такой непроходимости не представляет затруднений, ®сли о ней подумать и немедленно после поступления больного лред- Лринять обзорную рентгенографию и ирригоскопию.

Диагноз обтурационной ОКН на почве опухоли толстой кишки — е°ть абсолютное показание к экстренной операции. Не следует терять время на дополнительное обследование, уточнение диагноза и

дооперационного планирования операции; ближайшее после уСт новления диагноза время лучше употребить на подготовку к опер/ ции — поддерживающую терапию, коррекцию сопутствующих забВыбор способа операции должен опираться на достоверный диаг ноз, степень выраженности кишечной непроходимости (компенсиро ванную, субкомпенсированную и декомпенсированную).

Выбор метода при опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости представляет из себя нелегкую мыслительную задачу Каковы возможности хирурга при этой патологии? '

Резекция кишки вместе с опухолью и наложение прямого анастомоза.

Резекция кишки с опухолью и выведение проксимального отрезка кишки в виде наружного толстокишечного свища.

Резекция кишки с опухолью, наложение анастомоза — бок' проксимальной части в конец дистальной с выведением проксимального конца кишки на брюшную стенку.

Наложение межкишечного соустья с выведением петли кишки с опухолью за пределы брюшной полости.

Наложение anus praeternaturalis.

Некоторые специалисты эндоскопической хирургии считают возможным при ОКН производить лапароскопию с целью рассечения одиночных спаек, ущемляющих кишку. Можно привести множество серьезных возражений против введения лапароскопа в хаотически расположенные раздутые петли кишок, но я задам один только телеологический вопрос: «Зачем?».

Я приведу слова С.А. Совцова с соавт. относительно возможных осложнений при лапароскопической операции по поводу ОКН: «Накопленный нами опыт свидетельствует о высокой степени риска повреждений кишечной петли и ее брыжейки при проведении первого инструмента в брюшную полость»'.

Безопасное манипулирование специальными инструментами при лапароскопической операции по поводу ОКН доступно, вероятно, очень опытному специалисту. Замечание С.А. Совцова с соавт. пре-достерегает начинающих лапароскопистов от таких манипуляций.

Важное замечание: перед введением больного в наркоз нужно вставить зонд в желудок для профилактики регургитации желудочного содержимого в дыхательные пути.

Наилучшим доступом при неопределенном расположении препятствия является средне-срединная лапаротомия. По характеру выпота в брюшной полости уже можно судить о тяжести поражения

Ті

Не всегда сразу удается определить место препятствия среди -здутых кишок. Но есть прием скорой диагностики: хирург находит фиксированную на обычном месте слепую кишку и на ощупь определяет ее наполнение — если она раздута, то препятствие находится дистальнеє в толстой кишке; если она пустая, то препятствие в тонкой кишке.

Не обязательно сразу искать locus morbi; целесообразнее освободить раздутые кишки от жидкости и газов. Если нет возможности провести зонд per os или per ani, то следует вывести одну раздутую петлю за пределы раскрытой брюшной полости, обложить ее со всех сторон салфетками, сделать пункцию толстой иглой или тонким троакаром и активно отсосать содержимое.

Рассмотрение комплекса вопросов, связанных с ОКН, показывает, что врачебный коллектив, участвующий в лечении такого больного (дежурная бригада), должен быть всесторонне медицински и хирургически образованным. ОКН — очень тяжелая болезнь, несущая испытание на крепость хирургу и его помощникам.

Весьма любопытные данные приведены в материалах IX съезда хирургов о летальности при хирургическом лечении. Так, в докладе Л.С.

Для диагностики ОКН не нужна сложная аппаратура, монополизированная областными больницами; правильный диагноз может быть установлен в ЦРБ с ее скудной аппаратурой, но с хирургами, усвоившими основы клинического мышления.

Для подтверждения этой мысли приведу доклад Н.В. Комарова.

Ведущий хирург ЦРБ из г. Павлово Нижегородской области с соавт. сообщает, что по поводу ОКН оперировано 86 больных; после операции умерло двое (!), то есть летальность равна 2.3%. Это самая низкая послеоперационная летальность из всех приведенных материалов съезда!

Павловская ЦРБ оснащена как обычная районная больница, в ней Нет никакой особой аппаратуры, но что совершенно бесспорно, так это наличие высококвалифицированных хирургов и особенно ведущего хирурга Н.В. Комарова, который озабочен не только действиями у операционного стола, но и эффективной организацией экстренной Хирургической помощи жителям района.

По-видимому, усилия главных хирургов областей должны быть Направлены на комплектование ведущих хирургов ЦРБ специалистами высокого уровня.

К сожалению, на съезде за множеством 3-10 минутных доклад естественного вывода об улучшении результатов хирургического д°8 чения ОКН не прозвучало. 6'

В качестве альтернативы результатам Павловской ЦРБ привел доклад профессора Э.И. Романова и А.В. Шахова (Н. Новгород). ^

Из 120 летальных исходах при ОКН, имевших место в хирургичес ких стационарах г. Нижнего Новгорода в разные годы (муж. — 61, жен / 59, средний возраст 63,2 года), больные с острой спаечной кишечной непроходимостью (ОСКН) составили 80,8%.

Из приведенных данных (впрочем, и из других докладов) одной из причин летальных исходов является поздняя доставка больных 8 докладе Э.И. Романова подчеркивается, что в 46,7% случаев летальный исход был связан с поздней доставкой!

Это свидетельствует о низком уровне догоспитальной диагностики, недостаточной квалификации врачей первого звена (скорая помощь, поликлиника), и отсутствием четкого алгоритма лечения ОКН на всех этапах, которые должны быть разработаны ведущими клиниками, как это сделано в том же Нижнем Новгороде по отношению к острому холециститу.