Гнойная хирургия

Это — очень большой раздел экстренной хирургии, ибо нет такого участка человеческого организма, где бы ни развилось гнойное воспаление.

Из учебников по общей хирургии нам известно, что гной состоит из погибших микробов, погибших же лейкоцитов и других клеток, а также продуктов катаболизма; что гнойное воспаление включает в себя color, dolor, tumor, rubor et functio lesae.

Наличие симптомов гнойного воспаления с локализацией в головном и лицевом черепе, грудной и брюшной полости рассматривается как оченьтяжелое заболевание, требующее экстренной операции.

Что касается других органов и тканей, то гнойное воспаление представляется нам в неоднозначном варианте.

Гнойное заболевание головы (мозговой и лицевой череп), грудной полости (средостения, сердечной сорочки, плевры и легких), брюшной полости (гнойный аппендицит, холецистит, панкреатит, абсцесс поддиафрагмальный, печеночный, селезеночный, тазовый, почечный лоханочный, межкишечный), суставов являются очень серьезными заболеваниями и подлежат оперативному лечению сразу после установления уточненного диагноза.

Нагноительные процессы в наружных мягких тканях и костях следует рассматривать с позиций телеологического мышления (целесообразной тактики).

Начало нагноительного процесса проявляется сосудистой гипертензией зоны поражения1 гиперемия, припухлость, отек, пульсирующая боль. Если в начале заболевания сделать разрез, то обнарУ'

тСя несколько отечные ткани без экссудата (экссудат образуется в нечной стадии гнойного процесса).

Если нельзя весь пораженный участок удалить в пределах здоро- ыХтканей (такой вариант встречается при карбункулах шеи), то сле- веТ иметь в виду, что гнойный процесс, в котором имеется 3 стадии falteratio, exudatio, proliferatio), будет развиваться без экссудации. Это буДеТ длительный «сухой» некроз тканей, который никак нельзя назвать благоприятным вариантом.

Экссудат при нагноении содержит не только микробы, форменные элементы и омертвевшие клетки, но и ферменты, способствующие лизису этих элементов.

Так вот, начало воспалительного процесса (боль, припухлость, краснота) до образования экссудата — это сигнал о возникшем заболевании, заставляющий насторожиться больного и задуматься хирурга1. При отсутствии такого сигнала (а это иногда бывает при абс-цессах печени, межкишечных абсцессах) диагностика весьма затруднена, и оперативное лечение может оказаться запоздалым.

Каждый практический хирург возьмется за скальпель с полным сознанием праведного дела, если обнаружит флюктуацию, т.е. обнаружит экссудацию.

Экссудат в гнойном очаге бывает различным: жидкий грязнокоричневого цвета скудный гной с резким гнилостным запахом характерен для тяжелых гангренозных процессов с преобладанием анаэ-робной инфекции; наоборот, белый или желтоватый густой сливкообразный гной обрадует хирурга своим видом: такой гной с древних времен называют pus bonum et laudabile, то есть простой благоприятный гной, как правило, с законченным процессом ферментного преобразования. Удаление такого гноя означает окончание болезни с отсутствием остаточных некротических тканей, способствующих дальнейшему нагноению.

Отсутствие флюктуации (а следовательно, отсутствие необходимости разреза) соблазняет хирурга отправить больного домой с последующей явкой в больницу или поликлинику. Ошибка здесь таится в тех случаях, когда процесс располагается в жизненно важных местах (лицо, шея, суставы, промежность и т.п.). Отказ от госпитализации Должен быть санкционирован ответственным хирургом.

' Существует заболевание сирингомиелия, когда человек теряет болевУю чувствительность, и тогда на его руках обнаруживается большое количество шрамов от незамеченных травм, ожогов, воспалительных процессов.

Следует заметить, что болезни, обозначающиеся симптомами как гной- НЬ|е процессы наружных тканей организма, являются «божьим даром» — положительным фактором жизни, позволяющим распознавать заболевание и с8оевременно его вылечить Начало воспаления — это знак в организме, озНаЧающий нарождающуюся опасность Что надо понимать под так называемым диагнозом «острый живот», который ставится многими врачами в догоспитальный период?

«Острый живот» — это собирательное понятие.

Что же характерно для «острого живота», т.е. что же объединяет многие острые заболевания брюшной полости в одну группу? Это, прежде всего, внезапное начало. Будет ли это воспалительное заболевание или травматическое, оно начинается остро, среди полного здоровья.

Второе — это быстрое течение внезапно начавшегося заболе-вания.

