Травмы, тромбозы и эмболии, гнойная хирургия

К разделу экстренной хирургии, конечно же, относятся грдй

мы. В крупных больницах в хирургическую бригаду включается трав' матолог, и тогда хирург может принять участие в лечении травмир0 ванного больного только по просьбе травматолога или по решен^ ответственного хирурга.

Первичная хирургическая обработка раны

Наиболее частая операция у травматолога — первичная хирургическая обработка раны. Здесь требуется уточнение терминов. Введенный П. Фридрихом в 1898 году термин происходил из предположения подтвержденного экспериментально, что инфекция в случайных (неоперационных) ранах не распространяется за пределы пораженных тканей в течение 6 часов. Отсюда во французской армии в конце Первой мировой войны появилось мнение, что если первичная хирургическая обработка раны производилась в указанном интервале времени, то рана становится стерильной и можно наложить первичный шов.

Суть такой первичной обработки заключалась втом, что иссекалась рана, отступы 1 см от края вместе с ее дном.(\) Такая позиция оказалась заблуждением, т.к. дно раны можно было иссечь только в тех случаях, если дном ее не являлись сухожилия, нервы и тому подобное.

Во время Второй мировой и Отечественной войн ни одна из ранее существовавших теорий течения раневого процесса не получила преимущества практического исполнения (теория локализации инфекции, теория разрушения тканей, теория фазового течения патологического процесса и другие).

Многообразие огнестрельных повреждений показало, что все эти теории могут найти подтверждение в различных ранениях, поэтомув хирургии ранений возобладала синтетическая теория, получившая повсеместную практическую реализацию. По возможности, раны иссекались, но дно раны подвергалось интенсивному промыванию и обеззараживанию (антисептики, позднее антибиотики), края огнестрельных ран не зашивались, поскольку количество раненых предусматривало этапный метод лечения со вторичной обработкой санированных ран на этапах эвакуации и совершенствовании методо6 лечения гнойных ран.

Переломы трубчатых костей (по данным «Опыта ВОВ»)

При огнестрельных переломах костей голени чаще всего после ичной обработки в полевом госпитале первой линии накладыва-юсь глухая гипсовая гигроскопическая повязка, которая «отсасываЛ »раневое содержимое, «осушивая» такую рану. ла”рри переломах бедра культивировались два способа лечения: глухая гипсовая повязка от стопы до мечевидного отростка и скелет-ное вытяжение. ,

В «Опыте Великой Отечественной войны» подробно изложены оба метода. Преимущество глухой гипсовой повязки — в возможности звакуации раненого, преимущество скелетного вытяжения в возможности репозиции и визуального наблюдения за открытой раной.

Единого вывода в «Опыте...» не сделано: во фронтовых госпиталях чаще накладывали гипс, в далеком тылу при смещении гипса, его повреждении или нагноении раны гипс снимали и накладывали скелетное вытяжение.

Постепенно этот метод стал преимущественным в мирное время: сразу при поступлении производилась рентгенография пораженного бедра, и если не производилась первичная обработка раны и перелома, то в соответствии с характером перелома накладывалось вытяжение (за мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости) с соответствующей массой вытяжения для правильного сопос-тавления обломков.

Интрамедуллярный остеосинтез во время ВОВ не применялся, в последующие годы остеосинтез применялся, в основном, при закрытых переломах (бедра, шейки бедра), но и при открытых переломах отдельные авторы применяли интрамедуллярный остеосинтез.

Иммобилизация при травмах (комментарий)

Любая травма с повреждением костей сопровождается болью. Боль связана с раздражением надкостницы обломками костей и является основной жалобой пострадавшего.

При переломе костей руки это легче: даже при полном отсутствии сРедств иммобилизации руку можно подвесить на косынке и прибин- т°вать к туловищу.

Иммобилизация ноги действительно представляет нелегкую за- fla4y, особенно если предстоит транспортировка. Вспоминая все ^Ложности фронтовых будней с сотнями раненых в голени и бедра, я Сн°ва возвращаюсь к проблемам иммобилизации.

Подчеркну, что идеальный способ иммобилизации — гипсовая °вязка — была невозможна ни на батальонном, ни на полковом пунктах и даже в медсанбате. Первая гипсовая повязка накладывалась ь фронтовом госпитале.

У батальонного фельдшера в снаряжении имелись фанерць шины (2—3), шины Крамера (3—4) и ... подручные средства, впло/ до личного оружия, заборного штакетника и любой другой дощечкц

Кстати, и в настоящее время «наисовременнейшей» шиной дЛр иммобилизации при переломах голени сохранилась шина Крамера Надо сказать, что эта проволочная шина плохо фиксирует перелом обеих костей голени. Прошло уже 58 лет со дня моего ранения (пуЛе вое ранение голени С переломом обеих костей). И ХОТЯ ЭТО СЛуЧИЛОС(, 6-го марта 1943 года, когда в Калининской области снег лежал толе, тым слоем идо медсанбата меня доставили на санях (!), шина Краме, ра, наложенная по всем правилам, не спасала мою ногу от мельчай ших бугорков и неровного хода лошади...

Больные с переломами обеих костей голени доставляются в трав матологические отделения или с шиной Крамера, или вообще бр~ всякой шины.

