Методика дробления діра “разделяй и властвуй”: метод борозды и метод кратера по Gitnbel

Для ядер со степенью плотности 2-3 исходная методика дробления, только что описанная, была заменена методом “борозды” (“trench technique”), которая предполагает формирование центральной бороздки.

•Для ядер средне-низкой степени плотности: центральная бороздка должна быть узкой, иен грально расположенной и не слишком глубокой, такой, чтобы устанавливая инструменты в самом центре бороздки, можно было осуществить разделение, проходящее соответственно к 6 и 12 часам.

На этом этапе операции показатели приборов должны быть “умеренными”; при этом прорезывание может быть глубоким и бороздкой можно “проталкиваться” в глубину по направлению к наружному слою ядра (эпинуклеарному слою) без риска захватить капсулу.

Мощность ультразвука последовательно контролируется педалью, по периферии и вблизи от капсулы она не должна превышать 20-30%.

Когда ядро разделено на две полусферы, ультразвуковой наконечник насаживают на левую половину ядра посередине, а шпателем в это же время придерживают ядро. Наконечником надавливают на ядро, отделяя сегмент от полусферы.

Этот сегмент перемещают в область зрачка и эмульсифицируют короткими разрядами ультразвука.

Данную манипуляцию повторяют на правой половине ядра, а в завершение, и на сегментах, которые находятся в верхней

половине поля. Следует отметить, что описанная методика не предусматривает проведения последующих вращений ядра.

• Для плотных ядер (степень 3): необходимо, чтобы центральная бороздка была шире и глубже, а также, чтобы ядро было повернуто на 180° для завершения полного формирования бороздки.

В этом случае выполнение дробления ядра упрощается, если устанавить инструменты ниже по отношению к центру ядра, так, чтобы образовать трещину, идущую от периферии до половины или до 3/4 диаметра ядра.

Для завершения дробления инструменты устанавливают выше центра ядра, направляя их к разрезу.

Дробление ядра с формированием сегментов проводят тем же способом, который был только что описан, с той разницей, что образуют большее количество сегментов, так как ядро более плотное, а также вращают ядро для упрощения процедуры насаживания его на ультразвуковой наконечник.

• Для очень плотных ядер (степень 4): бороздку расширяют вправо и алево с помощью манипуляции срезания. Ультра- звуковоым наконечником, одновременно со шпателем, можно помочь сместить ядро ниже для уменьшения его верхней части. Когда центральную часть ядра становится невозможно достичь с помощью ультразвукового наконечника, ядро следует повернуть и затем выполнять дальнейшее срезание.

Постепенно всю центральную плотную часть ядра (hard core) удаляют, формируя “кратер” (методика “кратера”). Немного этого плотного вещества ядра должно остаться вдоль всего экватора для того, чтобы обеспечить возможность с помощью шпателя и верхушки захватить край и раздробить ядро на части. Другими словами, для упрощения манипуляций дробления

ядра целесообразно сформировать маленькую бороздку по краю кратера так, чтобы инструменты имели точку опоры для осуществления перекрестной манипуляции по краю ядра: шпателем в этом случае нада&чивают вправо, а ультразвуковым наконечником ачево так, чтобы приложить наибольшее усилие.

При операциях на плотных и увеличенных в объеме ядрах может случиться, что сегмент, образованный при дроблении, очень крупный. В этом случае его выводят в область зрачка и делят на две части шпателем после того, как он был захвачен ультразвуковым наконечников.

При очень плотных катарактах рекомендуется выполнять дробление ядра, оставляя на месте образованные при этом сегменты, и в конце сохранить расправленной заднюю капсулу. Другим способом является удаление первого сегмента и сохранение на месте последующих, по мере их образования в результате дробления ядра. так. чтобы и меть достаточное пространство для работы с ядром внутри капсулярной сумки.

Чем плотнее ядро, тем более мелкими и многочисленными должны быть образованные частицы. Тогда они будут более податливыми и могут быть легко удалены.

На ядрах крайне высокой степени плотности кратер должен быть как можно глубже. Очень важно в этом случае не перепутать янтарный рефлекс от ядра с красным рефлексом с глазного дна.

Чтобы удалить фрагменты ядра, необходимо действовать, как уже было описано ранее.

Прорезывание “Down Slope Sculpting"(npo- резывание пол наклоном вниз) по Gimbel

Для ядер со степенью плотности 4-5 Gimbel в дальнейшем разработал другой вариант дробления ядра: так называемый DSS (Down Slope Sculpting = прорезывание под наклоном вниз).

Эта методика особенно рекомендуется в случае не только плотного ядра, но и узкого зрачка.

Метод заключается в том. что выполняют надавливание на ядро книзу по направлению к 6 часам или. лучше, дистально по отношению к разрезу, с помошью шпателя, в то время как производится прорезывание (“прорезывание с наклоном вниз”) так, что бороздка проходит параллельно задней капсуле по всей своей длине. Преимуществом является возможность пройти как можно глубже при образовании бороздки и выполнить как можно быстрее и эффективнее дробление ядра.

Кроме того, на данном этапе, благодаря большей глубине первого прорезывания, можно образовать столько линий дроблений. сколько необходимо в конкретном случае. без формирования лишних бороздок.

Этот способ доступен только очень опытным хирургам, так как при неточном его выполнении можно спровоцировать радиальный разрыв дистального края вскрытой капсулы, который затем может распространиться на экватор и на заднюю капсулу.