Скотт: Можно ли его спасти?

Скотт 10 лет, отправлен на лечение после пожара в школьном дворе. В то время как терапевт считал Скотта подростком, которого «потенциально можно было спасти», его родители не желали направлять ребенка на лечение.

На протяжении жизни подростка с серьезными проблемами поведения обычно опробуются многие формы терапии (McMahon & Wells, 1998). Лечение может начаться в дошкольные годы или, что более типично, как в случае со Скоттом, в тот момент, когда серьезные проявления антисоциального поведения ведут к отправке ребенка на курс лечения. Постоянные конфликты с образовательной системой, общественными службами охраны здоровья и юридической системой приводят к тому, что ребенка направляют в различные лечебные учреждения (Tolan & Guerra, 1994). В наиболее перспективных курсах терапии используется сочетание методов, применимых как отдельному человеку, так и к семье, школе и общественной ситуации. Кроме того, в курсе терапии часто требуется, чтобы можно было выявить и решить соответствующие проблемы в семье, такие, например, как депрессию матери, разлад в семье или жестокое обращение с ребенком.

Большинство людей понимает, что жестокое обращение, дисфункция в семье, исключение из школы, связь со сверстниками, употребляющими наркотики, проживание в районе с высоким уровнем преступности и минимальное наблюдение родителей вносят свой вклад в возникновение серьезных проблем в поведении (Henggeler, 1996).

Групповое лечение, при котором антисоциальные подростки собираются вместе, может еще больше обострить проблемы в поведении, так как связь с одинаково настроенными людьми стимулирует антисоциальную активность (Dishion, McCord & Poulin, 1999).

Как мы видели на примере Скотта, ограничительные методы, такие как помещение в психиатрическую больницу и в тюрьму, также дают мало эффективности и имеют дополнительный недостаток в том, что это лечение крайне дорого (Henggeler & Santos, 1997). К сожалению, однако, около 70% денег, затрачиваемых на психическое здоровье подростков и детей в США, по-прежнему расходуются на помещение их в исправительные учреждения, которые могут принести больше вреда, чем пользы (Sondheimer, Schoenwald & Rowland, 1994). Заключение в тюрьму может даже не служить функции защиты общества, так как зачастую подростки, попадая в тюрьмы и колонии и впоследствии выходя на свободу, совершают больше преступлений, чем те, кто остается дома и проходит курс терапии (Henggeler, 1996).

Так как известно, что проблемы поведения у детей со временем развиваются и становятся разнообразнее, то терапия должна четко реагировать на то, в каком направлении развивается ребенок. Методы и цели терапии отличаются для дошкольников, школьников и подростков и в зависимости от типа и остроты проблем поведения ребенка. В целом, чем дальше ребенок развивается в направлении антисоциального поведения, тем больше его потребность в интенсивных вмешательствах и, к сожалению, тем хуже прогноз для таких детей, как Скотт.

- постоянные вмешательства, которые помогают подросткам помоложе и их семьям справиться с многими связанными социальными, эмоциональными и академическими проблемами;

- раннее вмешательство для маленьких детей, у которых только начали возникать проблемы в поведении (Frick, 2000).

Чтобы проиллюстрировать многочисленные виды терапии проблем в поведении (McMahon & Wells, 1998), мы укажем на три метода лечения, успех которых уже в некоторой степени доказан (Brestan & Eyberg, 1998): тренинг родительской компетентности, когнитивный тренинг навыков разрешения проблем и многосистемная терапия (табл. 6.6). Мы также обсудим психофармакологическую терапию и новые перспективные превентивные вмешательства для маленьких детей. Почти во всех формах терапии психологи предоставляют корректирующий межличностный опыт с родителями, братьями и сестрами и сверстниками, отражение того факта, что большинство антисоциальных фактов, в том числе насилие, возникает между ребенком и членами семьи или сверстниками.

Таблица 6.6. Терапия детей с проблемами поведения Терапия Общее представление Тренинг родительской компетентности Учит родителей изменять поведение их ребенка в доме, используя возможности техники управления. Главное внимание уделяется усовершенствованию взаимодействий родителей и ребенка и тренировке других родительских навыков (например: коммуникации родителей и детей, мониторинг и наблюдательность).

Тренинг родительской компетентности

[О программе тренинга родительской компетентности, разработанной в России, см. учебник по психотерапии под ред. Б. Д. Карвасарского, 2-е изд. — Прим. науч. ред.]