Во время войны в сумке фельдшера имелись ампулы с морфи что в известной мере снижало уровень боли. В настоящее вреь врача скорой помощи наркотических средств нет, имеются тол слабые обезболивающие средства (анальгин, баралгин и т.п.), по: му сумма обезболивающей помощи больному с переломом об костей голени практически отсутствует. Доставленный в прием» покой больной еще натерпится болевых ощущений: его нужно извл из машины и доставить на кушетку в приемном покое, затем его ну; повезти в рентгеновский кабинет.

При переломах бедра дело обстоит еще драматичнее. В поел ние годы участились переломы шейки бедра у стариков. Возмож это связано с авитаминозом и общим ослаблением защитных сп людей, переживших войну и послевоенное многолетье.

В недалекие времена пострадавшие старики делились на , группы: отказавшиеся от операции и подвергшиеся остеосинг трехлопастным гвоздем ЦИТО

В обеих группах летальность была высокой: у неоперированны от пневмонии, у оперированных — от травматичности операции.

13 последние годы во многих высокоразвитых странах (США, Терния, Япония и др.) старые больные с переломами шейки бедра под-

гаются экстренной операции с заменой поврежденного сустава в0^сственным металлическим или пластиковым суставом. Резуль- вполне удовлетворительные. тЭ у нас в стране тоже стали производить эти операции, но, к сожа- нИю, только в специализированных мощных травматологических Л пеждениях типа институтов травматологии или на кафедрах травматологии медицинских институтов. В обычных травматологических тделениях эти операции за редким исключением не производятся (иэ-за отсутствия финансов и подготовленных кадров).

" Но обратимся к более частым переломам — диафизарным переломам бедра и опять же к вопросам первичной иммобилизации.

В 1941 году я служил эскадронным фельдшером (первый эскадрон 44-го кавалерийского полка 53-й кавалерийской дивизии кавалерийс- <0го корпуса генерала Доватора).

Выяснилось, что неподготовленный фельдшер мучился с этой шиной 2—3 часа, и забинтованный потерпевший не мог на ней ступить ни шагу.

Все же однажды во время рейда такая шина была наложена вра- ч°м, но раненый на ней не ходил, а везли его на самодельных носил- <а*, закрепленных на двух лошадях.

В 50-е годы я еще видел больных, доставленных с шиной Дите- Ри*са, но после эти шины исчезли из экипировки врача скорой помоги. и больные доставляются или с шиной Крамера, или с самодель- и°й шиной, или вовсе без иммобилизации.

Во время войны в госпитале я слышал, будто наше правительство °бъявило конкурс на шину для бедра с премией в 200 тыс. рублей, но Ц° сих пор эта премия не востребована

Какое-то время назад появились надувные шины (типа китайск^ пуховиков, у которых внутри был заложен патрон, после взрыва кот/ рого газы распирали шину и создавали иммобилизацию). Говорят, ч/ такие шины применялись в Корейской войне 1952 года для иммобилц.

Суть метода Илизарова заключается в том, что при компрессии обломки стимулируют образование костной мозоли. Отсюда следует вывод, что отсутствие травматологического отделения или обученного травматологии хирурга практически исключает высоко профессиональную помощь травматологическим больным.

В последние годы, после опубликования группой видных нейрохирургов новой концепции травмы черепа, в крупных городах (например, в Нижнем Новгороде) больные с черепной травмой поступают в специализированное нейрохирургическое отделение. И только при тяжелой сочетанной травме (где черепная травма не является главной) больной может оказаться в травматологическом отделении. Тогда, если необходима трепанация черепа с удалением гематомы, ее производит травматолог, в очень сложном случае — приглашенный нейрохирург, а в крайнем случае (при отсутствии профильных специалистов) трепанацию осуществляет хирург.

Травмы грудной клетки

Больные с повреждением позвоночника, ребер, грудины подлежат госпитализации в травматологическое отделение. Если в процессе обследования выявляется открытый или закрытый пневмоторакс, гемоторакс, а тем более при ранении в области сердца, к оказанию помощи привлекается хирург. Все проникающие ранения или закрытые повреждения внутренних органов грудной полости госпитализируются сразу в хирургическое отделение. Такое разделение полномочий приводит иногда к недоразумениям и печальным исходам.

Пример. В цитированной ранее статье А.П. Загрядской с соавт приводится случай, ставший предметом судебного разбирательства лодой человек 18-ти лет получил ножевое ранение в область левои половины груди Врач-травматолог обработал и зашил рану Он не

учел, что ранение нанесено узким колющим предметом (так называеМая «заточка») и рана проникает в грудную полость. Вероятно, он счел ранение незначительным. Здесь сказалась полная некомпетентность травматолога относительно правил обработки ран грудной стенки. Есть много способов распознать пневмоторакс, даже если обработка раны производится под местной анестезией и даже если узкое отверстие прикрывается мощной грудной мышцей. ТравматоЛОг не воспользовался ни одним из них, прозевал открытый пневмоторакс с ранением сердца и фатальным гемотораксом. Больной погиб исключительно по вине оперирующего хирурга, какие бы диагностические трудности не сопровождали этот случай. Сработало невежество в сочетании с профессиональным снобизмом. Здесь обязательно было участие в операции опытного хирурга.

К тому же, как я полагаю, разделение полномочий хирурга и травматолога сыграло и свою отрицательную роль: в силу инструкции ответственный хирург устранился от этого больного, поскольку формально посчитал эту травму компетенцией травматолога.

