Операционная холангиография (ОХгр)

Операционная холангиография входит составной частью в технику лапаротомной холецистэктомии при экстренных и срочных операциях по поводу острого холецистита. Это связано с тем, что эта диаг- иостическая процедура позволяет обнаружить патологию протоков в тех случаях, когда другими методами это не удается (наличие мелких камней, точное измерение калибра протока, состояние терминально отдела и БДС).

Как же обстоит дело в настоящее время? Может ли хирург с помощью осмотра, пальпации, измерения диаметра протока, маномет- рии, операционной сонографии, т.е. абсолютно неинвазивных мето- 1

дов, выявить патологию протоков и обойтись без операционной х0 лангиографии? Нужно ли ее избегать? '

Ответим сначала на вопрос, нужно ли избегать операционной х0 лангиографии. Какие отрицательные моменты содержатся в ней?

Операционная холангиография удлиняет время операции. Одца. ко при хорошей стандартизации исследования она займет от 7 д0 10 минут, включая время, затраченное на интубацию пузырног0 протока. Можно не доказывать, что эта потеря времени компец. сируется полученным результатом.

Расход пленок и контрастного вещества (2 пленки размеров 30 х 40 см и 20 мл растворауротраста, верографина и др.).

Снимок производят в операционной без соответствующей защи. ты. Если хирург и анестезиолог (все остальные лица во время снимка без всяких помех покидают операционную) производятхо- лангиографию 5—6 раз в неделю, то не исключено избыточное облучение выше допустимых нормативов. Применение электронно-оптического преобразователя снижает дозу облучения.

Мы применяем следующие меры предосторожности: после установки рентгеновской трубки над раной в операционной остаются анестезиолог, анестезист и хирург, производящий манипуляцию.

Уже много лет во время операционной холангиографии хирурги вводят контрастное вещество через тонкую трубку, введенную в пу-зырный проток. Это исключает нарушение целостности холедоха при его пункции и позволяет по ходу операции проводить манометрию Исследования показали, что после ОХгр давление в общем желчном протоке увеличивается на 10—20%, достигает максимального уровня через 1 час и держится в течение 24—72 часов. Поэтому мы придаем большое значение немедленному удалению контрастного вещества через трубочку, исключая, тем самым, его раздражающе® действие на слизистую холедоха. Операционную холангиографию можно исключить, если есть возможность выполнить ЭРХПГ.

В отличие от плановой при экстренной и срочной операциях ЭРХПГ небезопасна именно потому, что изменения в зоне действия инстрУ' мента и контрастного вещества неясны и обострение процесса впол-

в0зможно. Кроме того, в настоящее время ЭРХПГ внедрена лишь в Н0(ИНогие хирургические стационары: из 17 хирургических отделений ^.миллионного города ЭРХПГ производят в трех, а ЭПСТ — в одном. Л0ЛЖн° пройти много времени, пока в других отделениях появится Апаратура и «безопасные» специалисты. Вот почему при экстрен- а л и срочной операции ОХгр является приемом, дающим исчерпы- нающее представление о патологии желчевыводящих протоков.

8 Важное замечание: в тех случаях, когда это возможно, еще до реяния вопроса об ОХгр следует перевязать пузырный проток у шейки.

При дальнейшем действии целесообразно отсасывание содержимого желчного пузыря с тем, во-первых, чтобы оно не попало в брюшинную полость, а, во-вторых, неопорожненный пузырь помешает четкости рентгеновского снимка.

В каких случаях можно отказаться от ОХгр?

По нашему мнению, есть три состояния, позволяющие обойтись без ОХгр — это экстренная или срочная операция во время первого приступа ООХ, при котором хирург обнаруживает 1 —2—3 крупных (около 1 см в диаметре) камня в пузыре и такой же камень, крепко ущемленный в шейке, а также водянка желчного пузыря и хроническая эмпиема.

Наоборот, при рецидивирующем ООХ необходимость ОХгр очевидна.

Ни калибр холедоха, ни его «ненапряженность» не исключают заботу хирурга о патологии протоков. Правда, эндоскописты, поднаторевшие в ЭРХПГ, уверяют нас, что оставление камешка в общем желчном протоке не страшно — «удалим после операции с помощью ЭПСТ» (эндоскопической папиллосфинктеротомии)...