Третье обстоятельство, характерное для большинства случаев «острого живота», — это необходимость срочного хирургического вмешательства. Эти три главных фактора дают возможность врачу писать направляющий диагноз «острый живот». Это собирательное понятие, объединяющее острые хирургические заболевания органов живота, исход которых во многом зависит от времени, прошедшего от момента диагностики до лечения. Чем короче это время, тем лучше результаты лечения и наоборот.

Если у больных с хирургическим «острым животом» диагноз установлен до 6 часов, смертельных исходов бывает мало. Когда этот срок увеличивается до 12 часов, летальность возрастает в два раза, до 24 часов — в 3 раза, до 48 часов — в 4 раза. При поступлении же больных с острой хирургической катастрофой в брюшной полости после 48 часов смертельные исходы могут быть в 90—100% случаев.

Почему же они сразу, в первые часы заболевания не попадают в стационар?

Одна из причин — это «самодиагностика». Самолечение в результате самодиагностики часто приводит к поздней госпитализации.

Следующим фактором, в какой-то степени способствующим потере времени, является обслуживание больных с «острым животом» в самом начале не хирургами, а врачами общего профиля. В первую ереДЬ на вызов скорой помощи по поводу боли в животе к больно- °увЫезжает врач общего профиля, а не хирург. Поэтому необходимо стоянно повышать квалификацию врачей общего профиля в диаг- п стике «острого живота».

Н° Второй этап диагностики «острого живота» в лечебном учрежде- ии требует максимальной его расшифровки.

Известно, что крупный немецкий хирург Кюммель в 1890 году поддерг операции собственного сына 12 лет, с общим диагнозом «острый живот». Хирургической патологии не обнаружено. Впоследствии у больного оказалась плевропневмония. К счастью, больной выздоровел.

Какие заболевания относятся к группе хирургического «острого живота»?

Первое место занимает аппендицит, затем идут холецистит, пер- форативная язва желудка, острый панкреатит, кишечная непроходимость, внематочная беременность, разрыв яичника, тромбоз брыжеечных сосудов, воспаление дивертикула Меккеля, ущемление грыжи, заворота сальника, печеночная колика и др. Хирургический «острый живот» развивается и после травм живота.

Что же объединяет большое количество заболеваний в одно понятие «острый живот»? Это появление внезапных резких и сильных болей в животе. Не зря сказано, что боль — это королева диагностики «острого живота», а напряжение мышц передней брюшной стенки — король. Вот два ведущих признака, которые объединяют огромное количество острых заболеваний органов брюшной полости. Боль и Дефанс мышц брюшной стенки при «остром животе» наблюдаются в 95% случаев. Очень часто они сопровождаются тошнотой и рвотой. Вначале появляются боли, потом тошнота и рвота, в третью очередь — напряжение передней брюшной стенки. Для правильной диагностики необходимо собрать анамнез, выслушать жалобы больного, произвести объективное исследование.

Следует отметить, что собрать анамнез у больного с «острым Живо том» — сложная задача из-за тяжести его состояния.

Если больной по своему тяжелому состоянию не может ответить на вопросы, особенно не следует утруждать его.

Известно, что зеркалом состояния органов брюшной полости является язык. К сожалению, в первые часы возникновения «острого

росле длительного раздумья опытный хирург предложил отнестись к пациентке, как к инфекционной больной: изолировать ее, а утром вызвать на консультацию главного врача инфекционной больницы, расположенной неподалеку.

рнфекционист также предложил полностью раздеть больную, в том числе снять чулки (чего ночью сделано не было). А под чулками на обеих ногах оказались ярко красные полосы рожистого воспаления!

Этот случай давал мне повод в течение многих лет говорить о значении тщательного осмотра больного в случаях затрудненного собирания анамнеза. 1

живота» язык не изменяется. Он еще не успел отразить все измен5 ния, которые происходят со стороны желудка, кишечника, печени других органов. После 12—24 и более часов развития «острого живо та» язык бывает сухим, обложенным грязным налетом. Иногда моп> быть и трещины.

В диагностике «острый живот» и уточнении его основной причин большое значение имеет положение и активность больного. Больно ¦ с перфоративной язвой желудка не активен, лежит большей часть, на спине, на боку, с согнутыми ногами, без перемены положен^ Даже когда врач неосторожно садится на кровать, чтобы осмотре] его, сотрясение сетки усиливает боли и вызывает недовольство болі ного. Больной с «острым животом» при почечной колике не лежит СПс койно, а, как говорят урологи, крутится волчком от болей.