Но поскольку старший хирург отвечает за всех поступивших больных, он также должен был поинтересоваться поступившим больным (ведь ранение грудной клетки!) и принять на свою совесть трагедию молодого человека. Формально же он остался в стороне.

Диагностика повреждения легкого не является сложной проблемой. Первичное рентгеновское исследование (скопия, графия) определит наличие пневмоторакса и гемоторакса, что само по себе может явиться показанием к торакотомии.

Как правило, вскрытие грудной полости производится там, где имеется раневое отверстие в ближайшем межреберье, рана раздвигается ранорасширителем, и плевральная полость становится доступной для обозрения. Осматриваются сердечная сумка, легкие, магистральные сосуды, бронхи, пищевод, поверхность диафрагмы.

Если обнаружен гемиперикард или имеется явное кровотечение из полости сердца, то самым первым актом является широкое рас-сечение перикарда, делается попытка прижать пальцем отверстие в желудочке или предсердии (при непрерывной работе электроотсоса), затем накладывается одиночный шов на рану сердца. Если сердечная стенка дряблая и швы прорезаются, то можно использовать ПеРикард или путем захватывания в шов краев перикарда или заплату Из перикарда, и через плотную его ткань наложить швы. Обязательно тЩательное осушивание грудной полости и продолжение ее осмотра- Если выявлено ограниченное повреждение легкого, ТО ПРОИЗВОДИТСЯ его ушивание, если доля легкого раздроблена, то производитСя вьінужденная лобэктомия.

После ушивания раны сердца всегда, а после повреждения лег- <0Г° как правило, в плевральную полость вводится вертикально рас-

положенная трубка с несколькими отверстиями, и через отдельщ отверстие в межреберном промежутке ВЫВОДИТСЯ наружу ИЛИ В ВИДр дренажа по Бюлау, или в виде герметично закрытой трубки с е*е/| невным контрольным отсасыванием из плевральной полости. ' Иногда при наличии явного затемнения в плевральной полосу (скорее всего гемоторакс) отсасывание не получится, жидкость в шприц Жане не идет. Тогда нужно после обезболивания отправищ больного в рентгеновский кабинет и совместно с рентгенолога^ осмотреть плевральную полость. При этом можно увидеть смещение сердца в противоположную сторону и почти наверняка выступающие над уровнем жидкости конец трубки с нефункционирующими боко. выми отверстиями. Следует подтянуть трубку, и тут же в рентгена, веком кабинете произвести отсасывание жидкости.

Если и эта манипуляция оказалась безрезультатной, следует г контролем рентгеноскопии ВЫПОЛНИТЬ пункцию И все же отсосать I держимое плевры.

Если была произведена вынужденная лобэктомия, то после TL тельного гемостаза можно ушить грудную стенку без дренажа, поп| сив перед этим анестезиолога раздуть легкое с целью проверки п метичности шва. В последующие дни под контролем рентгеноског проводить пункции и отсасывание.

По мнению хирургов-пульмонологов такой метод ведения пос операционного периода предпочтительнее, чем ведение этого пе| ода с дренажем, поскольку последний является механическим р дражителем плевры, что чревато нарастанием плевральне экссудата (или транссудата). В послеоперационном периоде же тельно полусидячее положение больного, ЧТО улучшает ВОЗМОЖНО' удаления жидкостей из плевральной полости.

. 5. Травма пищевода

Ранение пищевода при повреждении грудной стенки — явле» редкое. Чаще пищевод повреждается инородными телами или г инструментальной попытке удалить инородное тело.

Пример. В 1987 г. поступил 40-летний крепкий мужчина, известный б несмен С. с необычной жалобой: он ел мясо и проглотил больи кусок, который в желудок не прошел, а застрял на уровне кардиа ного отдела. Попытки протолкнуть мясной завал (вода, нарзан, ко як) эффекта не дали, и больной поступил в больницу.

’ Облегчить страдания больного взялись отоларингологи. Под ме ной анестезией введен эзофагоскоп (по Брюнингу), который был гг веден к мясному завалу, и последний механическим проталкиваї ем был продвинут в желудок. Таким образом, был устранен зав больного хотели отпустить домой, но решили оставить на сутки R]"

набЛ|одения. на следующий день у больного продолжались боли за удиной, появилась подкожная эмфизема на груди и шее, значительно возросла температура тела. Стало ясно, что произошла травма пИщев°Да-

с помощью рентгеновского исследования был установлен диагноз медиастенита, а при контрастной рентгеноскопии обнаружена утечка бария на границе в1/3 и с1/3 пищевода. Дальнейшее лечение потребовало изрядного изобретательства в виде деликатнейшего проведения зонда в желудок через поврежденный пищевод для зондового питания, но этого оказалось недостаточно. Было предпринято дренирование нижнего и верхнего средостения встречными дре-нажами с ежедневными промываниями (сверху вниз) полости средостения, наложена гастростома по Г.С. Топроверу для питания. Наложения фистулы в шейном отделе пищевода не понадобилось. Через полтора месяца контрастная рентгеноскопия показала, что утечки бария в месте разрыва нет. Через два месяца начато щадящее оральное питание, и закрыта гастростома. Больной поправился.

Эта история болезни поучительна в тактическом отношении: больной был оставлен в стационаре, несмотря наустранение препятствия. Если бы он был отправлен домой (как предполагалось), то операция по поводу медиастенита оказалась бы запоздалой.

