Опухоли головного мозга

Среди заболеваний центральной нервной системы опухоли головного мозга занимают одно из первых мест по частоте развития центральной гомонимной гемианопсии. Чаще всего онабываетвызванаопухолямизатылочнойдоли.реже — опухолями височной и теменной долей.

Опухоли головного мозга, вызывающие развитие центральной гомонимной гемианопсии, часто сопровождаются значительным повышением внутричерепного давления. B связи G этим центральная гомонимная гемианопсия на почве опухолей головного мозга в большинстве случаев сопровождается одновременным развитием застойных дисков зрительных нервов (в данном случае застойные соски являются осложнёнными).

B начале заболевания острота зрения страдает мало, если только нет двусторонней гемианопсии с центральными дефектами поля зрения. B поздней стадии заболевания острота зрения может снижаться из-за развития вторичной (послезастойной) атрофии зрительных нервов.

При опухолях головного мозга центральная гомонимная гемианопсия может быть вызвана не только разрушением, но и сдавлением нервных волокон пучка Грациоле, поэтому после удаления опухоли иногда возможно полное или частичное обратное развитие гомонимной гемианопсии. Это подчёркивает необходимость раннего оперативного лечения.

Опухоли теменной доли. Чаще всего это глиомы и менингиомы. Очаговыми симптомами поражения теменной доли являются, главным образом, расстройства кожной и эпикритической чувствительности, астереогноз, нарушения схемы тела. При локализации опухоли на стыке прецентральной и постцентральной извилин (сенсомоторная зона) характерны фокальные эпилептические припадки с сенсорной аурой. При поражении нижних отделов теменной доли доминантного полушария (левого у правшей) на стыке с височной долей отмечается амнестическая афазия и нарушения ряда других высших мозговых функций (чтение, письмо, счёт, различные виды апраксии и др.). Двигательные расстройства наблюдаются при подкорковой локализации опухоли.

B целом очаговые симптомы поражения теменной доли проявляются довольно рано вследствие её высокой функциональной роли. Дислокация и вклинение мозга развивается позднее, чем при опухолях височной доли. Опухоли теменной доли могут протекать и без глазных симптомов.

При поражении опухолью глубоких отделов теменной доли возникает центральная гомонимная гемианопсия. Первоначально поражается верхняя часть пучка Грациоле, связанная с верхними половинами сетчаток обоих глаз, приводящая к нижней квадрантной гомонимной гемианопсии (частичной или полной). Далее при прогрессировании процесса поражаются и нижние волокна пучка Грациоле, развивается частичная или полная гомонимная гемианопсия. Область проекции жёлтого пятна может выпадать или сохраняться. Характер гомонимных дефектов поля зрения при опухолях теменной и затылочной доли может быть одинаковым, поэтому топический диагноз проводится по наличию сопутствующих неврологических симптомов поражения теменной доли.

Часто центральная гомонимная гемианопсия при опухолях теменной доли сочетается с застойными сосками. Степень их выраженности может быть различна, часты кровоизлияния в ткань сосков и в окружающую клетчатку. B общей картине заболевания застойные соски выявляются поздно из-за позднего повышения внутричерепного давления при опухолях этой локализации. Часто наблюдается переход застойных сосков во вторичную атрофию дисков зрительных нервов.

Редко при опухолях теменной доли глазные симптомы могут проявляться как симптомы на отдалении: в виде синдрома Фостера Кеннеди (при парасагиттальной менингиоме), поражений хиазмы из-за сдавления её при расширении желудочковой системы и вертикального паралича взгляда вследствие дислокации четверохолмия. Редко бывает зрачковая патология в виде одностороннего мидриаза.