Надо обращать внимание на наличие послеоперационных рубце на передней брюшной стенке. Если они имеются, то возможна ост рая кишечная спаечная непроходимость. Разумеется, послеоперацг онные рубцы не исключают острый холецистит, аппендицит, перфс ративную язву желудка и другие заболевания как причину «острой живота».

Когда у этой категории больных наблюдается большая тахикар дия, всегда надо опасаться, что это тяжелый, запущенный случай «ост рого живота».

ЭКГ-изменения могут оказать большую услугу в расшифровк- ложного «острого живота» при гастральной форме инфаркта миокар да.

Пример. В 1949 г. ночью была доставлена больная 46-ти лет с диагне зом. ущемленная пупочная грыжа. Больная, выше средней упигаї ности, почувствовала вечером боли в животе, которые вскоре при няли постоянный характер. В области пупка определялось грыжевс выпячивание размером 6x6 см, плотно фиксированное в грыжевом кольце. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Насторажи вала очень высокая температура — 39,5 °С — и явно заторможеннз реакция на окружающее.

Стало ясно, что ее тяжелое состояние не связано с ущемленной грь жей, которая представлялась не ущемленной, а невправимой.

Я, как дежурный врач, в диагнозе не разобрался и решил вызвать н помощь опытного хирурга, ассистента клиники, кандидата МЄДИЦИЕ ских наук, который жил рядом с больницей. Придя в приемный поко и выслушав мой доклад, ассистент сразу заподозрил инфекционно заболевание и предложил снять с больной одежду с тем, чтобы ос мотреть всю кожу Однако никакой сыпи ни на одном участке кожи ° не обнаружил. Наиболее грозной формой ОА является гангренозный аппенди цит (ГА), несущий в себе все драматические осложнения вплоть^ перитонита.

Среди хирургов нет единого мнения, как начинается ГА — сразу в виде сосудистого тромбоза или постепенно, пройдя стадии катарал/ ного и флегмонозного аппендицита.

Когда мы оперируем неосложненный негнойный без выпота в зоне отростка флегмонозный аппендицит, мы ощущаем гордость от того что избавили больного от дальнейшего развития патологическо, го процесса по направлению к гангрене. Так ли это? Мы не можец утверждать, что удаленный нами — флегмонозно измененный червеобразный отросток, именно он через пару дней превратился бы в гангренозный аппендицит. С другой стороны, вся патоморфология флегмонозного аппендицита (ФА) свидетельствует о концентрации микробно-лейкоцитарного экссудата с далеко незаконченным патологическим процессом.

Наши рассуждения приводят нас к мысли, что удаление флегмонозно измененного червеобразного отростка — есть истинная профилактическая хирургия.

Между тем,-многие хирурги уверены, что ГА начинается именно как гангрена с явными нарушениями сосудистого питания отростка.

В ряде случаев омертвевает участок слизистой или участок всей стенки, например, арех’а; в других случаях происходит молниеносный процесс, связанный с тромбозом a. appendicularis. Великолепно описал два таких случая П. Лежар в своей знаменитой книге «Острый живот» (М.: Медицина, 1940).

Пример. В свободном изложении это выглядит следующим образом Ле- жара пригласили посмотреть дома одного банкира, который заболел несколько часов тому назад. При осмотре больной бледен, покрыт потом, температура около 40 град, пульс чаще 120 ударов Заболевание началось с резких болей внизу живота, а затем через 1 час боли значительно уменьшились, но появились озноб и высокая температура При пальпации живота определяется умеренная болезненность в правой подвздошной области При осмотре per rectum — явная болезненность в зоне аппендикса

Лежар предложил больному немедленную операцию и вместе с операционной сестрой и наркотизатором организовал операционную в кабинете банкира. Червеобразный отросток оказался абсолютно черным, но гнилостного выпота, спаек, инфильтрата еще не было, и операция прошла успешно

Поздно ночью после окончания операции, распрощавшись с больным и родственниками Лежар стал спускаться по мраморной лестнице, и на нижних ступеньках ее увидел сидящего там своего шофе'

рз. На вопрос Лежара, в чем дело, шофер ответил, что около 2-х часов тому назад почувствовал резкую боль в правой подвздошной области Затем боль несколько стихла, но наступил сильный озноб, который продолжается до сих пор.

дежар со своими помощниками вернулся в кабинет банкира и, осмотрев больного, увидел картину, абсолютно сходную с тем, что он видел у банкира.