Мы наблюдали и более тяжелые повреждения пищевода, когда при контрастном исследовании барий широкой струей поступал из пищевода в средостение и плевральную полость. В этих случаях понадобилась и фистула в шейном отделе пищевода с выведением проксимального конца на боковую поверхность шеи, и дренирование плевральной полости, а также встречное дренирование средостения, и желудочная фистула для питания.

Больной поправился только благодаря самоотверженному уходу за ним интерна, который непрерывно дни и ночи проводил около больного, бесконечно промывал и менял дренажи. Больной был у нас выписан и направлен в Москву для восстановления проходимости пищевода.

При повреждении пищевода — неподвижного органа, замурованого в заднем средостении, лишенного брюшинного или плевраль- н°го покрова — чрезвычайно трудно получить заживление раны. Для Успеха в этом деле нужно испытать все способы борьбы с медиастени- Т°Ч после излечения которого создается ситуация для восстановлеНия Целостности пищевода (операция Ру-Герцена или С.С. Юдина).

Передо мной лежат три монографии по теме повреждения пищевода; М.А. Подгорбунского и Т.И. Шраере (1970) Б.Д. Комарова и ¦Ч- Канщина (1989) и В.И. Белоконева с соавторами (2000).

Б каждой из этих монографий есть некоторое различие в деталях, сающихся, главным образом, прямого вмешательства на травми- Ванном пищеводе и методике борьбы с гнойным медиастенитом.

%

В этих монографиях (в том числе и в монографии В.И. Белокоь ва с соавт., 2000) отмечается наиболее часто поражение пищевода виде химических ожогов (щелочью, кислотой). 6

В 60—70-е в Волгоградскую факультетскую хирургическую нику направляли больных с этой патологией (особенно с ожогами уц' сусной кислотой) и в нашем реанимационном отделении успещ/ проводилась детоксикация в шоковом периоде болезни с помощЬ|0 наружного дренирования другого лимфатического протока (ГЛГТ ), ^ сожалению, ни в одной из перечисленных монографий не приведу этот метод оказания экстренной помощи при ожогах пищевода.

Вероятно, в настоящее время детоксикации с помощью гемосорб. ции, плазмофереза менее трудоемки и в определенной степени эффективны; к тому же они проводятся в реанимационном или ток. сикологическом отделениях врачами, не владеющими лимфатикос- томией. Однако в свое время с помощью отведения токсичной лимфы, лимфосорбции и переливания донорской лимфы удавалось получить определенный положительный эффект во многих клиниках (Г.И. Виронский, С.П. Штефан, 1989; И.И. Ярема с сотр., 1995 и др.),

Думаю, что в специальных монографиях этому методу следовало бы посвятить несколько строк хотя бы в ознакомительном аспекте.

Травмы живота

И открытая и тупая травмы живота находятся в ведении хирурга.

Открытая травма

Любое проникающее ранение (огнестрельное, ножевое) по правилам военно-полевой хирургии подлежит немедленному оперативному лечению. Это положение и в мирное время не имело исключений до тех пор, пока М.Г. Урман с 1990 г. в своей докторской диссёртации не сделал вывод о возможности в некоторых случаях не прибегать к немедленной лапаротомии, а решать вопрос после тщательного наблюдения за больным. Данные этой докторской диссертации были убедительны, но метод отложенной лапаротомии широкого распространения не получил. Каждый хирург страхует себя от возможного выявления повреждения внутренних органов, тем более что иногда симптомы внутреннего повреждения запаздывают по сравнению о. темпом развития патологического процесса.

В практической работе встречаются случаи интактного ножевого (и даже пулевого) ранения брюшной полости. Но каждый раз, сделав «напрасную» лапаротомию, хирург сообщает больному, что он «Р°' дился в сорочке».

Сама лапаротомия по поводу ранения, отнюдь, не является простым ло^. Во-первых, нужно определить направление раневого канала.

4 „мер- Пулевое ранение имело входное отверстие в восьмом межре- берье слева по передней аксиллярной линии; выходное отверстие — справа в шестом межреберье по средне-аксиллярной линии.

ХирУРг произвел торакотомию слева, удалил свернувшуюся кровь, увидел касательное ранение диафрагмы; на которую наложил несколько швов; сделал пункцию правой плевральной полости, крови не обнаружил и ограничился ушиванием пневмоторакса справа. Самочувствие больного было удовлетворительным, но на следующий день обнаружился низкцй гемоглобин и притупление в нижней части живота.

Решено выполнить лапаротомию, во время которой обнаружено более одного литра крови, истекающей из раны купола печени. Кровь удалена, рана печени — неглубокая, длиной около 10 см — ушита. Выздоровление.

Этот пример показывает, что при ранении грудной клетки иногда раневой канал уходит в брюшную полость, и тогда хирургу предстоит еще и лапаротомия. Здесь уже метод «наблюдения» (надежда на счастливый случай) не годится, и отказ от лапаротомии при торакоабдо- минальном ранении является не «научным взглядом на проблему», а преступлением в виде невыполнения профессионального долга.

При ранениях печени (если это не разорванная рана с помощью специального снаряда, например, разрывной пули) ушивание ее не представляет больших трудностей. При глубоких ранах вполне достаточно шва Кузнецова—Пенского, наложенного с помощью большой кожной иглы, оснащенной крепким и не тонким шовным материалом (предпочтителен не рассасывающийся шелк или капрон). Если печень рыхлая (цирроз), то в шов следует захватить прядь брюшного сальника, и тогда швы не прорежутся. ,

Ранения желчного пузыря могут быть ушиты серосерозными швами, если при этом не наступает деформация пузыря. В противном случае, с пользой для больного пузырь лучше удалить.

