Дробление ультразвуком

После завершения капсулотомии нужно, по возможности, удалить переднюю капсулу и ввести ультразвуковой наконечник с педалью в положении 1. Такая техника предусматривает работу двумя руками.

Когда ультразвуковой наконечник находится в передней камере, можно удалить путем аспирации переднюю капсулу, переведя педаль в положение 2, либо нажать ее до положения 3 и начать дробление. Дробление состоит из четырех основных фаз:

- центральное дробление на месте;

- подвывих ядра в плоскости зрачка;

- дробление экваториальных участков;

- дробление оставшейся центральной части ядра.

Центральное дробление: сначала ядро не мобилизуют, поэтому оно пока соединено с кортикальным слоем и капсулой.

Чтобы не перенапрягать капсулярно-зонулярную систему во время первой фазы, наконечник выполняет маневр "стрижки" ("shaving") ядра; таким образом, во время этой первой фазы наконечник держат по касательной так, чтобы центральное отверстие было занято материалом не более, чем на 1/3 — 1/2 своего диаметра.

Цель центрального "вырезания" — создать подобие вогнуто-выпуклой чаши, удалив 1/2 или 2/3 объема центрального ядра. Этого можно достичь, включив ультразвук на мощность 50%-80%, в зависимости от степени твердости ядра. "Вырезание" не должно распространяться далеко по направлению к 6 часам, оно должно быть слегка асиметричным, чтобы материал, оставшийся в этой части мог играть роль опоры для шпателя во время выполнения следующей за этим фазы.

Подвывих ядра: после того, как первая фаза факоэмульсификации будет сочтена удовлетворительной и достаточной, педаль переводят в положение 2 и отводят наконечник назад на 12 часов ближе к разрезу; при этом одновременно вводят шпатель.

В то время как вспомогательный инструмент устанавливают на 6 часах на краю вырезанной ранее "выемке", ультразвуковой наконечник постепенно отводят назад к входу на 12 часах.

Когда оба инструмента будут установлены в нужное положение вдоль идеальной линии, которая соединяет 12 и 6 часов, педаль переводят в положение 0, чтобы остановить поступление жидкости и уменьшить глубину передней камеры.

Таким образом, ядро будет вытолкнуто кверху, а шпатель, установленный на 6 часах, будет придавать колебательное движение, которое вывихнет в переднюю камеру только экваториальную часть на 12 часах в точке нахождения ультразвукового наконечника.

Теперь наконечник должен быстро захватить экватор, при этом необходимо очень быстро перевести педаль в положение 1 и сразу за этим в положение 2.

Такая комбинированная манипуляция служит для достижения двойного результата:

1.удержать вывихнутую часть ядра в передней камере путем контакта с инструментом и путем аспирации;

2.разделить, благодаря также и ирригаци- и, корково-ядерные адгезии в верхнем секторе.

Речь идет о довольно сложном и критичном этапе, так как его выполнение требует отличной координации и может создавать трудности даже для тех хирургов, которые обладают хорошими навыками и богатым опытом выполнения всех других манипу- ляиий. Может случиться, что ядро не будет смещаться или будет "убегать" от наконечника в момент включения ирригации.

Экваториальное дробление: после фиксирования ядра ультразвуковым наконечник ом, начинают дробление, ненадолго включая ультразвук; дробление продолжают до тех пор, пока не будет удален сектор ядра в 40-50%, то есть до тех пор, пока не отпадет потребность слишком сильно наклонять вбок наконечник, удерживая его в центральной безопасной зоне.

Вискоэластики могут оказать большую помощь в случае возникновения затруднений, так как они позволяют мобилизовать ядро, не приводя при этом к травмированию, хотя это и вызывает необходимость в выполнении дополнительных этапов, к которым нужно прибегать только в крайних случаях, когда нет никакого другого выхода; в частности, большую помощь в таких ситуациях может оказать использование препарата Вискоат.

После того, как ядро будет полностью повернуто, остается небольшая центральная часть, которая, как правило, является свободной.

Дробление оставшейся центральной части ядра: переводят педаль в положение 2 и захватывают ядро в передней камере для того, чтобы завершить эмульсификацию. при этом сила ультразвука должна быть соответственно снижена. Шпатель во время этой фазы оказывает значительную помощь, так как мобилизует массы ядра, приближает ядро к ультразвуковому наконечнику, стабилизирует ядро во время дробления, защищает эндотелий и заднюю капсулу от возможных контактов с фрагментами ядра.

Завершение операции

Остатки хрусталиковых масс удаляют при помощи ирригации-аспирации; затем расширяют разрез для имплантации искусственного хрусталика.

При применении стандартной техники, предусматривающей широкую переднюю капсулотомию по типу "открытия консервной банки”, целесообразно запланировать имплантацию в бороздку цилиарного тела.

Затем выполняют иридэктомию и накладывают швы на разрез нейлоновой нитью 10/0.