Хирург

Очень трудно проанализировать соображения хирурга в определении относительных показаний

В какой мере операция является альтернативой консервативное лечения7

В какой степени операция излечит больного?

Каков риск операции для жизни больного?

Каков риск осложнений в послеоперационном периоде?

Каковы варианты отдаленных результатов для конкретного больного?

Q Каков прогноз трудоспособности?

7 Какой метод операции будет лучше соответствовать второму, третьему, пятому пунктам этого перечня?

По-видимому, следует провести анализ на конкретном примере, например, хирургического вмешательства по поводу неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время это заболевание лечат хорошими лекарствами, дающими длительную ремиссию.

Опытный хирург-профессионал постарается отговорить пациента от операции или предложит, по крайней мере, отложить ее на не-определенное время.

Хирург не должен обещать полного излечения, т.к. любое вмешательство может повести за собой рецидив болезни.

В настоящее время старая операция — резекция 2/3 желудка при язве двенадцатиперстной кишки — представляется достаточно одиозным вмешательством, но, тем не менее, выполняется в определенных ситуациях.

Больной Е. 50-ти лет, врач, в 1998 г. решил, что ему пора оперироваться по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

Очень опытный хирург обнаружил язву около 1 см в диаметре, несколько стенозирующую начальный отдел двенадцатиперстной кишки, и произвел резекцию желудка по Б-I. В послеоперационном периоде обнаружилось затруднение эвакуации, и через два года тот же хирург настаивал на резекции из-за выраженного стеноза.

Пациент к этому времени приспособился к своему состоянию, разработал себе диету и режим, нисколько не похудел и от предложенной резекции отказался.

Анализ этой истории болезни показывает, что попытка пациента- врача избавиться от диеты и режима привела его к еще более строгому режиму, еще более строгой диете и, конечно же, перспективе повторной операции.

Ошибкой хирурга является непоколебимая вера в абсолютное преимущество хирургического лечения язвы,двенадцатиперстной кишки, а самое главное — отсутствие серьезного анализа предстоящей операции, которая представлялась хирургу рутинной и неинтересной.

Непосредственный риск операции был определен правильно, но... Риск осложнений не просчитан, и осложнение случилось.

Выходит, хирургия — это отнюдь не только «рукодействие», а профессия, в которой врачебное мышление оказывается более вос-требованным, чем действие руками.

Сложное решение об относительных показаниях с еще большей очевидностью демонстрируется при так называемом хроническом аппендиците. На этом предмете задержал свое внимание еще С.П. Федоров в своей статье «Хирургия на распутье». Отсутствие достоверных признаков первичного хронического аппендицита делает результат аппендэктомии крайне проблематичным.

Сюда же можно присоединить анализ холецистэктомии при хроническом бескаменном холецистите.

Хирург, решающийся на удаление желчного пузыря при бескаменном холецистите и незначительных изменениях в его стенке, обычно ссылается на статью В. Мейо, который в 1917 г. сообщил, что среди удаленных им желчных пузырей в 37% случаях обнаружены не камни, а холестероз (!).

Хирург, удаливший такой пузырь, должен осознавать, что, скорее всего, совершена диагностическая ошибка, и нет повода для удовлетворения выполненным вмешательством.

Именно чувство удовлетворения является той моральной опорой хирурга, которая стоит гораздо дороже материального эквивалента

Можно утверждать с высокой степенью достоверности, что правильное установление показания к операции есть высший результат врачебного мышления хирурга. При этом хирург глубоко анализирует все аспекты операции, но, главным образом, при установлении показаний, анализ должен быть целевым, с ответом на вопрос не только: «Почему?» и «Как?», но и «Зачем?».

Последний вопрос относится к целевому (телеологическому) рассмотрению с исчерпывающим ответом на все семь поставленных вопросов, каждый из которых имеет нюансы в своем содержании.