Селективные иммунодепрессанты.

Циклоспорин А – циклический полипептид грибкового происхождения. Влияние циклоспорина А на иммунный ответ обусловлено подавлением не только активности Т-хелперов в момент представления антигена, но и продукции интерлейкина-2, пролиферации цитотоксических Т-клеток, а также косвенно (через подавление Т-клеток) активации В-клеток.

Начальная доза циклоспорина А в день для взрослых составляет 2,5-5 мг/кг. В зависимости от морфологии ГН снижение протеинурии обычно наблюдается в течение 1-3 мес. Наиболее серьёзные побочные эффекты – нефротоксичность, которая зависит от дозы и обычно обратима, и развитие артериальной гипертензии, что связывают со спазмом афферентной артериолы клубочков. Обязателен контроль функции почек: повышение уровня креатинина на 30% по отношению к исходному требует снижения дозы циклоспорина А на 30-50%. Для предотвращения нефротоксичности необходимо адекватное потребление жидкости и исключение, насколько возможно, других нефротоксичных препаратов, особенно НПВС, так как у больных с гиповолемией блокада выработки простагландинов может резко ухудшить почечный кровоток.

К новым иммунодепрессантам, применяемым в нефрологии относятся – такролимуса и мофетила микофенолата.

Такролимус (FK-506) – ингибитор кальцинейрина, по механизму действия близок к циклоспорину А, относительно селективно подавляет CD4 Т-хелперы, возможно, несколько сильнее подавляет высвобождение цитокинов.

Такролимус обладает тем же спектром многочисленных побочных эффектов, что и циклоспорин А: острой и хронической нефротоксичностью, нейротоксичностью, гипертензией, гиперлипидемией, повышением уровня калия и мочевой кислоты.

Мофетила микофенолат, производное микофеноловой кислоты – ингибитор инозин-монофосфат-дегидрогеназы, истощающий запасы гуанидиновых нуклеотидов в клетках, селективно ингибирует пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, продукцию AT и образование цитотоксичных Т-лимфоцитов. Кроме того, ингибирует гликозилирование адгезивных молекул, что может влиять на приток лимфоцитов в очаги воспаления в отторгаемых трансплантатах. Применяют в первую очередь в трансплантологии. Подавляет в культуре ткани пролиферацию мезангиальных клеток крысы и человека без развития клеточного некроза или апоптоза.

Мофетила микофенолат вызывает ряд серьёзных побочных эффектов со стороны ЖКТ: тошноту, рвоту, диарею, из-за которых приходится снижать дозу препарата или даже отменять лечение. Лейкопения развивается с такой же частотой, как и при назначении азатиоприна. Возрастает риск развития оппортунистических инфекций. Новая форма препарата («Майфортик»), растворимая только в кишечнике, вызывает меньше побочных явлений со стороны ЖКТ и открывает путь более широкому применению этого препарата.

5. Патогенетическая неиммунная нефропротективная терапия, к которой относится назначение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов к ангиотензину II, статинов, блокаторов кальциевых каналов. Основная задача нефропротективной терапии - максимальное подавление неиммунных механизмов прогрессирования ХПН. Достижение этого возможно при одновременном назначении нескольких препаратов с разными механизмами действия, но обладающих сходными клиническими эффектами: прежде всего антипротеинурическим, по возможности – антигипертензивным, а также способностью стабилизировать величину СКФ при длительном применении.

Блокада РААС с помощью ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину II способствует снижению внутриклубочковой гипертензии и протеинурии, а также замедляет процессы ремоделирования почечной ткани, в частности тубулоинтерстициальное воспаление и фиброз, обусловленные гемодинамическими и негемодинамическими эффектами одного из компонентов РААС – ангиотензина II.

Назначение статинов необходимо с целью снижения ЛПНП и ЛОНП – индукторов эндотелиальной дисфункции и тромбогенеза. Кроме того, эти фракции холестерина способны непосредственно модулировать процессы воспаления и фиброза в почечной ткани.

Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов оказывают антипротеинурический эффект, являющийся в основном следствием их антигипертензивного действия. Обсуждают также возможность торможения пролиферации мезангиальных клеток под действием этих препаратов с последующим торможением процессов фиброза почечной ткани. Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов – препараты второй линии в нефропротекции. Их назначение оправдано в комбинации с ингибиторами АПФ с целью уменьшить дозировку последних у больных с высоким риском гиперкалиемии.

Новые классы препаратов для нефропротекции: ингибиторы нейтральной вазопептидазы (омапатрилат), антагонисты эндотелина-1 (босентан).

6. Симптоматическое лечение, к которому относится назначение мочегонных, гипотензивных препаратов, при выраженной гематурии – викасола, дицинона, аминокапроновой кислоты.