Терминология

Одни термины позволяли уточнить характер, другие — время, третьи — объем операции.

К сожалению, в последующие годы отдельные хирурги уже устоявшимся терминам придавали новые значения, другие — без ревизии новых значений пользовались ими как узаконенными; и порой становилось трудно разобраться, что именно обозначает тот или иной термин.

"Ранняя» операция

Первоначальный смысл этого термина в конце XIX и начале XX века определяли В. Riedel и W. Мауо, которые вкладывали в это понятие операцию на высоте приступа вне зависимости от времени, прошедшего с начала приступа и с начала заболевания. Позднее С.П. Федоров (1918), W. Kerte (1928) этим термином обозначили операцию в бчале заболевания, до развития выраженных морфологических избиений В 1923 году J. Hotz на конгрессе немецких хирургов привел

л

большую статистику, в которой показал, что операция на высоте при ступа значительно опаснее операции в интервале'. С тех пор почти течение 30-ти лет этот термин был непопулярен. Лишь в 1950—1956 ц он вновь возник в статьях Б.А. Петрова и в его докладе на VI Плену^ правления Всесоюзного общества хирургов в ноябре 1956 года в Ле нинграде . Однако Б.А. Петров «ранней» назвал не операцию на высот,, приступа или в начале заболевания, а операцию в интервале, произ водимую после стихания острых явлений. Именно в этом смысл- термин «ранняя» операция применялся в публикациях 60—80-х годов

Таким образом, термин «ранняя» операция, имея 3 различны- толкования, дискредитирован. Редколлегия журнала «Хирургия» в No; за 1987 год сделала попытку вернуть термину первоначальное зна чение, относя к «ранним» все виды операций на высоте приступа, з исключением экстренных, производимых по жизненным показаниям Это вполне соответствует терминологии англоязычных авторов, ко торые под термином «ранняя» операция (early-operation) понимаю вмешательство на высоте приступа в первые 2—3 дня после поступ ления (Glenn F., 1981 ).

В настоящее время термин «ранняя» операция уступил место бо лее определенному термину, не дискредитированному многознач ностью. В этом отношении мы считаем целесообразным пользовать ся терминами, обозначенными в «Энциклопедическом словаре медицинских терминов» (ЭСМТ).

Экстренная операция

Под этим термином, согласно ЭСМТ, подразумевается такое one ративное вмешательство, которое назначают сразу после поступле ния больного, например при прободной язве, остром аппендиците перитоните любой этиологии, внутреннем кровотечении и др-. ЭСМ не уточняет, какой временной промежуток между назначением и вы

Щ

рением является предельным — 1, 2, 3 часа или больше. Кроме 0 г0) имеется существенная разница в необходимой экстренности, т пример при ущемленной грыже и острой кишечной непроходимос- н при внутреннем кровотечении в связи с внематочной беремен- оСтью и внутренним язвенным желудочным кровотечением; остром Апендиците без перитонита, остром аппендиците с местным перицитом и остром аппендиците, осложненным распространенным или 0бщим перитонитом. Во всех приведенных случаях операция нужна экстренная, но цена упущенного времени везде разная.

Следовательно, в круг вмешательств, относимых к экстренным, входят как операции, предпринимаемые сразу при поступлении (при прободной язве, внематочной беременности, ущемленной грыже, перитоните любого происхождения и др.), таки вмешательства, производимые через сравнительно небольшой промежуток времени, в твчение которого проводят консервативную терапию, необходимое наблюдение или подготовку к операции (при желудочном кровотечении, острой кишечной непроходимости и др.).

При остром холецистите, осложненном перитонитом, операцию назначают немедленно после поступления. Иногда же операцию производят в день поступления (менее 24 часов с момента поступления), т.е.

Итак, под экстренной операцией (в соответствии с ЭСМТ’) мы понимаем такое вмешательство, которое производят в течение первых суток с момента поступления больного с острым холециститом. Срочная операция

Срочную операцию производят в течение 24—48 часов с момента поступления. Разница между экстренной и срочной операцией состоит в том, что экстренную операцию производят при явно плохом (для исхода приступа и возможности консервативного лечения) прогнозе, а срочную операцию — в связи с желанием избежать экстренную или при ошибочно благоприятном прогнозе.