Повреждение желчевыводящих протоков почти всегда является следствием не огнестрельного ранения, а ятрогенного повреждения в° время разных операций в зоне желчевыводящих протоков.

Повреждение поджелудочной железы требует к себе особенного Внимания'. Абсолютное большинство раненых с ранением поджелу- домной железы, которых удалось эвакуировать с поля боя, закан вали свой путь на уровне медсанбата и фронтовых госпиталей п вой линии. Очень редко удачливые больные поправлялись, испы множество операций по поводу некрозов и свищей. В мирное Вр( . встречаются (чрезвычайно редко) ножевые ранения поджелудочі железы, пронзившего перед этим обе стенки желудка.

Повреждения желудка и кишечника инициируют элементарь помощь в виде тщательного ушивания стенок двухрядным или од рядным швом. Обработка ран желудка и кишки по типу первичі обработки раны не требуется — нужно только отмыть с этих оргаї видимые загрязнения кишечным содержимым.

Своевременное удаление желудочно-кишечного содержимогс только при ранениях, но и при непродолжительном (6—12 часов) ритоните обеспечивает стерильность брюшной полости за счет; фективного местного иммунитета.

Сложнее обстоит дело с ранениями ДПК в тех случаях, когда уь, вание большого отверстия грозит стенозом. Здесь возможны два рианта: поперечное ушивание продольно разорванной ДПК или ложение гастроэнтероанастомоза для создания покоя ДПК.

До открытия антибиотиков ранения толстой кишки, которая пр лежит непосредственно к передней брюшной стенке, приводило рурга в ужас; в настоящее время при доставке раненого в перь 6 часов перитонит развиться не успевает, и операция (после отмы ния брюшной полости от кала, активного промывания брюшной лости раствором антибиотиков и надежным ушиванием стенки) j. канчивается выздоровлением без вторичного перитонита.

Ранение прямой кишки может быть огнестрельным комбиниро-ванным с ранением мочевого пузыря, и тогда выздоровление наступает через этапы свищей мочевого пузыря и толстокишечных свищей с последующим сложным восстановлением — restitutio in integrum.

Ранение прямой кишки изнутри в определенной степени связано с криминалом.

Пример I. На Горьковском автозаводе в 50-е годы работали в качес gastarbeiter северокорейские юноши. Группа хулиганских ребят | шила подшутить над одним корейцем: насильно вставили в задн проход шланг от компрессора в 5 атмосфер! Левая половина толст и ампула прямой кишки буквально разлетелась.

Больного спасла немедленная операция с наложением цекостом Пример//. В 1986 г. на попутной машине был доставлен в больницу бо ной С. 20-ти лет с жалобами на боль внизу живота, слабость, затр' ненное мочеиспускание. При осмотре: незначительное притуплен внизу живота, наличие симптомов раздражения брюшины, болезн< ность промежности при пальпации. Поскольку у больного за 9 меі цев до этого была произведена аппендэктомия, то врачебная мыс была направлена на какое-то неблагополучие в области слепой ки

ки. В связи с наличием перитональных явлений решено было сделать нижнесрединную лапаротомию.

Оказалось, что в брюшной полости около 200 мл мутного экссудата. В этом экссудате мы обнаружили кусок джинсовой ткани (!) 2x3 см с довольно ровными краями.

удивившись неожиданной находке, мы стали скрупулезно искать отверстие в толстой и прямой кишке. Обе кишки представились нам без повреждений, и я в полном расстройстве зашил брюшную полость. Озадаченные в высшей степени (расспросить больного было невозможно, он еще не вышел из наркоза) мы вызвали родителей и просили их привезти джинсовые брюки, в которых их сын-студент ходил на занятия. К всеобщему удовольствию кусок.джинсовой ткани, найденный нами в брюшной полости, точно подошел к отверстию в промежностной части брюк; мы поняли, что каким-то образом молодой человек сел на предмет, который глубоко вошел в прямую кишку, проткнув брюки и вырвав из них кусок (по-видимому «посадка» была основательной, ибо джинсовая ткань в тупом варианте не рвется), задвинул его в брюшную полость.

Но где же отверстие в кишке?

Я долго беседовал с юношей, но добиться внятного рассказа не мог, тогда я попросил отца поговорить с сыном «по-мужски», и вот что выяснилось. За три дня до поступления случился спор между товарищами в аудитории. В этой аудитории стояли железные стулья из трубок, на некоторых из них отсутствовала деревянная спинка, закрепляющаяся своей верхней гранью над концами трубок-стоек. В связи с отсутствием на некоторых стульях этих деревянных спинок торцевые части трубок-стоек стояли концами кверху.

Товарищ во время спора толкнул нашего пациента и тот сел на торчащую обнаженную трубку-стойку. Он почувствовал боль в заднем проходе, но никому об этом не рассказал.

Но где же отверстие в кишке?

После долгого размышления я высказал такую версию: острый конец трубки поранил слизистую прямой кишки, прошел в подслизистом слое до уровня брюшной полости, а там перфорировал серозную оболочку сигмовидной кишки. Через три дня «терпения» обе раны — и в прямой кишке и в сигмовидной — закрылись, а перитонит возник от инородного тела (джинсовой ткани), привнесенного в брюшную полость на конце трубки-стойки.

