Можно ли победить боль?
Болевые ощущения, действительно, могут быть проявлением развития, а затем и прогрес-сирования злокачественного новообразования (опухоли).
Но чаще всего боль наблюдается в стадии генерализации — наибольшего распространения рака. Позднее обращение за медицинской помощью, объективные трудности в диагностике, нередко обусловленные нетипичным или скрытым характером течения болезни, приводят к тому, что в наиболее запущенной стадии заболевания выявляется около трети всех онкобольных. Стойкий болевой синдром (совокупность различных симптомов при боли) встречается при этом почти в 90% случаев, но только 10% страдают тяжелой его формой, требующей применения наркотических обезболивающих средств (аналгетиков). Таким образом, выраженный болевой синдром, наблюдается только примерно у 3—4 больных из ста заболевших. Остальные больные могут испытывать боль легкой или средней степени интенсивности или не испытывать ее вообще. В то же время за сухими и даже обнадеживающими цифрами процентов стоят реально существующие и страдающие люди. Именно их трагическая судьба становится зачастую единственной информацией о характере болезни для окружающих.Что же такое боль? Когда и почему она возникает? Всегда ли появление боли означает, что у человека рак? Как помочь больному справиться с болью? На эти и другие вопросы мы постараемся ответить в этой главе.
Боль является универсальным защитным механизмом, свидетельствующим (сигнализирующим) о наличии воздействия на организм, какого-либо повреждающего фактора.
Именно боль заставляет нас осознанно или рефлекторно предпринимать действия, направленные на устранение или ослабление воздействующего раздражителя. Так, например, мы отдергиваем руку от горячего предмета или бьющего током электроприбора, занимаем особое (щадящее) положение при коликах, травмах, радикулите. Боль как защитная реакция позволяет нам сохранять биологическую и физиологическую целостность организма.Боль возникает при раздражении чувствительных нервных окончаний (рецепторов), заложенных в колее, мышцах, сосудах, внутренних органах. Возбуждение от них по нервным волокнам передается в спинной, а затем в головной мозг, где анализируется. После «принятия решения» в центральной нервной системе формируется нервный импульс, передающийся к «исполнительным» органам, напри мер к скелетным мышцам. В результате мы отдергиваем руку от раздражающего чувствительные рецепторы предмета.
По локализации источника возникновения боль обычно подразделяют на поверхностную (кожную) и глубокую (исходящую от костей, связок, мышц, сосудов и т. д.). Кроме того, выделяют так называемую висцеральную боль, обусловленную раздражением внутренних органов при различных патологических состояниях. Боль может быть ранней — возникать остро в момент воздействия раздражающего фактора и так же быстро проходить, и поздней, появляющейся через несколько секунд, не имеющей четкой локализации, тупой по характеру, медленно затухающей. Хроническая боль связана с длительным болевым воздействием. Она отличатся от острой боли как интенсивностью (силой чувства боли), так и продолжительностью (может длиться часами или даже быть постоянной). При хронической боли в нервной системе формируются различные реакции, усугубляющие субъективно ощущение боли.
В зависимости от механизмов формирования боли принято подразделять болевые ощущения на местные, иррадиирующие, проекционные и отраженные. Местная боль возникает там, где нанесено раздражающее воздействие. Интенсивность ее зависит от силы воздействия, а сама боль, как правило, быстро исчезает.
Проекционные боли связаны с механическим или иным раздражением нерва и воспринимаются как болезненное ощущение в зоне действия данного нерва. Иррадиирующие боли возникают при переходе нервного возбуждения с одной ветви нерва на другую и воспринимаются как боли, локализующиеся в соседних анатомических зонах. Отраженные боли обычно имеют характер висцеральных и связаны, таким образом, с патологическими процессами во внутренних органах. Нервные импульсы от последних идут не только в центральную нервную систему, но и в соответствующие им зоны кожи (зоны Захарьина-Геда), где воспринимаются болевыми рецепторами.Передача информации от одной нервной клетки к другой осуществляется с помощью различных биохимических факторов. В передаче болевого импульса особую роль играют биологически активные вещества — нейропептиды (особая разновидность белковых молекул). Другая группа веществ, аналогичных по структуре известному наркотическому средству — морфину и называемых эндорфинами и энкефалинами, вырабатывается организмом для блокирования действия нейропептидов и прекращения проведения болевых импульсов. Если бы не было этих веществ, то, однажды возникнув, боль сохранялась бы всегда. Новый раздражитель уже не воспринимался бы так остро, и боль потеряла бы свой сигнализирующий о каких-либо неполадках в организме, а следовательно, защитный смысл.
