Дифференциальный диагноз трахомы с фолликулезом и фолликулярным конъюнктивитом

Диагноз трахомы ставится преимущественно на основании данных тщательного осмотра конъюнктивы, особенно ее переходной складки, и роговицы и не представляет трудностей при выраженном процессе, особенно с появлением рубнов.

Фолликулез конъюнктивы характеризуется тем, что на переходной складке слизистой оболочки век, чаще нижнего, на неизмененной ткани правильными рядами располагаются мелкие поверхносгные фолликулы с прозрачным содержимым (рис. 71, а), в исходе рассасывающиеся без образования рубцов. Отличием фол- ликулеза от грахѳмы является отсутствие инфильтрации, рубцов и осложнений, свойственных трахоме, а также вид фолликулов и преимущественная локализация процесса в области нижней переходной складки (при трахоме чаще в верхней).

Фолликулярный конъюнктивит, или катар, проявляется гиперемией слизистой оболочки с небольшой HH- фильтрапией подслизистой ткани; крупные фолликулы располагаются рядами, преимущественно в нижней переходной складке (рис. 71, б), иногда ими бывает усеяна вся конъюнктива; отделяемое слизистое или слизисто-гнойное. Таких осложнений, как при трахоме, фолликулярный конъюнктивит не вызывает и в исходе заболевания рубцы не образуются. Фолликулярный конъюнктивит иногда трудно сразу отличить от трахомы и тогда требуется наблюдение в течение некоторого

времени. Такие трудности могут возникнуть при осмотре детей школьного возраста вследствие возрастных изменений слизистой оболочки — бурного развития аденоидной ткани, сопровождающегося высыпанием фолликулов на слизистой оболочке век. Это наблюдается преимущественно у детей, страдающих бронхоаденитом, скрофулезом, гельминтозами, авитаминозами, а также после острых конъюнктивитов, из-за плохих санитарногигиенических условий и напряжения зрения при недостаточном освещении во время занятий.

Возникновению фолликулярного конъюнктивита способствует и наслаивающаяся инфекция (палочка Коха—Уикса и другие микробы, аденовирусы). Для отличия трахомы от фолликулярного конъюнктивита можно пользоваться следующей таблицей, составленной проф. В. В. Чирковским.

B затруднительных для диагностики случаях следует учитывать эпидемиологические данные: заболеваемость трахомой в данном районе, в детских учреждениях, общежитиях, в семье, другие возможности контакта с больным трахомой, а также исследование соскобов конъюнктивы для возможного обнаружения телец Провачека—Гальберштедтера (рис. 71, в) —возбудителя трахомы. При отсутствии этих данных в сомнительных случаях не следует сразу начинать с противотрахоматозного лечения, которое может вызвать обострение процесса, а образующиеся иногда в результате недостаточно осторожного выдавливания зерен рубцы конъюнктивы могут привести к ошибочному диагнозу трахомы. Поэтому, если сразу нельзя точно установить заболевание, следует сначала на 4—5 дней назначить лечение, как при остром конъюнктивите. После устранения явлений конъюнктивита дифференциальный диагноз облегчается. Если очевидна картина фолликулярного конъюнктивита, больному назначается общее лечение: внутривенные вливания или прием внутрь хлорида кальция, витаминотерапия (особенно витамины А, Вг, С), ограничение углеводов. Следует также провести дегельминтизацию, а при наличии туберкулезного бронхоаденита — специфическое лечение. Обязательна коррекция аномалий рефракции, улучшение санитарно-гигиенических условий труда и быта. Показаны инстилляции слабых растворов сульфата цинка с при- бавлецием на каждый миллилитр раствора одной капли адреналина или капли из антибиотиков. Это лечение, проводимое 2—4 недели, обычно резко улучшает состояние слизистой оболочки, уменьшает число фолликулов и приводит к исчезновению инфильтрации.

Трахому в рубцовом периоде необходимо дифференцировать от рубцов после дифтерии и ожогов конъюнктивы.