Тренинг родительской компетентности (Parent management training), описанный нами в главе 5, направлен на то, чтобы обучить родителей заставлять ребенка изменять свое поведение дома (Eyberg, 1988; Forehand & McMahon, 1981). Основная предпосылка тренинга родительской компетентности состоит в том, что плохое взаимодействие родителей и ребенка может вести к поддержанию антисоциальных паттернов поведения ребенка, и в предположении, что стоит изменить способ взаимодействия родителей с ребенком, как его поведение улучшится (Dishion, Patterson & Kavanagh, 1992; McMahon & Wells, 1989, 1998). Хотя меры принуждения в семье рассматриваются как совместный результат поведения и родителей и ребенка, легче всего и наиболее желательно для начала изменить поведение родителей, и тогда эти взаимодействия изменятся. Цель тренинга родительской компетентности — обучить родителей новым навыкам. Хотя существует много вариаций в тренинге родительской компетентности, например индивидуальный или групповой тренинг, тренинг в клинике или дома, применение «живых» материалов или записей на видеопленке, все методы тренинга родительского менеджмента обладают несколькими общими чертами (Kazdin, 1995).

Таблица 6.7. Общие характеристики тренинга родительской компетентности

- Терапевт осуществляет минимальное вмешательство в жизнь ребенка или не вмешивается вообще.

- Отец или мать учится использовать конкретные процедуры для изменения взаимодействия между родителями и детьми, развивает просоциальное детское поведение и ослабляет неповиновение у ребенка.

- Терапевты используют разнообразные методы обучения дома или в клинике, в том числе интерактивную дискуссию, прямое наставление, моделирование, заключение контрактов о поведении, воспроизведение поведения, формирование поведения, обратную связь, ролевую игру и структурные домашние задания.

- Родители учатся по-новому наблюдать за поведением своих детей и идентифицировать его.

- Сессии включают усвоение принципов социального научения, в том числе эффективное использование команд; способы установления четких правил; использование дифференцированного внимания; использование похвалы, вознаграждений или подарков за желаемое поведение; использование мягкого наказания, например, такого как тайм-аут в качестве подкрепления или потеря привилегий; переговоры; ограничение непредвиденных ситуаций.

- Терапевтические сеансы предоставляют родителям возможность увидеть, как применяются новые техники, попрактиковаться в них и заново пересмотреть развитие отношений в семье.

- Домашние задания и другие тактики используются для того, чтобы способствовать генерализации навыков, усвоенных в процессе терапии дома.

- Прогресс в терапии тщательно фиксируется, и по мере надобности в ней осуществляются изменения.

Тренинг родительской компетентности обладает рядом преимуществ и ограничений. (McMahon & Wells, 1989). Были разработаны многие замечательные руководства для лечения и обучающие материалы, облегчающие его широкое распространение (например, Barkley, 1997e; McMahon & Forehand, in press). Кроме того, тренинг родительской компетентности получил более широкое признание и оценку, чем другие методы лечения проблем в поведении.

Тренинг родительской компетентности оказался наиболее эффективным для родителей детей младше 12 лет и менее эффективен для родителей подростков (Dishion & Patterson, 1992). Хотя тренинг родительской компетентности достигает краткосрочного эффекта, его долгосрочная эффективность менее очевидна (Kazdin, 1995, 1997; McMahon & Wells, 1998). Кроме того, тренинг родительской компетентности предъявляет многочисленные требования к родителям, такие как совершение процедур дома, посещение встреч и поддержание контактов с терапевтом по телефону. Для семей с немногочисленными ресурсами, находящимися в состоянии стресса, эти требования могут быть слишком тяжелыми, чтобы можно было продолжать лечение (Ambruster & Kazdin, 1994; С. Е. Cunningham et al., 2000).

Тренинг родительской компетентности редко применяется непосредственно. Родители могут не осознавать, что используют принуждение, так как считают, что у них возникают трудности из-за того, что их ребенок — упрям, их брак — неудачен, работа мешает им проводить время вместе с детьми, или что учителя в школе несправедливы. Фактически, родители детей с проблемами в поведении зачастую считают, что они используют хорошую практику воспитания, но что их ребенок не реагирует. Если в лечении такие представления родителей не учитываются, маловероятно, что родители усвоят процедуру тренинга или сами исправят свое поведение (Johnston, 1996; Miller & Prinz, 1990; Prinz & Miller, 1996). Наконец, тренинг родительской компетентности не учитывает этнические различия в США. Включение разнообразных родительских практик (например наказания) в культурные представления и ценности диктует, чтобы тренинг родительской компетентности более чутко реагировал на них (Deater-Deckard, Dodge, Bates & Pettit, 1996; Forehand & Kotchick, 1996).

Тренинг родительской компетентности все больше внимания уделяет обучению стратегиям общего разрешения проблем и навыкам игры, чтобы расширить взаимоотношение родителей и детей и знания родителей, поддержать брак и оказать социальную поддержку. Эта программа терапии придает большое значение активному участию родителей, этническим и культурным факторам (Forehand & Kotchick, 1996: McMahon & Wells, 1998).