Таким образом, постоянная готовность нашего организма воспринимать боль является одним из факторов, определяющих самосохранение. Появление боли должно восприниматься как сигнал для анализа причин ее возникновения и принятия активных и осознанных мер к ее устранению. Но об этом мы поговорим чуть позже, а пока рассмотрим, с чем может быть связана боль при возникновении и развитии у человека злокачественной опухоли.
Одной их важнейших характеристик рака, определяющих его злокачественное течение, является инфильтрирующий рост, то есть способность прорастать близлежащие органы и ткани, а также способность к их деструкции (разрушению).
Так, например, рак может прорастать в мягкие ткани организма — кожу, мышцы и т. д. Возникающие при этом феномены связаны с растяжением или сдавлением тканей, их разрушением. Все это формирует болевое раздражение. Кроме того, растущая опухоль может вызывать компрессию (сдавление) или окклюзию (закупорку) кровеносных сосудов. В этом случае помимо болевых сигналов от стенок самих сосудов болевые импульсы идут также от зон, где нарушено кровообращение. При поражении артерий возникает нарушение питания тканей (ишемия), которое может сопровождаться их гибелью (некрозом). Вот эти изменения мы и воспринимаем как боль. Если сдавлены вены, то боли носят менее интенсивный характер, так как трофические расстройства в тканях менее выражены. В то же время нарушение венозного оттока вызывает застой, отек тканей и формирует болевой импульс. Нередко венозный застой становится причиной тромбоза, сопровождается воспалением венозной стенки (тромбофлебитом), которые, в свою очередь, усиливают болевой синдром.Поражение раком или его метастазами костей вызывает сильные боли за счет раздражения чувствительных окончаний в надкостнице. Сопутствующий этому длительный мышечный спазм также воспринимается как болевое ощущение.
Висцеральные боли возникают чаще при спазме полых органов (пищевод, желудок, кишечник) или же их перерастяжении, связанном с ростом злокачественного новообразования. Боль при поражении паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка) обусловлена раздражением болевых рецепторов, находящихся в их капсуле, при ее прорастании или перерастяжении. Помимо этого висцеральные боли могут быть связаны с сопутствующим присоединением воспаления и инфицирования, а также с нарушением оттока биологических жидкостей организма при сдавлении или прорастании опухолью протоков поджелудочной железы, печени, мочевых путей и т. д.
Болевое ощущение различной интенсивности сопровождает распространение рака на серозные оболочки, выстилающие грудную (плевра) и брюшную (брюшина) полости.
Поражение может носить местный характер при переходе на них опухоли с какого-либо органа или множественный — при метастатическом поражении (канцероматозе). Кроме того, накопление жидкости в серозных полостях (плеврит или асцит) может сопровождаться болевыми ощущениями.Быстрый рост злокачественной опухоли приводит к тому, что питающие ее сосуды не успевают соответственно развиться. Это вызывает нарушение питания и гибель (некроз) части опухоли, которая при этом разрушается. Деструкция опухоли может привести к нарушению целостности пораженного ею органа, что вызывает боль. Если, например, разрушается стенка полого органа, то его содержимое, часто весьма агрессивное по химической структуре (кислоты, пищеварительные ферменты) или инфицированное (содержимое кишечника), попадая в свободные полости, вызывает там выраженное воспаление (например перитонит) и сопровождается болевым синдромом.
Наиболее выраженные болевые реакции при раке и других злокачественных новообразованиях связаны со сдавлением или прорастанием ими различных нервных структур — сплетений, корешков, нервных стволов спинного и головного мозга. Так, при раке поджелудочной железы сильные боли связаны со сдавлением расположенного рядом солнечного сплетения. Раздражение болевых нервных волокон в стволе нерва или нервного сплетения вызывает боль в зоне их действия (иннервации) и называется невралгией. По характеру она может быть приступообразной или постоянной, имеет высокую интенсивность. При поражении особенно крупных нервных стволов (например седалищного нерва) в зоне их иннервации возникает особо сильная, жгучая боль — каузалгия. Даже легкое прикосновение усиливает ее. Тепловые процедуры (прикладывание теплых предметов, укутывание или обертывание, согревающие физиопроцедуры) усиливают боль. Несколько стихает эта боль на холоде.