Этиология и распространение трахомы

Этиология трахомы на протяжении веков оставалась невыясненной. До 1907 г. роль возбудителя приписывалась различным микроорганизмам, обнаруживаемым в отделяемом конъюнктивы. B 1907 г. Провачек и Галь- берштедтер при окраске по Романовскому — Гимзе co- скобов эпителия конъюнктивы больных обнаружили включения в ядре и протоплазме клеток (рис. 71, в), которые в настоящее время определены как видимый вирус трахомы.

Трахома — заразное заболевание, которое передается от больного здоровому при рукопожатии, через предметы общего пользования, загрязненные содержащими вирусы слезами и отделяемым — полотенце, носовой платок, подушку, общий таз для умывания; мухи на своих лапках могут переносить гнѳйное отделяемое из глаз больных трахомой на предметы общего пользования и глаза здоровых людей. Тем сам-ым больной трахомой является постоянным очагом инфекции, особенно в семье, а заражению способствуют неблагоприятные бытовые санитарно-гигиенические условия, скученность, низкая общая и санитарная культура, не-дос-таточность или отсутствие медицинской помощи. Bce это определяет трахому как социально-бытовое заболевание, профилактика и лечение которого могут быть эффективными с устранением перечисленных причин.

B царск-ой России трахом.а среди причин слеиоты стояла на первом месте (21,4%) и была распространена по всей стране, особенно в Средней Азии, Чувашии, Якутии и т. п. Например, в Казанской губернии, по материалам всероссийской переписи слепых, в 1897 г. трахомой болело 25% населени-я. Больше всего болело трахомой и слепло от нее сельско.е нас-еленне. После Великой Октябрьской социалистической революции была начата плановая работа по ликвидации трахомы, организованы трахоматозные институты, диспансеры, пункты, в борьбу с трахомой вовлечена советская и медицинская общественность.

Организация бор.ьбы с трахомой в CCCP

Одним из основных условий ликвидации трахомы является прекращение свежих случаев заражения, что может быть достигнуто только при раннем выявлении и лечении всех оставшихся больных и соблюдении здоровыми необходимых мер профилактики.

Рост материального благосостояния населения, повышение его культурного уровня, вся система лечебнопрофилактических мероприятий, постоянное улучшение методов лечения, внедрение новых, более эффективных средств, а также санитарное просвещение явились основой профилактики и успешной борьбы с трахомой. Ведущую роль в этой работе играет сельский врачебный участок, персонал которого проводит комплексные мероприятия по выявлению и лечению больных на своей территории. Для этого медицинские работники, ознакомившись с трахомой на специальных семинарах, проводимых окулистом, обследуют все население участка. Выявленного больного показывают участковому врачу, а затем окулисту и только после подтверждения им диагноза на больного заполняют карточку специального извещения; ее заводят на каждого больного, впервые обратившегося за медицинской помощью в текущем году независимо от того, числился ли он на учете в прошлые годы.

Для учета динамики заболеваний в карточке указывается стадия заболевания. Например, наличие больных с острозаразными формами трахомы (I-—II) является показателем необходимости активного их лечения и госпитализации для ликвидации очага инфекции. Напротив, преобладание контингента больных, страдающих трахомой III, указывает на эффективность противотрахоматозных мероприятий и перспективу ликвидации трахомы в данном участке.

Bo всех лечебных учреждениях, в том числе на фельдшерско-акушерском или трахоматозном пунктах, на каждого больного трахомой должна быть заведена амбулаторная карточка, в которой отмечен диагноз, обязательно с указанием стадии процесса, регулярность лечения и эффективность применяемых мероприятий.

Регулярно, не менее 2 раз в год, должны проводиться профилактические осмотры населения, особенно школьников (дошкольников — ежеквартально), допризывников, а также членов семей больных трахомой.

Таким образом, важнейшими мерами в ликвидации трахомы является максимальное приближение к населению лечебно-профилактической помощи, основу которой составляет диспансерный метод, т. e. раннее выявление больных трахомой, их строгий учет и полный охват лечением, проведение профилактических осмотров населения и санитарно-просветительная работа.