Казуистика сама по себе интересная, но следует отметить, что поводом для лапаротомии послужила не форма травмы, а железный Эа«он патологии брюшной полости: симптомы перитонита даже Самые малые ведут мысль хирурга к лапаротомии.

Травма селезенки. В количественном отношении закрытая травМа селезенки заметно опережает открытую огнестрельную или нане-

У

сенную холодным оружием. При огнестрельном ранении селезен разваливается на кусочки, и если хирург не успевает ее удалить, больной погибает от кровотечения. Кровоснабжение селезенки щ от a. Lienales, но если она раздроблена, то кровит и артерия, и ве„ выбрасывая кровь воротной вены. Через эти сосуды вся кровь мо*6т ВЫЛИТЬСЯ В течение нескольких минут, поэтому спасение больного с огнестрельным разрывом селезенки ВОЗМОЖНО, образно говоря, если его ранило около операционного стола.

Ножевое ранение селезенки намного легче огнестрельного. Как правило, такое ранение носит линейный характер, и если ранение не достигло корня селезенки, то кровотечение может быть ограниченным за счет частичного слипания краев раны и связанного с этим Тромбообразования. Однако никакое кровотечение из сколь-нибудь широкой по поверхности раны само по себе не прекратится. Всякое ранение селезенки должно предусматривать лапаротомию.

И вот, во время лапаротомии хирургу приходится крепко подумать, что делать: самое простое — удалить селезенку. Нужна ли она человеку? В своем профессиональном снобизме хирурги считают, что спасают жизнь больного, и последний должен мириться с частичным дискомфортом, осложняющим жизнь. Мы с этим встретимся в нескольких главах при обсуждении резекции желудка, холецистэктомии и т.п.

Что касается селезенки, то осознание многообразия ее функций заставляет хирурга повременить с ее удалением, и поразмыслит! возможности ее сохранения при ножевом ранении и тупой траві' живота.

В настоящее время есть способы остановки кровотечения из не; мальной, но поврежденной селезенки.

6.2. Тупая травма

Если при открытом повреждении живота тактика хирурга предельно ясна, то при закрытой травме требуется размышление. Преимущественно, такая травма наступает во время драки или при избиении человека, главным образом, обутыми ногами.

Нередко пострадавшие находятся в состоянии алкогольного опьянения, и тогда теряется много времени на доставку больного в стационар, уточнение диагноза и решение вопроса об операции.

Объективные симптомы кровотечения и разрыва полостных орга-нов в основе своей содержат анамнестическую часть. Сильно пьяный больной кроме естественного отвращения, вызываемого его обликом, не может внятно отвечать на вопросы врача, и нередко уточненная диагностика откладывается до «вытрезвления».

Разрыв селезенки потому диагностируется труднее разрыва печени, что если для разрыва печени требуется сильный удар в над*е' лудочную область или подреберье, то для травмы мягкой селезенка

аСположенной под податливыми ребрами, требуется вовсе неболь- Рое усилие, и это может не вызвать тревоги.

поимер- В 1957 году женщина 46-ти лет привезла на рынок бидон моло-ка для продажи. На санки под бидон она поставила ящик, чтобы было удобнее наливать молоко. В какой-то момент она поскользнулась и задела бидон левым подреберьем. Сначала боль была сильной, а затем притихла, и больная пешком повезла санки с пустым бидоном домой (приблизительно 3—3,5 км). Придя домой и отогревшись, она почувствовала снова боль в левом подреберье, решила не обращать внимания, но хозяйством заниматься не стала, а легла отдыхать. Ночью частично спала, а частично лечилась с помощью грелки.

Утром самостоятельно пришла в больницу, была осмотрена дежурным хирургом, который не нашел серьезной патологии. Но женщина настаивала на госпитализации, повторяя, что дойти домой она не сможет. Возможно, что к этому времени симптомы стали выраженными, и осмотревший больную доцент сразу предложил лапаротомию.

¦ На операции: не менее двух литров крови в брюшной полости (реин- фузия), разрыв селезенки с отслойкой капсулы по всей поверхности (возможно, первоначальный разрыв был подкапсулярным), спленэк- томия, выздоровление.

Этот случай является типичным с точки зрения трудности диагностики. В то время (50-е годы) диагностика тупой травмы живота базировалась только на клинических симптомах. Лишь в 60-е годы в клиниках и больницах стали широко применять лапароцентез и лапароскопию. Применение любого из этих методов сразу бы прояс-нило ситуацию. В те годы травма селезенки с кровотечением обязательно предусматривала спленэктомию, в настоящее время хирург, прежде всего, должен подумать о возможности сохранить селезенку.

Пример. В дежурный день я был приглашен в операционную. Шла опе- .. рация по поводу тупой травмы живота у мужчины 25-ти лет. Кишечник не был поврежден, кровь (около 1 литра) была пригодной для ре- инфузии, поскольку выливалась из поврежденной селезенки.

Хирург продемонстрировал рану селезенки: она имела лямбдовидный (I) характер с размером каждой грани по 3 см. В этот момент рана кровоточила, но кровотечение было незначительным. Я порекомендовал хирургу наложить швы на поверхность ран и на протяжении 10 минут проследить, остановилось ли кровотечение.

Операция была закончена благополучно, селезенка была сохранена, больной поправился.