При поражении структур головного мозга боли могут быть связаны с их прорастанием или сдавлением, а также с повышением внутричерепного давления. Могут возникать ситуации, когда острые боли возникают без четкой локализации во всей правой или левой половине тела (в зависимости от стороны поражения в мозге) и наблюдается выпадение (исчезновение) болевой чувствительности в противоположной стороне.
В некоторых случаях боли могут быть и не связаны с непосредственным действием злокачественной опухоли или ее метастазов, а также сопутствующими им осложнениями.
Это относится к опухолям, продуцирующим биологически активные вещества, которые, попадая через кровь в различные органы и ткани, вызывают в них соответствующие характеру веществ изменения, в результате чего может возникать и болевая реакция. В онкологии это называют паранеопластическими (сопутствующими новообразованию) синдромами. Примерами могут служить остеоартропатии (с болями в костях и суставах) при раке легкого, тромбофлебиты (при раке поджелудочной железы), а также различные полимиозиты (боли в мышцах) и чувствительные расстройства без четких локализаций при других опухолях. Помимо названных причин раковое заболевание может сопровождаться, как и при других болезнях, болями, связанными с общим ослаблением больного человека, часто вынужденным его положением. Это могут быть, например, повреждения кожных покровов, возникающие из-за нарушения питания тканей при длительном лежании больного, — пролежни. Изменение характера питания и кровообращения нарушает трофику тканей и может привести к образованию язв. Болевыми ощущениями могут сопровождаться нередкие для онкобольных запоры, нарушения мочеиспускания и т. д.К совершенно особой группе причин возникновения болевого синдрома, пугающего больного раком не меньше, чем названные выше, следует отнести собственно средства и методы борьбы со злокачественной опухолью. Наиболее хорошо известны болевые реакции, связанные с хирургическим лечением. Следует сразу отметить, что эти осложнения не носят специфического характера и могут наблюдаться после оперативного лечения любого неонкологического заболевания (язвенной болезни желудка, калькулезного холецистита и т. п.). Боли после хирургического лечения в отдаленные сроки наблюдаются не всегда. Если они все же есть, то связаны чаще с послеоперационным рубцом, в который вовлекаются мелкие кожные нервы. Так называемые фантомные (призрачные) боли возникают, если при ампутации конечности в рубцовую ткань попадает нервный ствол. В сознании больных эти боли проецируются на ампутированную часть конечности. При операциях на внутренних органах боли могут быть связаны с образованием спаек в брюшной или плевральной полостях, с отеками после операции на лимфатических коллекторах (путях оттока лимфы) и с развитием воспаления или рубцевания в зоне наложения соустий (анастомозов) между полыми органами.
Ряд осложнений, вызывающих болевую реакцию, может наблюдаться и после лучевого лечения по поводу рака. Чаще всего, если такие осложнения вообще возникают, они связаны с трофическими расстройствами в тканях, подвергшихся облучению, и развитием там Рубцовых изменений. Постлучевые изменения могут наблюдаться в колее, подкожной клетчатке, гораздо реже со стороны внутренних органов. При попадании в зону воздействия лучевой энергии нервных стволов, сплетений, спинного мозга могут иметь место связанные с этим нарушения чувствительности.
Лекарственная противоопухолевая терапия также не лишена побочных эффектов, при которых может иметь место боль. Например, при стоматите (поражении слизистой оболочки ротовой полости) после химиотерапии пациенты отмечают боли, усиливающиеся при разговоре, еде, питье. Но подобное осложнение может наблюдаться и при банальном использовании антибиотиков. Боли в мышцах, суставах, нарушение трофики тканей являются довольно редкими осложнениями и возникают при особой высокодозной терапии, обусловленной характером основного заболевания.