Срочные операции производят не сразу после поступления, а че-рез некоторое время. Особенность этой операции состоит в том, что ее производят после достаточно полного обследования как лабораторного, так и рентгенологического или сонографического, а также после неэффективной пробной консервативной интенсивной терапии, которая одновременно является предоперационной подготовкой, выполняет операцию наиболее квалифицированная хирургическая бРигада и в организационно благоприятных условиях.

Следовательно, говоря о срочной операции, необходимо прежде ®сего решить вопрос о целесообразности достаточно продолжи-

с ^ 1 Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., 1983. Том И,

тельной консервативной терапии у больных с острым обтурацц0(1 ным холециститом. '

Чего мы добиваемся с помощью интенсивной консервативно терапии? Естественно, дезобтурации пузырного протока. Нохорощ0 это или плохо? Во многих случая хорошо: спадает отек стенки желч. ного пузыря, обтурирующий камень возвращается в просветжелчногс пузыря, проходимость которого восстанавливается, приступ благо, получно разрешается. Но примерно в 10—15% камень перемещает. ся в общий желчный проток. Возникающая при этом желтуха укажет на появление такого осложнения, хотя известно, что иногда такие кам. НИ могут некоторое время ничем не ПРОЯВЛЯТЬСЯ.

Так может быть, при остром обтурационном холецистите вообще не нужно проводить консервативное лечение, а оперировать больного на высоте острой обтурации? В настоящее время мы настоятельнс рекомендуем проводить консервативное лечение при ООХ не дольше одного рабочего цикла.

Итак, срочная операция отличается от экстренной тем, что хирург начал лечить больного консервативно, полагая оперировать после стихания острых явлений. В процессе выполнения своего плана он видит, что ошибся в прогнозе, лечение не помогает. Понимая, что дальнейшее упорство чревато катастрофой, он решается на операцию.

Какой же срок имеет хирург для всех этих размышлений и мероприятий? После VI Пленума Всесоюзного общества хирургов «декретированным» сроком были 72 часа. В настоящее время в связи со значительным улучшением диагностики, значительным снижением опасности операции на высоте приступа (и в то же время преобладающего числа пожилых больных, что диктует необходимость чаще опе-рировать именно на высоте приступа), разработкой превентивных и этапных щадящих декомпрессионных вмешательств этот порог неэффективной терапии должен быть снижен.

Мы считаем, что срок до 48 часов — самое большое, что может себе позволить современный хирург при затруднениях в прогнозе.

Поэтому операцию в пределах этого срока (в отличие от экстренной, которую предпринимают сразу или через несколько часов после поступления) мы предлагаем называть срочной.

Разумеется, изложенные соображения относительно терминологии и сроков оперативного вмешательства имеют отношение только

рл7

строму обтурационному холециститу.

сроченныв операции

Отсроченные операции имеют свои особенности. Если больной периРУется после нетяжелого и не очень застарелого простого ост- °0го холецистита, то фиброзно-воспалительные изменения в зоне ^ерации сравнительно небольшие. Но если больной перенес острый °бтураци°нный холецистит, даже первичный, то изменения, обнаруживаемые через 2—3 недели после приступа, могут быть весьма значительными.

Еще E.Th. Kocher приглашал терапевтов почаще заглядывать в операционную, когда оперируют их пациентов с желчнокаменной болезнью. При внешнем клиническом благополучии обнаруживают и флегмоны, и гангрены, и перфорации, но главным образом, многослойные инфильтраты, неимоверно затрудняющие выполнение радикальной операции. Наши сотрудники В.И. Круч’ (1975), В.А. Гольбрайх2 (1986) подробно рассмотрели это вопрос. При отсроченной операции после перенесенного острого обтурационного холецистита

В.И. Круч обнаружил у 41,9% больных изменения, которыес полным основанием могли быть отнесены к самому пику приступа.

В.А. Гольбрайх через 10 лет анализировал ту же ситуацию (больные оперированы в 1976—1985 гг.) после перенесенного первичного острого обтурационного холецистита и получил следующие данные: из 54 больных, которым выполнены отсроченные операции, у 24 (44,4%) обнаружены флегмонозные и гангренозные холециститы. Та же картина наблюдается при отсроченных операциях по поводу рецидивирующего острого обтурационного холецистита.

