ФАКОФРАГМЕНТАЦИЯ КРЕСТ-НАКРЕСТ ИЛИ НА ЧЕТЫРЕ КВАДРАНТА. ФРАГМЕНТАЦИЯ НА МЕСТЕ (IN SITU) ПО SHEPHERD

Это один из вариантов первоначальной техники Gimbel, которая стала настолько распространенной, что стала рассматриваться как “divide and conquer” (“divide et impera”), что означает “разделяй и властвуй”, в полном смысле этого слова.

Подготовка

После выполнения основного разреза и вспомогательного разреза, в переднюю камеру шприцом вводится Провиск, затем выполняется вскрытие капсулы методом капсулорексиса диаметром 4,5-5,5 мм.

Через основной разрез осуществляется г идродиссекция с использованием подходящей для этой цели канюли.

Гидродиссекция должна быть выполнена очень аккуратно, чтобы в результате достичь полной мобилизации ядра, которое должно свободно вращаться внутри капсулярной сумки. Подвижность ядра оценивают, вращая его той же самой канюлей для гидродиссекции.

Вырезание

Лучше использовать ультразвуковой наконечник 30°- 45°.

Этот этап операции может быть начат двумя различными способами, в зависимости от степени плотности ядра.

• Если ядро средней степени плотности, то начинают с поверхностного срезания кортикального слоя и наружного слоя ядра (эпинуклеарного слоя) для выделения собственно ядра. Затем можно образовать непосредственно центральную бороздку, проходящую от 12 до 6 часов, до нижнего края капсулорексиса.

• В случае плотного ядра, сначала выполняется поверхностное срезание и ,затем, производят центральное вырезание (sculpting), такое же по площади, как капсулорексис. Оно должно подходить как можно ближе к центру хрусталика, достигая более глубокой и плотной части ядра. После этого начинают формировать бороздки.

Бороздка должна составлять в глубину приблизительно 90% толщины ядра, в ширину она должна соответствовать двум размерам ультразвукового наконечника (то есть приблизительно 1,5 ширины наконечника с “рукавом”).

Ход бороздки должен соответствовать конфигурации задней капсулы.

Хорошо, если бороздки проходят только в границах капсулорексиса. При желании увеличить бороздку, можно выделить верхнюю полусферу ядра путем очень осторожного подталкивания его шпателем к 6 часам. Затем ядро смешают к 12 часам для обеспечения доступа к бороздке, направленной к 6 часам (главный разрез располагается на 12 часах).

Когда первая полубороздка (первый отрезок) достигает соответствующих глубины и ширины, ядро поворачивают вращательным движением с помощью шпателя на 90° по часовой стрелке и формируют следующую полубороздку, перпендикулярную предыдущей (второй отрезок).

На этапе вращения ядра педаль должна быть в положении I так. чтобы капсула была расправлена, и ядро могло бы быть более свободно колеблющимся. В этой фазе шпатель используется с целью стабилизации ядра.

Затем выполняется еще одна полубороздка (продолжение первого отрезка), перпендикулярная предыдущей, затем четвертая так, чтобы образовать в результате крест.

Вторая бороздка, обычно, проходит чуть глубже первой. При каждом формировании полубороздки производят вращение ядра на 90° для того, чтобы обеспечить доступ на 6 часах к новой полубороздке. Осуществляя вращение за вращением, постепенно можно углубить бороздки до необходимой глубины.

Факофрагментация

Закончив формирование креста по глубине и по протяженности, переходят к выполнению факофрагментации.

Для получения ровной линии "разлома” без осуществления слишком сильных тракций, необходимо установить ультразвуковой наконечник и шпатель достаточно глубоко посередине отрезка креста, идущего к 6 часам.

Обычно, верхушку ультразвукового наконечника располагают по правой стенке бороздки. а шпатель по левой. Однако для достижения большего эффекта разделени- я, целесообразно сделать наоборот, то есть выполнить разрыв перекрещивая инструменты. Таким образом, ультразвуковой наконечник вводят глубоко влево, в то время как шпателем, расположенным крест-накрест поверх ультразвукового наконечника.

Педаль ставят в положение 0 так. чтобы капсула была расправлена, и продвигают инструменты в противоположных направлениях, осуществляя тем самым раз- ведение стенок бороздки до тех пор, пока не появится линия "разлома", проходящая от периферии к центру задней стенки ядра.

Выполнив данную манипуляцию на первой бороздке, ядро поворачивают на 90° и повторяют ее снова в каждом квадранте до тех пор, пока не достигают разделения ядра на четыре клиновидных фрагмента.

Важно, чтобы каждый из клиньев был свободен по отношению к другим, то есть разделение было бы произведено на всю толщину ядра. Для этого довольно часто, после выполнения четырех разделений, ядро опять вращают для того, чтобы убедиться в правильном выполнении разделения, которое должно захватывать задние отделы ядра, чтобы не осталось никаких остаточных перемычек между отдельными клиньями.

После завершения формирования двух перпендикулярных линий "разлома", ядро должно быть разделено на четыре клиновидных квадранта, которые могут быть эмульсифицированы по отдельности.