Независимо от причин возникновения бол в формировании болевых реакций организма значительную роль играет так называемая ретикулярная формация ствола головного мозга, одна из наиболее «древних» подкорковых структур. Изменение активности ретикулярной формации мозга может усиливать или уменьшать боль. Благодаря своим обширным связям с другими отделами центральной нервной системы и особенно с корой больших полушарий, ретикулярная формация определяет возникновение вегетативных (автономных или висцеральных) и мышечных реакций, сопровождающих болевое ощущение, с одной стороны, и влияние нашего психоэмоционального состояния на интенсивность болевого восприятия — с другой. Иллюстрацией вышесказанного являются всем известные при наличии болевого синдрома чувства тревоги, страха, а также ухудшение настроения и самочувствия. К вегетативным реакциям следует отнести побледнение кожных покровов, расширение зрачков, повышение, а затем снижение артериального давления, изменение частоты пульса. Мышечные реакции проявляются непроизвольным напряжением некоторых групп мышц скелетной или лицевой (гримаса боли) мускулатуры. Боль может вызвать дрожание рук, подбородка, вызвать крик.
Психологический компонент имеет важное значение в формировании болевой реакции. Так, два человека могут совершенно по-разному оценить силу нанесенного им болевого раздражения, хотя оно будет совершенно одинаковым. Причина этого — в разной эмоциональной оценке происходящего, основанной на имеющихся знаниях и собственном опыте. Огромное влияние на характер восприятия боли имеет при этом внушенное человеку общественное мнение (мнение родителей, близких, товарищей). Например, ребенок, получивший небольшую травму (ссадину) при падении, продолжает играть, не замечая ее, но стоит родителям акцентировать на этом внимание, как ребенок начинает плакать и жаловаться на боль. Встревоженность родителей, озабоченное выражение их лиц, вопросы типа: «Сильно ударился? Смотри, какая ссадина! Наверное, очень больно?» — пугают ребенка, вызывают эмоциональный стресс и провоцируют возникновение или усиление болевой реакции. Это запоминается, и в сходной ситуации ребенок уже сам чрезмерно акцентирует внимание на боли, тем самым усиливая ее. Многократное, в течение жизни, возникновение болевых ощущений человек склонен эмоционально окрашивать, соотносить с известными ему фактами из книг, фильмов и формировать соответствующую модель поведения. Внушение может не только усилить, но и снизить боль вплоть до полного ее невосприятия. Так, йоги совершенно спокойно реагируют на прижигание кожи пламенем, прокалывают руки, ноги, щеки металлическими спицами. Совершенно нетренированные в этом отношении люди, но находящиеся в состоянии гипнотического транса с внушенным им отсутствием болевых ощущений, также не чувствуют боли. Не делают вид, будто не чувствуют, не терпят, а именно не ощущают. Врачи давно заметили, что усилие воли самого больного, переключение его внимания на какую-либо интеллектуальную или физическую работу способствуют ослаблению ощущения боли. С другой стороны, при навязчивой фиксации внимания больного на своей болезни даже небольшое по силе воздействие может сопровождаться мучительной болью.
Эмоциональный стресс вызывает спазм сосудов и скелетной мускулатуры, приводит к нарушению функций внутренних органов, формируя болевые ощущения. Кроме того, в кровь при стрессе выбрасываются особые вещества — альгететики, усугубляющие болевую реакцию.
Болевой синдром при злокачественном новообразовании может быть обусловлен различными причинами и проявляться по-разному у разных людей. В то же время он чаще всего не имеет каких-либо специфических черт и не отличается от болей, вызванных другой болезнью (патологией), кроме, пожалуй, нарастания своих основных характеристик (продолжительности, интенсивности и т. д.). Без проведения специальных мероприятий нельзя надеяться на исчезновение болей при раке. И чем раньше они начаты, тем эффективнее оказывается результат.
Наилучший противоболевой эффект при раке имеет собственно противоопухолевое лечение. Удаление хирургическим путем пораженных раком органов или тканей приводит к излечению болезни и устранению сопровождающей ее болевой реакции. Рассасывание опухоли (полное или частичное) под влиянием проводимой лучевой или лекарственной противоопухолевой терапии ведет к ослаблению воздействия опухоли на чувствительные окончания нервов в тканях и воспринимается как прекращение или уменьшение боли. При ранней или хотя бы своевременной диагностике ракового заболевания проблема борьбы с болью по сути проблемой для современной медицины не является. Основные трудности связаны со стойким болевым синдромом у больных с запущенными формами онкологического процесса, когда распространенность злокачественной опухоли уже не позволяет ее удалить или эффективно лечить другими средствами. В этом случае боль может перейти в свою хроническую форму. Постоянное ощущение человеком боли, на фоне прогрессирования опухоли и нарастания физического недомогания, приводит к депрессии, нарушению сна, нарастанию чувства страха, беспомощности и отчаяния. Если такой больной не видит помощи и участия со стороны медицинского персонала, заботы и доброжелательности со стороны родных и близких, то он может стать агрессивным или даже предпринять попытку суицида (самоубийства).