На мой взгляд, такое заявление цинично в своей основе. Укоротить операцию на 7—10 минут за счет отказа от ОХгр? А потом мучить больного ЭПСТ? Так ведь эта операция вовсе не безопасна, не ГОВОРЯ уже о переживаниях больного. Вот почему в подавляющем большинстве экстренных и срочных операций при ОХ все же делать ОХгр Нбобходимо: ее положительные стороны намного превышают отри- Рэтельные.

Наиболее частой операцией при ЖКБ, в том числе и на высоте ириступа, является холецистэктомия (ХЭ). В подавляющем большинст- случаев эта операция является радикальной (излечивающей).

. Однако на протяжении всей истории хирургии желчных путей а 8 последние годы особенно) число вариантов операции не замы- ^ось ХЭ .

На заре развития этого раздела хирургии отказ от ХЭ главным Разом мотивировался техническими сложностями В настоящее

время К этому добавились И «идеологические» соображения, СВЯЗдц ные как со щадящими, так и с сохраняющими операциями.

Неодолимые технические трудности (для данного хирурга в кон* ретной ситуации). '

При высоком риске расширенной ХЭ (с учетом квалификации хи рурга). . '

При обнаружении скперозированного нефункционирующегожелч.

ного микропузыря, фиксированного на печеночно-дуоденеальной связке. После весьма трудного удаления такого пузыря выясняется что у него нет полости или она меньше 1 см3. Поэтому, если удале! ние такого образования сопряжено с риском повреждения эле-ментов печеночно-дуоденеальной связки, то лучше его не удалять

При внезапных осложнениях по ходу самой операции (осложнения наркоза, кровотечения, технические неполадки в операционной)

При минимальных изменениях в желчном пузыре, явно исключающих деструктивный (флегмонозный, гангренозный) холецистит, и при одиночном крупном камне и функционирующем ЖП.

В 70-е годы написано много статей о малоизмененных желчных пузырях, о холестерозе, цервиците и пр. Вероятно, в каких-то случаях хронический холецистит может иметь такое выражение. Но что совершенно не вызывает сомнения, так это положение, что при клинической картине ООХ удаление малоизмененного (катарального?) желчного пузыря при экстренной или срочной операции является ошибкой. Широкое внедрение лапароскопических операций обози чило легкую ХЭ в простых случаях. Соблазн выполнить лапароскої ческую ХЭ (ЛХЭ) вне зависимости от выявленной патологии (в т числе при одиночных камнях и неизмененном пузыре) свидетель вует о недостаточном размышлении в плане показаний к операци о ХЭ в частности: возможность простого лапаротомного или лаі роскопического удаления пузыря еще не означает необходима < этого мероприятия. -

Хирург, который удаляет малоизмененный желчный пузырь, д< жен озаботиться изобретением диеты для этого больного, чтобы КС пенсировать дефицит обработки пищи концентрированной желчы Доступ. Казалось бы действие, не вызывающее большого рг мышления или дискуссии.

В 50-е годы мы следовали указаниям Кера о широком доступі делали классические разрезы Кохера, Черни, Федорова. Конечі широкие разрезы давали хороший доступ к очагу поражения и соз/ вали хорошие условия для тампонады. Но уже в 60-е годы появилэ тенденция к укорочению разреза, поскольку широкие разрезы соз/ вали неблагоприятную ситуацию для диафрагмального дыхания (бы много послеоперационных пневмоний в связи с неподвижностью пр вого купола диафрагмы). Это, в свою очередь, удерживало больн

вставания в течение 4—7 дней. «Щадящий» режим также сказы- 0 лСя на ущербности дыхания. Создавался порочный круг.

03 укорочение разрезов (с 25—30 см до 12—14 см) довольно быст-

сказалось на функциональном статусе оперированного. В еще ? льшей степени на улучшение показателей послеоперационного ериода сказался метод М.И. Прудкова и др. , заключающийся в мап їх разрезах и применении специальных инструментов для холецист- ктомии в «колодцеобразном» доступе.

Но совершенно изменила послеоперационный период лапароскопическая холецистэктомия, которая уменьшает постельный режим д0 1—2 дней. В настоящее время плановая лапароскопическая холецистэктомия производится почти у 90% плановых больных. Нередко лапароскопическая операция сочетается с ЭПСТ, что делает ненужнЫми ОХгр, холедохотомию и другие интраоперационные манипуляции. К сожалению, при экстренных и срочных операциях такая методика резко ограничена.