В литературе приводятся аналогичные данные. На основании этих фактов можно сделать ряд выводов:

клиническая картина с известными симптомами не всегда соответствует патоморфологическим изменениям, особенно в поздних стадиях острого приступа холецистита;

операция после стихания приступа у ряда больных сложнее, чем операция на высоте приступа, особенно в его начале;

тезис Б. А. Петрова, В. В. Виноградова и других о преимуществах отсроченной операции как более легкой и менее травматичной с полным основанием можно отнести к больным, перенесшим приступ простого острого холецистита, и лишь в малой степени может быть отнесен к больным, перенесшим острый обтурационный холецистит.

7

Расширенная холецистэктомия — удаление желчного пузыря ревизией желчевыводящих протоков и дополнениями (холедохото мия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия, холецистохоледо хоеюностомия, папиллосфинктеротомия и пластика, первичный щ0| после ХОЛЄДОХОТОМИИ, первичный ШОВ после повреждения Протока наружное дренирование через холедохотомическое отверстие).

В 40-е и 50-е годы, когда решался вопрос об операции, в том чис ле экстренной ИЛИ срочной, В подавляющем большинстве случае! имелось в виду производство именно радикальной операции. Сдер жанность некоторых хирургов или даже отрицательное отношение і операциям на высоте приступа имело причиной боязнь операционно го риска вследствие, как казалось, обязательного выполнения имен но радикальной операции.

Разработка теории желчной гипертензии в 60-е годы и внедре ние в практику хирургических клиник декомпрессионных вмеша тельств способствовали расширению показаний к хирургическом' лечению острого холецистита, в том числе и на высоте приступа. Де компрессионные вмешательства, имея общей целью снятие гипер тензии, различают по объему, задачам и технике выполнения.

Современный хирург обладает большим выбором хирургически) вмешательств: от радикальных, которыми он пользуется в подавляю щем большинстве случаев, до малотравматичных щадящихдекомл- рессионных операций, которые применяют в особо тяжелых случаях Современная хирургия желчных путей по сравнению с другим) разделами абдоминальной хирургии и состоянием хирургии желчны) путей 15—20-летней давности сделала значительный шаг вперед:

внедрение лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ) (все дру гие виды лапароскопических операций не нашли достаточно вес ких показаний);

эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПП которая позволяет выявить патологию желчевыводящих протокоЕ (холедохолитиаз, стеноз БДС) до операции;

эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), позволяюШ35 устранить выявленную патологию протоков, убрать камни из хо ледоха, освободить желчную систему от гноя при холангите и осу ществить ее длительное дренирование.

Однако существует ряд противопоказаний как для лапароскопи ческой холецистэктомии, так и для ЭРХПГ и ЭПСТ, среди которых су

оственным фактором является отсутствие специалистов в данном месте в данный момент.

11 Прежде всего, это относится к острому деструктивному холе- сТИту, когда хирург прибегает к экстренной операции. Вероятно, цкрупных хирургических центрах (институты им. Склифосовского, Вм Джанелидзе, других крупных больницах скорой помощи) в дежурную бригаду может быть включен хирург, владеющий лапароскопической ХЭ и эндоскопист, владеющий ЭРХПГ.

При остром обтурационном (деструктивном) холецистите, осложненном распространением инфекции, решение об экстренной операции принимает дежурный хирург вне зависимости от возможного холедохолитиаза, холангита, стеноза БДС. Да и симптом желтухи в первые 1—2 дня может не проявиться даже при наличии патологии

протоков.

Нужно совпадение многих обстоятельств, чтобы в день поступления больного с ООХ организовать весь комплекс эндоскопических

ВМбШсГТвЛ ЬСТВ.

Другое дело, когда речь идет о срочной (в течение 48 часов) или отсроченной операции. В этой ситуации возможно и ЛХЭ, и ЭРХПГ, и ЭПСТ.

Но не будет ли «эндоскопическая» идея мотивом для откладывания операции на время, когда все условия будут соблюдены?

Во всяком случае при показаниях к экстренной операции сохраняется весь строй событий, укладывающихся в рамки традиционной ХЭ с расширением вмешательства (ОХгр, холедохотомия, ХДА, ПСТ) в необходимых случаях. Иначе говоря, при экстренной операции актуальна и операционная холангиография, и холедохотомия, и ХДА, и ПСТ, и наружное дренирование желчных путей с помощью Т-дренажа или декомпрессионного дренажа пузырного протока.

С этой точки зрения мы и рассмотрим ситуацию экстренного вмешательства.