В программе Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по борьбе против рака большое внимание уделено помощи таким больным. В рамках этой программы предусматривается, во-первых, создание безопасных и эффективных методов лечения боли при злокачественных опухолях, во-вторых, организация хосписов (медицинских учреждений для неизлечимо больных раком), кабинетов или даже клиник противоболевой терапии со специально обученным персоналом. В настоящее время только первая часть этой проблемы может считаться более или менее решенной. А пока вторая ее часть ждет своего решения на государственном и местном уровнях, большинство больных в конечной стадии заболевания находятся в домашних условиях. В целях обезболивания им нередко сразу назначают нapкотические средства (обычно морфин или его аналоги). Лечение этими препаратами в большинстве случаев дает хороший обезболивающий эффект, но сопровождается побочными нежелательными явлениями — вялостью, сонливостью. В некоторых случаях имеют место рвота, запоры. Наиболее опасны возможные при таком лечении нарушения со стороны функции дыхания. Применение наркотических средств вызывает привыкание, психическую и физическую зависимость, но, как правило, у такого тяжелого контингента больных это уже не имеет большого значения. Во всех случаях контролировать состояние больного, дозы и эффективность используемых наркотических средств должен только врач.
В то же время весьма многочисленны ситуации, не требующие применения столь сильных средств. Большинство людей, основываясь на собственном опыте и прислушиваясь к советам некомпетентных в данном вопросе близких или просто знакомых, пытаются утолить боль применением неадекватных средств или доз. В ряде случаев это может затруднить последующее лечение. В ближайшее время ситуация эта вряд ли изменится, чему во многом способствует широкая доступность аналгезирующих (болеутоляющих) средств в коммерческой аптечной сети и активная их реклама в средствах массовой информации. Вот почему мы считаем целесообразным познакомить широкий круг читателей с современными принципами и схемами противоболевой терапии. Наиболее известные из них разработаны учеными Ростовского НИИ онкологии (академиком РАМН Ю. С. Сидоренко, кандидатом медицинских наук Б. М. Зайдинером) и Московского НИИ онкологии имени П. А. Герцена с учетом рекомендаций ВОЗ (1986 г.).
Основой современной противоболевой терапии остаются лекарственные средства. Главный принцип, используемый при их назначении, — адекватность: чем сильнее боль, тем более сильное средство применяется для ее устранения. При дальнейшем усилении боли увеличивается частота и вводимая доза препарата или он заменяется на более сильный.
Другой принцип — воздействие должно быть комплексным, то есть затрагивать все возможные механизмы появления боли (раздражение нервных окончаний, сопутствующее воспаление, эмоциональное напряжение и т. д.). Третий важный элемент в этой схеме — систематичность приема обезболивающих средств и контроль за их эффективностью. Болевое ощущение у больного всегда определяется и оценивается по его субъективной оценке собственной боли. Для количественной характеристики интенсивности болевого синдрома обычно используют шкалу словесных (вербальных) оценок по пятибалльной системе: О баллов — боли нет, 1 балл — слабая боль, 2 балла — умеренная, 3 балла — сильная, 4 балла — самая невыносимо сильная (сильнее не бывает). Пациенту (больному) предлагают названные характеристики боли и выбор ответа оценивают в баллах. Лечебный режим выбирают в зависимости от оценки степени боли: 1-я степень (слабая боль) — 1 балл, 2-я степень (умеренная боль) — 2—3 балла, 3-я степень (сильная боль) — 4 балла. Иногда дополнительно применяют визуально-аналоговую шкалу — любой отрезок с обозначением интенсивности боли от О до 100% (или от О до 1) и предлагают указать на нем точку, соответствующую силе его болевой реакции.