Селезенка — орган, о котором в XIX веке знали очень мало. Информация о функциях селезенки обрастала анекдотами. Мой учитель, Профессор Е.Л. Березов, в своей монографии «О функции селезенКи>> (1928 г.) приводит якобы достоверную быль о студенте, который сАавал экзамен знаменитому профессору Рокитанскому. На вопрос экзаменатора: «Что Вы знаете о функции селезенки?» студент д9і чисто студенческий ответ: «Профессор, честное слово, я знал, но за был». «Что Вы наделали!», — воскликнул профессор. — «Ведь в, единственный человек, который что-либо знал о функции СЄЛЄЗЄНКИІ

Однако в настоящее время роль селезенки выяснена достаточн подробно. Она участвует в портальном венозном кровообращении являясь амортизатором портального давления наподобие желчног, пузыря в системе желчных путей.

Селезенка содержит ретикулоэндотелиальные клетки — важны- элементы иммунного комплекса. Она участвует в механизме анти свертывающей системы крови, удерживая количество тромбоцито на оптимальном уровне (именно на таком уровне, чтобы свертывани не выходило за рамки нормальных показателей). Она осуществляе разрушение старых эритроцитов, отслуживших свой срок.

Осуществляя свою разрушительную по отношению ктромбоцитаї и эритроцитам деятельность, нормально функционирующая селезен ка удерживается на уровне видовой нормы: колебания количества зрит роцитов и тромбоцитов не превышают некий определенный уровень

Кто же управляет этой замечательной арифметикой? Если селе зенка не справляется с обозначенной проблемой, то это означает илі собственно болезнь селезенки, или ее патологическую реакцию и.і другое заболевание, например приобретенную гемолитическую ане мию. Следовательно, в нормальной селезенке (именно в самой селе зенке) находится регулирующий механизм, в нашем понимании про грамма. Удаление селезенки лишает человека почти полностью этоп механизма. «Почти», так как часть обозначенных функций, по-види мому, берет на себя печень. Сравнительно недавно, 10—15 лет том' назад, любая травма селезенки заканчивалась ее удалением. Хирур ги считали ее не жизненно важным органом, как, например, поджелу дочную железу, к удалению которой подходят крайне осторожно, і прибегают к панкреатэктомии только в крайних случаях (например при опухоли или тотальном панкреонекрозе).

В дополнение к перечисленным функциям селезенки следует до бавить значительные, но не жизненно важные другие функции: депо нирование крови, при так называемых спленомегалиях (когда при спленэктомии накладывается зажим на артерию, и в селезенку крові больше не поступает, и хирург обеими руками выдавливает из селе зенки через не перевязанную селезеночную вену около 300—400 м/ крови (в зависимости от ее размеров), что в серьезной степени за меняет трансфузию аналогичного количества донорской крови).

В селезенке много лимфатической ткани, содержащей Т и В лим фоциты, что позволяет отнести селезенку к системе клеточного им мунитета

Иммунная роль селезенки заключается также в захвате и переработке макрофагами вредных веществ, чужеродных агентов (бактерий

пчсов), захвате и разрушении эндотоксинов, детрита при ожогах и

бИР .дяХ

травах.

Селезенка удивительным образом распознает чужеродные для иного организма антигены и синтезирует специфические антите-

ge фагоциты различают стареющие и жизнеспособные клетки (до Лих пор природа этого процесса еще не раскрыта, но факт достоверно подтвержден).

Селезенка участвует в синтезе белка, а также знаменитого VIII . актора свертывающей системы крови, отсутствие которого в организме приводит к наследственной гемофилии...

Все изложенное диктует хирургу сдержать порыв к удалению травмированной селезенки во всех случаях. Каждый хирург, производящий операцию по поводу травмы селезенки, должен по ходу операции искать возможность остановки кровотечения и сохранения селезенки.

Такому осмыслению роли селезенки способствовала склонность практического хирурга добавлять к нормальному причинно-следственному мышлению элементы телеологического мышления, создавая тем самым классический вариант врачебного мышления.

Можно ли жить без селезенки? Конечно, можно, если ее удаление обошлось без нежелательных последствий. Ведь можно жить без одного из парных органов (легкие, почки, глаз, ухо и т.п.). Однако качество жизни незаметно для человека приобретает ущербность.

После спленэктомии может наступить состояние, которое называется аспленизмом (в противоположность гиперспленизму), при котором количество тромбоцитов неудержимо растет, достигая огромных цифр.

Больной с аспленизмом вынужден длительное время принимать кортикостероиды.

В связи с вышеизложенным становится ясно, что удаление травмированной селезенки нежелательно, и там, где это возможно, следует попытаться ее сохранить.

Травмы почки. Огнестрельные повреждения почки так же, как и огнестрельные ранения селезенки, как правило, заканчиваются не- Фрэктомией.

Диагностика закрытых повреждений почки значительно легче, чем закрытой травмы других органов брюшной полости: при любой серьезной травме почки с нарушением ее целостности в моче появляется кровь.