Основная техническая трудность, общая для всех методов факофрагментацнн. заключается в различных способах деления ядра и в формировании линии разделения в его задних отделах.

В особенности при наличии плотного ядра, периферическая часть его давит непосредственно на капсулу и область цинно- вой связки, так как отсутствует требуемый эффект амортизации наружным слоем ядра (эпинуклеарным слоем). Результом этого является передача усилий, приводящих к разведению краев бороздок, на вскрытую переднюю капсулу, а это, в свою очередь, может привести к ее разрыву. Если появляются линии надрыва, то они могут опасно распространиться по направлению к экватору и затем к задней капсуле, особенно в случае, когда они не были вовремя обнаружены.

Дробление квадрантов

Если ядро средней степени плотности, то целесообразно удалить центральные вершины клиньев ядра “срезая” их ультразвуковым наконечником.

Shepherd в своей статье-первоисточнике, описывающей непосредственно такую технику, говорит о другом способе ее выполнения. Шпатель используется для проталкивания вершин квадрантов вниз до тех пор, пока фрагмент не повернется, переворачиваясь основанием к центру ( то есть, по всей видимости, раньше эта манипуляция в случае слишком плотных ядер не применялась). Квадрант затем эмуль- сифицируют.

Если же ядро имеет средне-высокую степень плотности, можно действовать двумя способами.

При педали в положении 2 приподнимают шпателем нижний край вершины клина и затем захватывают ультразвуковым наконечником наиболее глубокую часть квадранта. Квадрант потом перемешают в центр капсулярной сумки.

Другой способ заключается в установлении педали в положение Отак, чтобы капсулярная сумка была расслаблена, а глубина задней камеры уменьшена. Таким образом. центральная часть квадранта приподнимается за счет эффекта колебания стекловидного тела, а также благодаря использованию шпателя. Когда квадрант занимает необходимое положение, педаль переводят сначала в положение 2 и пробуют получить окклюзию (закупорку) наконечника. В случае неудачи, производят короткие ультразвуковые импульсы низкой мощности для обеспечения лучшего соприкосновения наконечника с фрагментом ядра хрусталика.

Квадрант затем перемешают в зрачковую область для его эмульсификации.

Эмульсификания квадранта ядра должна проводиться всегда в центральном положении. Точное место (в капсулярной сумке, в области зрачка или в передней камере) зависит от размеров квадранта и капсу- лорексиса.

Маленький по размеру квадрант часто непроизвольно выходит в переднюю камеру. Фрагмент же средних размеров может быть “обработан” внутри капсулярной сумки или перемешен в переднюю камеру.

Большой по облаем у квадрант ядра следует сначала удерживать с помощью шпателя внутри капсулярной сумки для уменьшения его в объеме, особенно, если размеры вскрытия капсулы небольшие. Затем его можно переместилъ в переднюю камеру. Если же вскрытие капсулы широкое, то даже объемный квадрант ядра может быть эмульсифици- рован в области зрачка.

Шпателем контролируют передвижения клиновидного фрагмента ядра для их ограничения и для обеспечения лучших условий работы ультразвуковым наконечником.

Эта манипуляция повторяется таким же образом для других трех секторов ядра до достижения полного их удаления.

Если ядро неплотное, и хирург хочет избежать использования сильной аспирации, возможно произвести подвывих квадранта ядра, нажимая на его основание, то есть на нижнюю его часть шпателем по напраалению к задней капсуле так, чтобы вывести вершину к верхушке ультразвукового наконечника для эмульсификации.

Если же ядро плотное, данная манипуляция может быть рискованной для задней капсулы. В этом случае предпочтительнее захватить квадрант в его центральной части, углубляя в него ультразвуковой! наконечник путем короткого ультразвукового импульса. Достигнув закупорки при высоких значениях вакуума, квадрант перемешают в центр капсулярной сумки и эмульсифицируют.

Работа с последним квадрантом может вызвать трудности, гак как он не удерживается в капсулярной сумке наличием других квадратов. а поэтому имеет тенденцию к смешению.

В этом случае очень помогает работа шпателем для контроля за перемещениями оставшегося квадранта и передвижения его к ультразвуковому наконечнику.

Операция завершается, как обычно, удалением оставшихся хрусталиковых масс, имплантацией искусственного хрусталика и последующим наложением швов.

• Автор в своей статье-первоисточнике не приводит параметры.

...

Рис. 26: Техника факофрагментации крест-накрест по Shepherd.

А-Е Капсулорексис и гидродиссекция выполнены. Ультразвуковой наконечник используется для того, чтобы убрать кору и эпинуклеарный материал в области близкой к капсулорексису. Первая борозда выполняется с 12 -ти до 6-ти часов. С помощью шпателя ядро переворачивается на 90* и выполняется другая борозда, таким образом, получается форма "креста”.

F-N: Борозды постепенно углубляются до тех пор, пока не становится виден красный рефлекс (остаточная толщина ядра при этом 15 - 20%). После этого ядро можно разделить.

0-R: Хирург, поворачивая ядро, делит его на 4 части. После чего необходимо изменить параметры факоэмульсифи- катора.

Рис. 27 (A-AF): Техника факофрагментации на четыре квадрата.

Таблица 60