97
Общепризнанным является отказ от наркотических средств при 1-й степени болевой реакции (слабая боль). Хорошие результаты могут быть достигнуты при использовании обычного анальгина (1—2 табл. 2—3 раза в день) в сочетании с супрастином или димедролом (1 табл. 2—3 раза в день). Противоболевой эффект усиливают, по мере необходимости заменяя анальгин на сложные аналгетики, в состав которых он входит, — баралгин, пенталгин, седалгин, темпалгин. Противоболевым эффектом обладают также известные неспецифические противовоспалительные средства, такие как аспирин, индометацин, диклофенак, ибупрофен и другие. При слабой боли они назначаются по 1—2 таблетке 3—4 раза в день в качестве самостоятельных средств или как дополнение к описанной выше терапии при ее недостаточной эффективности. Как вспомогательный препарат может быть использован и широко известный парацетамол (1—2 табл. 3—4 раза в день). По мере нарастания боли могут быть использованы и инъекционные формы этих препаратов.
Если выявлена 2-я степень боли, то назначается более сильный аналгетик — трамал (традол, традон) по 1—2 капсуле от 2—3 до 4—5 раз в день. Он также хорошо сочетается с названными препаратами и взаимно усиливает противоболевой эффект. Трамал может быть использован в виде капель, свечей или в инъекционной форме. На этой стадии болевого синдрома к лечению добавляют седативные (успокаивающие) средства — корвалол, валериану, пустырник или транквилизаторы: феназепам, седуксен, реланиум (1—2 табл. 2—3 раза в день) и антидепрессанты — мелипрамин, азафен, пиразидол (от 1 табл. 2 раза в день до 2 табл. 3 раза в день). На этом этапе может быть назначен наркотический аналгетик — кодеин в таблетках или порошках.
При 3-й степени (сильная боль) требуется максимальная степень обезболивания. Одним из лучших синтетических препаратов, не обладающих побочными эффектами традиционно используемых наркотических средств, является бупренорфин (сангезик, торгесик). Он может быть использован в виде таблеток (1—2 табл. под язык до 4—6 раз в день). Привыкания этот препарат не вызывает. Может быть использован и в форме инъекций. Хороший обезболивающий эффект обеспечивают инъекции морадола (стадола). При необходимости эти препараты сочетают с нестероидными противовоспалительными средствами, седативными препаратами, транквилизаторами или антидепрессантами, о которых говорилось выше. Неэффективность подобной противоболевой терапии свидетельствует о необходимости назначения сильных наркотических средств.
Таким образом, ВОЗ рекомендует индивидуальный подход к противоболевой терапии, предпочтительность использования таблетированных препаратов (что физически и психологически лучше переносится больными), постепенное увеличение дозы препарата до максимальной и только после этого переход к более сильному средству, а также непрерывность лечения (прием следующей дозы лекарства еще до прекращения действия предыдущей). Объяснение больному механизма действия препарата нередко оказывает дополнительный положительный эффект. Неплохо зарекомендовали себя индивидуальные «графики приема лекарств». Еще раз подчеркнем, что схемы применения обезболивающих средств должен подбирать и назначать врач. Самостоятельное применение противоболевой терапии, особенно при болях 2-й и 3-й степени, неэффективно и ведет к отрицательным результатам.
Как видно из приведенного выше, медики располагают достаточно большим набором средств для купирования боли. В то же время для снятия болевой реакции могут быть использованы и другие способы. Так, при различных типах болей (соматических, висцеральных, нейрогенных) применятся электрообезболивание (электростимуляционная аналгезия). Приборы для этой процедуры выпускаются как в портативном, так и в стационарном исполнении и применяются при болевой реакции слабой или умеренной силы. Однако усилить действие прибора можно лишь до определенного уровня, к которому может развиться привыкание.
Повысить эффективность действия обезболивающих средств можно, используя дополнительно способы детоксикации (выведения токсинов) организма. В домашних условиях это могут быть очистительные клизмы, прием внутрь сорбентов (активированный уголь). В условиях стационара применяются гемосорбция и плазмоферез, а также специальная инфузионная (внутривенная) терапия.
В стационарных условиях для снятия боли иногда применяют проводниковые и регионарные блокады нервных стволов и сплетений, а в редких случаях даже хирургическую денервацию (пересечение чувствительных нервов).
Диапазон противоболевых мероприятий на этом не исчерпывается. Поскольку в формировании болевой реакции существенную роль играют эмоциональные и психогенные факторы, то неотъемлемой частью ее лечения является психотерапевтическое воздействие, о возможностях которого мы расскажем далее.