Опухоли височной доли. Глиомы встречаются в два раза чаще, чем менингиомы. Опухоли височной доли рано вызывают появление общемозговых симптомов. Характерными симптомами опухолей этой локализации являются обонятельные, зрительные, слуховые и вкусовые галлюцинации. Довольно типичны эпилептические припадки с обонятельной, зрительной и слуховой аурой. При глубинных поражениях задних отделов височных долей появляется гомоним- ная гемианопсия. При поражении центра Вернике в височной доле доминантного полушария (левого у правшей) развивается сенсорная афазия, которая часто сочетается с другими нарушениями высших мозговых функций. При опухолях височной доли, особенно внутримозговых, быстро развиваются симптомы дислокации мозга с ущемлением гиппо- камповой извилины в щели Биша или тенториальном отверстии, часто бывают поражения глазодвигательного нерва. Базально-височные опухоли часто проявляются клиникой поражения тройничного нерва на стороне опухоли (понижение или отсутствие роговичного рефлекса). При опухолях височной доли может быть как центральная, так и трактусо- вая гомонимная гемианопсия, но центральная встречается гораздо чаще, чем трактусовая. Чаще центральная гомонимная гемианопсия бывает полной или частичной, реже — квадрантной.

когда она имеется, является существенным подтверждением локализации опухоли в височной доле, но эта форма гемианопсии при таких опухолях бывает редко. Она возникает при поражении вентральной группы волокон пучка Грациоле, огибающих нижний рог бокового желудочка (петля Мейера). Если поражается только нижняя часть петли Мейера, то возникает верхняя квадрантная гомонимная гемианопсия. Нередко такая гемианопсия бывает асимметричной, так как волокна в петле Мейера от корреспондирующих участков сетчаток обоих глаз расположены ещё не рядом. B начальной стадии развития верхней квадрантной гомонимной гемианопсии изменение поля зрения может ограничиться выпадением узкой краевой зоны в одном верхневисочном квадранте, что соответствует выпадению верхней половины височного полулуния одного глаза (на противоположной опухоли стороне). Редко при опухолях височной доли бывает нижняя квадрантная гомонимная гемианопсия, развивающаяся при опухолях верхней части височной доли.

Иногда верхняя квадрантная гомонимная гемианопсия при росте опухоли может переходить в полную гомонимную гемианопсию. Это говорит об опухоли височной доли, расположенной спереди и снизу, растущей кверху и кзади. При опухолях височной доли проекция области жёлтого пятна при центральной гомонимьой гемианопсии может как сохраняться, так и выпадать. Частичная гомонимная гемианопсия при опухолях височной доли может быть с асимметрией дефектов поля зрения, что бывает при поражении передней части пучка Грациоле (петля Мейера). Часто опухоли височной доли протекают с развитием застойных сосков на глазном дне, которые в общей клинике заболевания появляются рано. Степень выраженности застойных сосков может быть различной, часты застойные соски с кровоизлияниями на глазном дне. Застойные соски при опухолях височной доли часто являются осложнёнными, сочетаясь с центральной или трактусовой гомонимной гемианопсией. Переход застойных сосков во вторичную атрофию наблюдается редко.

Часто при опухолях височной доли поражается глазодвигательный нерв, что может быть связано с непосредственным сдавлением его опухолью, сдавлением его через мозговую ткань внутримозговой опухолью височной доли, а также при дислокации мозга и придавливании ствола нерва к артериям основания мозга или его перегибе. Поражение III нерва может быть односторонним, реже двусторонним. При одностороннем поражении III нерва нельзя судить о стороне локализации опухоли височной доли. Дислокация мозга при опухолях височной доли может приводить к ущемлению её нижних отделов (гиппокамповой извилины) в щели Биша, а затем в тенториальном отверстии. Ha стороне опухоли сдавливается глазо-двигательный нерв, а если ущемлённая мозговая грыжа давит на ножку мозга, то присоединяется гемипарез на другой стороне, возникает синдром Вебера. Такие мозговые грыжи могут быть односторонними и двусторонними. При тенториальном вклинении возможно прижатие и контрлатеральной ножки мозга к свободному краю намёта мозжечка, что также вызовет развитие синдрома Вебера, но при этом гемипарез будет на стороне опухоли, а парез глазодвигательного нерва на противоположной опухоли стороне.