Снова в том же кабинете была развернута операционная, и Лежар удалил у своего шофера такой же черный отросток, как у предыдущего больного.

Описывая эти случаи, Лежар подчеркивал, во-первых, возможность' первичной гангрены червеобразного отростка без пролога, во-вторых, подтвердил старинный хирургический миф о так называемых «парных случаях».

В «аппендикулярной одиссее» наиболее драматичными случаями представляются ГА со стиханием первоначальных симптомов и последующим развитием процесса (стихание боли в первые часы, возможно, связано с омертвением нервных окончаний брыжейки).

С современной точки зрения мы можем оценить первично гангренозный аппендицит с волнообразной симптоматикой как инфаркт аппендикса, и хирург не должен забывать о возможности такого коварного аппендицита.

Типичный случай, — когда профессор-хирург удовольствовался некоторым стиханием боли, а затем испытал все мучения, связанные со множеством повторных релапаротомий...

Борьбу с поздней доставкой начали в конце 50-х годов, когда врачам скорой помощи была дана строгая инструкция: при подозрении на ОА нужно везти больного срочно в дежурную больницу. Этих больных, имеющих симптомы ОА, оперировали сразу, без дифференциальной диагностики формы (подчас это невозможно), и результаты аппендэктомий сразу улучшились — летальность при ОА снизилась До десятых долей процента (0,3—0,4), а в некоторых клиниках и больницах до 0,1—0,25%.

Сравнивая летальность в наших и американских клиниках, мы Удивлялись тому, что у них летальность после аппендэктомии в 2—3 Раза выше!

Надо сказать, что в 50—60-е годы американские журналы были ПеРеполнены сообщениями об операциях на легких, пищеводе, серд- Область экстренной хирургии была представлена мало. Тем не ^внее, в публикациях об ОА поражали цифры гистологических исследований удаленных отростков — 85—90% — флегмонозные и гангре- н°зные аппендициты!

Когда мы сравнили летальность в наших пластах гангренозных и ФДегмонозных аппендицитов, то цифры летальности сильно подравшись с американскими

В основном, в разном подходе к показаниям к операции. В наще- стране (в СССР и в России) повсеместно была принята единая д0|/ рина относительно острого аппендицита: диагноз ОА означает пока зание к операции. По данным разных авторов, число гангренозных флегмонозных аппендицитов колебалось в пределах 60—65%. д ос тальные 35—40% были названы катаральными.

Не исключено, что причиной абсолютной аппендикулярной до^ рины явилась слабость дифференциальной диагностики деструктив ных форм. Некоторые отечественные хирурги полагают, что в срав ниваемые периоды (60-е годы) американские хирурги научилис распознавать деструктивные формы с помощью обязательной лапа роскопии в сомнительных случаях. Действительно, когда в последние годы XX века отечественные хирурги также стали применять диагно стическую лапароскопию, количество катаральных аппендицитов рез ко уменьшилось.

Так, Л.Г. Куртенок1 с соавт. сообщает, что комплексная диагнос тика одного аппендицита с применением в сложных случаях экстрен ной лапароскопии снизила процент катаральных аппендицитов до 9,5 К большому сожалению, авторы не дают описания (ни клинического ни гистологического) удаленных «катаральных» (назовем их малоиз мененными) отростков.

Что такое острый катаральный аппендицит в представлении хи рургов? Это внешне малоизмененный отросток со слегка обозначен ными сосудами серозного покрова. В просвете слизистая практически не изменена, стенка может быть слегка отечна, при микроскопичес ком исследовании в стенке незначительная инфильтрация лимфоидными клетками, сегментоядерная инфильтрация отсутствует (это удел флегмонозного воспаления). Патологоанатомы практических больниц (там, где существует гистологическая лаборатория) не балуют хирургов развернутым заключением с указанием, какими клетками инфильтрирована стенка, а пишут коротко: катаральный аппендицит.

Что означает катаральное воспаление в структуре мышления патологоанатома?

Катаральное воспаление — это воспаление слизистой без перехода на другие слои. Хирург, осматривая обнаженный червеобразный отросток снаружи, не видит катара. Он видит только серозную оболочку, а отек слизистой увидит только после разреза препарата.

Значит, удаление отростка по принципу «катарального аппендицита» неправомерно. В таких случаях показанием к операции служит «традиционная» концепция избавления больного от возможного

' КуртенокЛ Г , Карамов А.Э , Ренский Б.Б , Сакаян Н.Е., Шестаков Н Ю Некоторые вопросы лечения острого аппендицита//Вестник РГМУ. №3 (13) М , 2000, с 44—51

будущем) деструктивного аппендицита. Такая концепция мало чем Сличается от концепции 20-х годов, когда циркулировал ложный по- 0 лат «профилактической» медицины.

