Предоперационная подготовка больных.

Предоперационная подготовка пациента должна начинаться за- олго до операции - с момента его беседы с офтальмохирургом, и обычно следует за осмотром и уточнением анамнеза болезни и жизни Bo время беседы необходимо остановиться на заболевании, приведшем к Вам данного пациента: причине, развитии, клинике, прогнозе, существующих, в том числе альтернативных, способах лечения.

Затем, на основании полученных медицинских (общее состояние и состояние органа зрения, существующие и перенесенные болезни, клинические показатели крови и мочи, биохимические показатели крови, электрокардиологическое и рентгенологическое исследования, заключение терапевта об отсутствии противопоказаний для операции) и социальных (возраст, профессия, как настоящая, так и планируемая, место работы и место жительства, минимальное зрение, необходимое для выполнения своих профессиональных обязанностей) данных проводится предоперационная оценка. Результатом такой оценки является Ваше решение: какая операция, когда и при каком обезболивании выбранная операция будет произведена.

Сам офтальмохирург и пациент должны точно представлять цель операции, которая, во многом, предопределит Ваше дальнейшее поведение. Так, если планируется оптическая кератопластика, то Вы должны мягко и дипломатично посоветовать больному решиться на операцию. Срок проведения операции не является в этом случае особо важным моментом ~ плановая операция может состояться и через день, и через месяц и даже год, но с максимальным

операционным "комфортом" и обязательно в удобное для пациента и Bac время.

Если планируется лечебная кератопластика, особенно по неотложным показаниям, то и в этом случае необходимо терпеливо и ПоДробно (а иногда и жестко) объяснить больному необходимость и Мель операции.

ния все же наступили (например, при круговом абсцессе роговицы, лизисе роговицы от синегнойной палочки, дефектах роговицы прц особо тяжелых ранениях и ряде других состояний, особенно если ОНИ развиваются на фоне эндофтальмита) , больной должен быть ориентирован, что операция, включая кератопластику, является последней и отчаянной попыткой спасения глаза как органа, но и она может закончиться неудачей и даже гибелью глаза (энуклеацией или эвис- церацией). И каким бы опытным специалистом Вы бы не были, психологически и юридически правильно в таких случаях принимать решение о предполагаемой операции коллегиально (после совместного с другими офтальмологами осмотра или консилиума) и только после этого сообщать о принятом решении больному. Ho в любом случае — оперироваться или нет - решает больной; при его несовершеннолетии, психических расстройствах, бессознательном состоянии - разрешение на проведение операции дают родители либо близкие родственники, и только в случаях их отсутствия - разрешение на операцию офтальмохирург получает на основании заключения консилиума.

И совершенно по-другому Вы должны вести себя с пациентом, который нуждается в косметической, особенно рефракционной, операции. Крайне важно ознакомить его с возможными операционными и послеоперационными осложнениями, альтернативными способами коррекции. И если и после этого больной просит Bac об операции и дает письменное согласие на нее, хирургу можно решиться на такую операцию.

Предоперационные мероприятия преследуют цель подготовки больного к наиболее "комфортным" условиям во время операции и после нее. Поэтому, при необходимости, больному назначают средства, улучшающие общее состояние организма или отдельных его систем.

Плановой операции обязательно предшествует внимательный осмотр конъюнктивы, содержимого конъюнктивального мешка и промывание слезоотводящих путей. При выявлении конъюнктивальной инъекции и патологического содержимого в конъюнктивальном мешке производится бактериологический контроль конъюнктивы. При обнаружении значительной микробной загрязненности в мазке или обильного роста микрофлоры в посеве, производится санация конъюнктивального мешка, а также слезоотводящих путей с учетом чувствительности выявленной микрофлоры к антибиотикам.

Если кератопластика предпринимается по неотложный показаниям, то бактериоскопию мазка с конъюнктивы все же целесообразно произвести. При наличии возможности оправдана и экспресс-

агностика посевов на выявление микрофлоры (по Камаеву). B ѵчае необходимости оперируют под защитой антибиотиков широко спектра действия.

К При плановой кератопластике важно проконтролировать имму- гическое состояние больного как до, так и в разные периоды по- £Ле операции. Исследуется клеточный (Т-лимфоциты) и гуморальный /В-лимфоциты и иммуноглобулины) иммунитет, а также оценивается Сенсибилизация организма к белкам роговой оболочки. Последнее постигается, в частности, с помощью реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) к антигену роговицы (AP) (13, 38).

B случаях обнаружения у больных достоверного снижения функциональной активности Т-лимфоцитов и сенсибилизации организма к роговице, проводятся ежедневные подконьюнктивальные инъекции одного из иммуномодуляторов (тималина, тимогена). Это позволяет нормализовать указанные показатели.

При наличии у пациента васкуляризированного бельма целесообразно попытаться ликвидировать сосуды еще до операции, так как сосуды в послеоперационном периоде способствуют развитию им- муного конфликта и геморрагий в пространство между роговицами донора и реципиента либо в полость глаза. Поэтому за 1-2 недели до вмешательства больные начинали применять витамины (аскорбиновую кислоту, рутин, рибофлавин и др.), десенсибилизирующие средства (кортикостероиды местно, антигистаминные препараты, хлорид или глюконат кальция), ангиопротекторы (продектин, дици- нон).

Следует заметить, что обследование и многие из перечисленных выше лечебных мероприятий следует производить амбулаторно. B офтальмохирургический стационар для плановой операции больной должен поступать обследованным и подготовленным

к операции.

При кератопластике, как при любой другой микрохирургической °перации, для достижения максимально удобных для больного и хи- РУРга условий, прежде всего должно быть хорошим и безопасным °безболивание. Решение о виде анестезии (общая или локальная) °фтальмохирург принимает совместно с анестезиологом исходя из в°зраста пациента, его общего состояния, наличия сопутствующих аб°леваний или травм, продолжительности и травматичности хи- РУргического вмешательства. Идеальными пациентами для общей

злЄСТЄЗИИ являются лица, относящиеся к I и Il группам состояния Ц°Ровья, не имеющие дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, а для локальной анестезии - лица, идущие на нетравма- тичную и непродолжительную операцию и имеющие хорошее состояние здоровья и слух. B тех случаях, когда выявлено нарушение функции жизненно важных органов и систем кератопластическая операция (даже по неотложным показаниям) не проводится. Операция может быть произведена только при восстановлении этих нарушенных функций, и, в первую очередь, сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Детям и очень беспокойным пациентам операцию проводят под наркозом. Оперировать под наркозом необходимо и в тех случаях когда, помимо кератопластики, планируются вмешательства за ири- до-хрусталиковой диафрагмой: на стекловидном теле и сетчатке. Остальных (при отсутствии психического беспокойства, психоза, тяжелой глухоты, непроизвольных движений, тяжелой одышки и аллергии к медикаментам, необходимых для проведения анестезии) можно оперировать и под местной анестезией. При перфорирующих видах кератопластики (сквозных и задней послойной) предпочтение следует отдавать сочетанному использованию нейролептаналгезии и местной анестезии.

Нейролептанальгезию обеспечивают сочетанием дроперидола и фентанила. Местная анестезия обычно включает эпибульбарную капельную анестезию 0,25%-м раствором дикаина (или 2%-ым растворами лидокаина и тримекаина, 3-4%-ым раствором кокаина), а также ретробульбарную (парабульбарную) анестезию, акинезию 1-2% раствором новокаина.

4.2.