Как было сказано выше, контрастное вещество для ОХгр вводится через трубочку, вводимую в пузырный проток ниже перевязки протока у шейки.

После благополучного окончания операции перед зашиванием брюшной стенки возникает вопрос: Как поступить с трубочкой, укрепленной в пузырном протоке?

Можно удалить трубочку, перевязать одной или двумя лигатурами пузырный проток и на этом операцию закончить.

Однако здесь уместно вспомнить, что операционная холангиография иногда приводит к увеличению давления в общем желчном протоке вследствие химического раздражения слизистой оболочки терминального отдела и ее отека.

К.С.

Поэтому в ряде случаев, по показаниям (а не как мероприятие после каждой ХЭ, как мы писали в 1964—1971 гг. и как указали А И. Нечай и др. в 1999 г.) мы оставляем трубочку в пузырном протоке На несколько дней.

Е.В. Смирнов приводит операционную холангиорентгенограмму, На которой виден рефлюкс контрастного вещества в проток поджелу- домной железы и сброс его по тонкой хлорвиниловой трубочке и репленной В пузырном протоке. Обсуждая вопрос О глухом шве 6piQ ной стенки после холецистэктомии, Е.В. Смирнов замечаете «Не Ц дует зашивать брюшную рану наглухо после холецистэктоми/ потому, что, в первые дни после операции, вследствие отека слизи 1 той желчного протока и послеоперационного пареза двенадцат^’ перстной кишки, значительно повышается давление желчи в желче выводящей системе — желчная гипертензия, при которой Весы/ реальную опасность представляет попадание желчи в брюшную г/ лость из-за соскальзывания лигатуры с культи пузырного протока' Однако нет необходимости и в широкой тампонаде марлевыми там понами, особенно в связи с тем, что после удаления желчного пузыря полезно оставить ниппельную трубочку на несколько дней, пока не восстановится нормальное давление желчи в желчных путях».

Через эту трубочку можно в послеоперационном периоде Прово- дитьхолангиографию ихолангиоманометрию, что лишний раз укажет на свободную проходимость общего желчного протока, при котором выделение желчи через эту трубочку прекращается самостоятельно и она может быть извлечена. Следовательно, декомпрессионный дренаж пузырного протока предназначен не для удаления инфицированной желчи, а для послеоперационной декомпрессии, манометрического и рентгенологического контроля. В связи с этим мы считаем показанным такой дренаж при следующих обстоятельствах.

Как один из способов наружного дренирования после холедохо- томии (взамен дренажа А.В. Вишневского, Кера и др.).

Как обязательное мероприятие после первичного шва общего желчного протока.

Как превентивная декомпрессия после холедоходуоденоанасто моза (ХДА) и папиллосфинктеротомии ПСТ (защита анастомоза)

Как декомпрессия желчных протоков и протоков поджелудочной железы при наличии сопутствующего панкреатита.

Как профилактика панкреатита при рефлюксе контрастного веще ства в проток поджелудочной железы (по данным ОХгр).

Как способ манометрического и рентгеновского контроля в после операционном периоде по следующим показаниям:

' А.В. Исаев, Б.В. Крапивин, А.А. Давыдов, М А. Давыдов в статье «Жея чеистечение после лапароскопической холецистэктомии...» (Вестник РГМ' №3 (13) М., 2000, с. 27—29) пишуто 17 желчеистечений на 1656ЛХЭ (1 .ОЗ0/0' диагностированных в сроки от 18 часов до 3 суток после операции По мне нию авторов, увеличенное количество желчеистечений при лапаросколиче^ кой ХЭ по сравнению с лапаротомной ХЭ связано с тем, что не ушиваете ложе желчного пузыря, культя пузырного протока клипируется, а не лигир? ется. По смыслу публикации речь идет о том, что в числе 1656 случаев н' было экстренных операций '

щ

а) незначительное сужение терминального отдела и БДС, не тре-бующее хирургической коррекции;

р) незначительное расширение общего желчного протока неясного происхождения;

с) при неуверенности в отсутствии какой-либо остаточной патологии в желчных путях.