Единственная трудность заключается в определении уровня порождения (почка, мочеточник, мочевой пузырь). Диагностика уточНяется с помощью внутривенной контрастной урографии, которая п°кажет место утечки контраста из почки

В отличие от внутрибрюшных кровотечений из печени, селезенКи. брыжеечных сосудов, кровотечение из почки легко контролируетСя окраской мочи При некотором наблюдении кровотечение может

уменьшиться, и тогда появляется шанс обойтись без операции, пр^ менив консервативные мероприятия (холод, введение кровоостанд0 ливающих средств). '

Если же кровотечение продолжается, то возникает вопрос об опе рации. Давно уже урологи ополчились против хирургов, которые уд9 ляют почку при однополюсном поражении. '

Теперь и дежурные хирурги стараются сберечь поврежденную почку, если лоханка и один полюс сохранили свою структуру.

Травмы мочеточника. Случайные (огнестрельные и ножевые) ранения мочеточников встречаются крайне редко. Гораздо чаще пр0. исходят ятрогенные повреждения мочеточника во время операций по поводу обширных онкологических заболеваний (рака восходящей ц нисходящей толстой кишки или операции Вертгейма при больших опухолях матки).

Еще не так давно случайное повреждение мочеточника заканчи-валось нефрэктомией при условии функционирующей другой почки или пересадкой проксимальной части мочеточника в толстую кишку Появление микрохирургической техники с соответствующими иглами, нитями, инструментами способствовало единичным операци- і ям полного восстановления мочеточника. В случае прорастания опухоли и иссечения значительного куска мочеточника (урологи еще не научились серьезно удлинять мочеточник) урологи стали производить пластические операции, замещая дефект мочеточника сегментом тонкой кишки.

Травма обеих почек с нарастающей потерей функций не стала смертельным событием. Таким пострадавшим делается пересадка донорской почки, причем жизнеобеспечение до подбора донора производится аппаратом «искусственная почка».

Огнестрельные травмы мочевого пузыря часто сочетаются с повреждением крестца и сопровождаются неврогенными расстройствами.

И при изолированном огнестрельном ранении мочевого пузыря, и при сочетанном повреждении наружный мочевой свищ как мероприятие временное или даже постоянное неизбежен.

При адекватном ушивании изолированной раны мочевого пузыря можно защитную часть операции закончить наложением микроцис- тостомы или введением катетера a demeure.

Закрытая травма мочевого пузыря иногда происходит от незначительной травмы в тех случаях, когда человек находится в алкогольном опьянении и мочевой пузырь переполнен.

Повреждение мочеиспускательного канала часто сопровождает сложные переломы костей таза.

Диагноз складывается из нескольких признаков:

отсутствие мочеиспускания;

постоянное капельное выделение крови из мочеиспускательного канала;

ререполнение мочевого пузыря; с! дефект при контрастной уретрографии.

существуют определенные правила ведения таких больных: категорически нельзя применять металлический катетер;

\ эластический катетер применяется осторожно в качестве бужа;

1 опорожнение мочевого пузыря с помощью пункции.

В экстренной ситуации не исключена возможность первичного шва оетры на «кольцевом» катетере при наложенном надлобковом свище.

Эта операция сугубо для профессионала, ни травматологу, ни хи- nvpry этим делом заниматься не следует. Их задача — возможная ^мобилизация перелома и наложение эпицистостомы.

Разрыв диафрагмы (острая диафрагмальная грыжа).

Пример. В апреле 1946 г. был обычный воскресный дежурный день в клинике Е.Л. Березова. Собралась большая группа студентов 4—5 курсов, и как всегда молодежь в отсутствии больных вела веселые бе-седы с подначками и розыгрышами.

Единственным дежурным врачом был Ю. Е. Березов с трехлетним стажем, только что защитивший диссертацию и назначенный ассистентом. Практически и студенты, и дежурный ассистент были одного возраста (трое из присутствовавших студентов на первых двух курсах перед отправкой на фронт учились вместе с Ю.Е. Березовым).

Посреди всеобщего веселого «трепа» пришла санитарка и сообщила, что привезли тяжелого больного. Действительно, в приемном покое сидел пожилой худощавый мужчина, бледный и синюшный, и очень тяжело и порывисто дышал. Жаловался на боли в грудной клетке и животе. Мы пытались уложить его на кушетку, но при малейшей попытке он начинал кричать и задыхаться.

А случилось с ним следующее: работая сцепщиком в вагонном депо, он занял неудачную позицию между вагонами, и его сжало двумя амортизационными «тарелками» (буферами). По-видимому, сжатие было частичное (левой половины) и ему удалось вывернуться.

На ощупь ребра были целы, и мы вместе с дежурным ассистентом не знали, что предположить и что делать. Внезапною.Е быстро вышел из приемного покоя и заперся в кабинете профессора, где было достаточно много книг.

Оттуда он вышел сияющий, велел нам послушать дыхание в левой половине грудной клетки: высоко над диафрагмой мы услышали отчетливые кишечные шумы, и Ю Е. нам объявил, что мы видим острую Диафрагмальную грыжу

Сразу все пошли в операционную Лапаротомия. Обнаружен огромный дефект левой половины диафрагмы и выброс, вероятно, половины кишечника в левую плевральную полость. Хирург уложил кишечник на место, зашил разрыв диафрагмы и зашил брюшную полость наглухо. Больной поправился быстро, и Ю.Е Березов демонстрировал его на хирургическом обществе

1

Оказалось, что это был первый случай острой диафрагмаль грыжи в Горьком,

В дальнейшем в Волгоградской клинике мне приходилось не нократно оперировать диафрагмальные грыжи, грыжи пищеводк отверстия, но острую диафрагмальную грыжу травматического г похождения наблюдать мне не приходилось.