B настоящее время трахома ликвидирована как массовое заболевание, только в отдельных местах сохранилось еще небольшое число больных преимущественно III стадии, имеются все предпосылки для полной ликвидации этого заболевания в СССР. Эти достижения особенно заметны, если учесть, что в мире, преимущественно в колониальных и полуколониальных странах, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), насчитывается до 500 млн. больных трахомой и до 20 млн. слепых от нее, что еще раз подчеркивает социально-бытовое значение этой болезни.

Лечение трахомы

B лечении больных трахомой местно применяются 1 % мази из антибиотиков (тетрациклин, окситетрациклина дигидрат, эритромицин, олеандомицин, дибиомицин и др.) и сульфаниламиды (5% этазоловая мазь, 10% раствор сульфапиридазина на 10% растворе поливинилового спирта и др.) и прием антибиотиков или сульфаниламидов во внутрь.

Непрерывное местное лечение: закладывание за веки 1% мази из антибиотиков 4—5 раз в день. Длительность лечения до 3 месяцев, в случаях благоприятного результата еще на протяжении 6 месяцев для долечивания и профилактики рецидива 1 раз в день, лучше на ночь, закладывают за веки 1% дибиомициновую мазь. Использование этазола рекомендуется в виде закладывания за веки 5% мази 3 раза в день или припудривание конъюнктивы век порошком этазола и ронидазы (фермент) в соотношении 1:1 2 раза в день с закладыванием 5% мази этазола на ночь; сульфапиридазин назначается в каплях 1—3 раза в день в течение 30 дней.

Непрерывное общее лечение применяется редко в виде приема внутрь сульфаниламидов, в том числе суль- фапиридазина, последний по 0,5 г для детей и 1 г для взрослых в день 2—3 недели.

Рис. 72. Выдавливание трахоматозных зерен.

Это лечение рекомендуется для достижения максимального эффекта при тяжелых формах трахомы, не поддающихся местной терапии. Схемы лечения подбираются индивидуально.

Прерывистое местное лечение— ежедневное 2—3-разовое закладывание за веки 1 % мази хлортетрациклина по 3—6 дней подряд каждый месяц на протяжении 6 месяцев. Прерывистое общее лечение — прием внутрь сульфаниламидов длительного действия (сульфапиридазин и др.) 1—2 раза в неделю не более 3 месяцев.

процесса — одноразовой

Наиболее эффективным все же считается непрерывное местное лечение, в показанных случаях дополняемое общим и изредка — при вялом течении экспрессией. Ee не следует производить до начала или в первые дни медикаментозного лечения, так как это может вызвать обострение трахоматозного процесса. Напротив, выдавливание после антибиотикотерапии обычно не дает обострений и рубцы конъюнктивы получаются нежными. Экспрессию можно производить лишь при наличии фолликулов, она не показана в случаях только инфильтрации подслизистой ткапи, сосочковой форме трахомы, гнойном отделяемом, обострении паннуса и язве роговицы.

Техника выдавливания: кожу век обтирают спиртом, закапывают 3 раза 0,25% раствор дикаина, вводят подконъюнктивально 1% раствор новокаина в переходные складки, затем выворачивают веки и сдавливают

конъюнктиву между браншами пинцета (рис. 72). Производят выдавливание по всей поверхности конъюнктивы обоих век. После выдавливания конъюнктивальный мешок промывают раствором антибиотиков, а затем закладывают мазь из них.

По назначению врача обученный фельдшер может самостоятельно производить выдавливание. При этом нужно надеть очки или специальную маску (А. В. Po- славцев), так как попавшие в глаза брызги содержимого трахоматозных зерен создают опасность заражения трахомой.

При неподдающихся лечению, так называемых упорных формах трахомы следует перейти к другим медикаментам. При явлениях раздражения конъюнктивы хороший эффект иногда дает перерыв в местном лечении, спустя 2—3 месяца после его начала.

Больных с остро заразными и рецидивирующими формами заболевания паннусом и последствиями — ксерозом, заворотом век и трихиазом, стационируют в глазное отделение, где проводится терапевтическое лечение, а при наличии показаний — и хирургическое. Последнее неизбежно при завороте и трихиазе для исправления положения век.