с операцией хирург остается недовольным, но удовлетворяется гЧезновением болей у пациента и заключением патологоанатома: «катаральный аппендицит».

Хирурги не часто заглядывают в патологоанатомическое руководство (А.И. Абрикосова, А.И. Струкова). А в этих руководствах, между прочим, катаральный аппендицит не представлен (!). Описывается серозно-флегмонозный аппендицит, когда стенка значительно утолщена, но не за счет гнойного пропитывания сегментоядерными лейкоЦитами, а за счет круглоклеточной лимфоцитарной инфильтрации.

Но как же быть с катаральным аппендицитом?

Мне кажется, что неуемное желание немедленно оперировать больного с катаральным ОА проистекает из далеких 20-х годов, когда предлагалось детям удалять аппендикс, чтобы в дальнейшему них не возник деструктивный аппендицит. Можно сказать, что в этой ситуации хирургом управляет не собственный клинический опыт, а статистика! Кроме того, удаляя малоизмененный аппендикс, хирург во многих случаях не избавляет больного от жалоб. Скорее всего, отросток удален, а источник боли остался.

Консультируя больных, предъявляющих гастроэнтерологические жалобы, я был несказанно удивлен, когда почти у 25% этих больных имелся рубец в правой подвздошной области. Вероятно, среди этих носителей рубцов было немало больных, которым удаляли «катаральный аппендицит».

В конце рассуждений об аппендиците целевой анализ позволяет задать телеологический вопрос: «В чем смысл конвергенций трех образований — баугиниевой заслонки, слепой кишки и аппендикса?».

Баугиниева заслонка (БЗ) регулирует поступление полужидкого гумуса в толстую кишку. Нормальная автоматическая работа БЗ позволяет сохранять его порционное вбрасывание в толстую кишку.

Слепая кишка. При вертикальном положении человека порция гумуса оседает на некоторое время в слепой кишке, теряя часть жидкости, что является профилактикой диареи и началом превращения пищевых отходов в натуральные экскременты. Нарушение работы БЗ или слепой кишки приводит к хроническому поносу, иногда изнурительно свойства.

Аппендикс содержит большое количество лимфоидной ткани, и 3аДвржка каловых масс в слепой кишке приводит к противомикроб- н°й активизации лимфоидного аппарата аппендикса.

В подавляющем большинстве случаев человек не замечает этой ВнУтренней борьбы; иногда же реакция аппендикса выражена наСтолько, что человек ощущает в той или иной степени дискомфорт или болевые ощущения в правой подвздошной области. Если в этот

момент больного осматривает хирург, он может поставить диагнп аппендицита, удалить аппендицит, и все это будет на законном осн/ вании. Однако не меньше половины из ощутивших незначительны боли в правой подвздошной области могли бы обойтись без опера ции, и их аппендицит продолжал бы играть сторожевую роль.

Не так часто хирург, удаляющий малоизмененный отросток, за, думывается о будущем своего пациента: для этого у него нет лите, ратурной основы, т.к. практически отсутствуют публикации по отда. ленным результатам «катаральных» аппендэктомий. Приходится обращаться к данным, которые, в какой-то степени, имеют отноще. ние к их последствиям.

Так, И.В. Сергеев с соа^т. из Пензы в докладе на IX съезде российских хирургов сообщил, что из числа 229 больных с острой непроходимостью кишечника (ОНК) у 94,6% непроходимость была спаечной причем эти больные ранее перенесли различные оперативные вмеша^ тельства на органах брюшной полости, причем наиболее частой операцией была аппендэктомия (22,3%) (!). Можно предполагать, что у какой-то части этих больных аппендикс был изменен незначительно («катаральный»). Не стоит ли хирургу перед удалением такого аппендикса подумать о возможности последующих операций по поводу ОНК?

Получается так, что «профилактическое» удаление «рудимента» может обернуться большей угрозой, чем «виртуальная реальность» гипотетического деструктивного аппендикса. '

Другое дело, когда аппендикс не справляется с многочисленной или вирулентной инфекцией (общие и местные симптомы воспаления), и тогда экстренная аппендэктомия является вполне спасительным мероприятием.

Целевой анализ позволяет выявить не вполне очевидные на первый взгляд функции сопряженных органов.