Поражение глазодвигательного нерва при опухолях височной доли возможно и в составе синдрома кливусного края. Синдром кливусного края — дислокационный парез глазодвигательного нерва с арефлексией и расширением зрачка. B этом случае дислокация мозга вызывает придавливание III нерва на одной стороне к краю блюменбахова ската (кли- вус), что вызывает появление на каудальной поверхности нерва полосы сдавления (кливусная бороздка). B результате этого на стороне поражения III нерва появляются изменения зрачка, проходящие четыре последовательные стадии.

Часто при опухолях височной доли поражается отводящий нерв. По односторонним парезам VI нерва тоже нельзя судить о стороне локализации опухоли, так как его поражение может быть связано с повышением внутричерепного давления.

Нередко опухоли височной доли сопровождаются спонтанным горизонтальным нистагмом.

Редко при опухолях височной доли можно наблюдать другие глазные симптомы, связанные с дислокацией мозга. Такими симптомами на отдалении являются простая атрофия зрительного нерва, обратный синдром Фостера Кеннеди, горизонтальные и вертикальные параличи взгляда, односторонний и двусторонний экзофтальм.

Опухоли затылочной доли. Опухоли затылочной доли встречаются относительно редко. Среди них преобладают гли- омы,навторомместе — менингиомы. Рановозникаютобще- мозговые симптомы. Рано ^значительно поднимается внутричерепное давление, что часто сопровождается развитием застойных сосков, которые, как правило, резко выражены. Застойные соски являются обычно осложнёнными и сочетаются с различными формами центральной гомонимной гемианопсии. Нередко застойные соски переходят во вторичную атрофию дисков зрительных нервов. Нормальное глазное дно бывает редко.

Гомонимная гемианопсия является наиболее частым симптомом опухоли затылочной доли. Чаще встречается полная гомонимная гемианопсия, что связано с массивностью процесса относительно размеров затылочной доли. Значительно реже встречаются частичная и квадрантная гомонимные гемианопсии. При опухолях затылочной доли проекция области жёлтого пятна в гомонимных дефектах поля зрения может сохраняться, но может и выпадать. Редко при опухолях затылочной доли в начале заболевания возникают центральные и парацентральные гемианопические скотомы. При прогрессировании процесса они переходят в частичную или полную гомонимную гемианопсию. Гомонимная гемианопсия при опухолях затылочной доли может сопровождаться только глазными симптомами (зрительные галлюцинации, нарушение высших зрительных функций и другие). Отсутствие изменений поля зрения при опухолях затылочной доли бывает редко.

Дислокационные симптомы не очень характерны, что связано с хорошей фиксацией мозга между костями свода черепа, серпом и намётом мозжечка.

При опухолях затылочной доли, например при менингиоме мозжечкового намёта, часто имеется тенториальный синдром Бурденко — Крамера. Синдром мозжечкового намёта характеризуется головными болями в затылочной области с иррадиацией в глазные яблоки, глазницы, область лба; со стороны глаз отмечается слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. Тенториальный синдром связан с раздражением возвратной веточки Арнольди, которая отходит от первой ветви тройничного нерва впереди Гассерова узла, направляясь к намёту мозжечка, и располагается между обоими его листками, дихотомически разделяясь. Синдром был описан H.H. Бурденко и

B. B. Крамером в 1931 году.

При опухолях затылочной доли иногда возможно появление глазных симптомов, связанных с дислокацией мозга и расширением желудочковой системы. Такими симптомами на отдалении могут быть синдром Фостера Кеннеди, поражение нервов глазодвигательного аппарата, вертикальные и горизонтальные субкортикальные параличи взгляда, горизонтальный мелко- и среднеразмашистый нистагм, зрачковая патология и экзофтальм.

Если опухоль затылочной доли прорастает в височную или теменную долю, то к симптомам её поражения (гомонимная гемианопсия) могут присоединяться другие неврологические симптомы поражения этих долей.