Риск операции
При предварительном обсуждении с пациентом хирург обязательно имеет в виду риск операции.
Что включает опытный хирург в понятие риска?
Общее состояние больного (общее впечатление) Сюда входит много составляющих:
степень запущенности заболевания,
возраст;
состояние сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек
сопутствующие заболевания (аллергия, непереносимость лекарст- ' венных препаратов); к Травматичность операции.
' перечисленные данные учитывают практически весь комплекс, имеющий отношение к состоянию больного.
Считается положительным, если оценка проводится по большому числу параметров: чем больше параметров, тем достовернее результат. Однако данные параметров не всегда совпадают по направленности. Например, 40летний мужчина с камнями в почечных лоханках страдает стабильной стенокардией с инфарктом в анамнезе. Операция по удалению камней окажется весьма рискованной, и вдумчивый хирург посоветует больному сначала выполнить аортокоронарное шунтирование, а затем уже удаление камней или какое-нибудь другое вмешательство.Гораздо сложнее определение риска у пожилого больного с множеством сопутствующих заболеваний. Одни параметры «зашкаливают» по отрицательной шкале, а другие (например, состояние печени) вполне удовлетворительны. Какже хирург должен распорядиться «переизбыточной» информацией?
Как правило, хирург отрабатывает данные целиком и сразу, не вдаваясь в подробности соотношения (+) и (-) параметров. При таком «методе» ошибки интерпретации неизбежны.
Поэтому хирурги, а особенно анестезиологи, попытались составить приемлемые формулы, как простые (В.А. Гологорский, 1973 г., Г.А. Рябов с соавт., 1983 г.), так и более сложные (Л.В. Полуэктов, Ю.Т. Цуканов, 1973 г., С.А. Гешелин, 1983 г., А.С. Исмайлов, 1989 г., А.М. Шулутко, 1989 г. и другие).
Во всех этих системах и формулах с той или иной приближенностью воссоздается статус больного, что, конечно же, помогает ориентироваться в степени риска.
Однако существуют обстоятельства, сни-жающие универсальное значение систем и формул:оперативные вмешательства по поводу разных заболеваний;
отсутствует классификация относительной травматичное™ операции и самое главное —
в прогнозах мы не находим важного (возможно, и самого важного) параметра — уровень квалификации хирурга, причем именно в данной патологии.
Например, хирург великолепно оперирует на желчных путях, но в Желудочной хирургии не искушен.
Оценка риска будет в этом случае в большей степени зависеть от патологии (язва желудка или холецистит), чем от общего состояния больного'.
Вот почему, создавая собственную «Формулу риска» специально для хирургии желчных путей, мы учли не только состояние больного (16 градаций), и условную травматичность операций и их сложность (9 градаций), но и уровень квалификации хирурга (!).
Здесь уместно вспомнить слова С.П. Федорова относительно «резвости» молодых хирургов, так называемых «джигитов», готовых «с ножом наперевес» осваивать вершины хирургии.
Представляется несомненным, что самооценка хирургом своих возможностей — есть самый высокий уровень профессионализма.
Поэтому в свою формулу риска операции (специально для хирургии желчных путей) мы ввели параметр — рейтингхирурга, его квалификацию в данной области хирургии .
Современная хирургия характеризуется стремлением к минимальному риску даже за счет радикализма. Тем строже хирург должен оценивать свои возможности именно в отдельной предстоящей операции
В истории хирургии, в том числе и отечественной, при обсуждении той или иной проблемы, решение или мнения основывались на статистических данных (столько-то операций, уровень осложнений и летальности, отдаленные результаты).
А между тем, отчеты клиник базировались на работе больших коллективов, и авторы публикаций (а также учреждение, от имени которого шла публикация) брали на себя полную ответственность за все цифры, неудачи, ошибки. Градиенты квалификации не обсуждались, по-видимому, это считалось неэтичным...
Высокий уровень летальности, связанный с участием в описываемой проблеме не очень квалифицированных хирургов, — это этично?Современный уровень хирургии достиг такого состояния, когда каждая послеоперационная смерть должна иметь основание, безотносительное к ошибке в показаниях к операции, наркозу или технической погрешности. .
Взвешенные показания к операции, безупречный наркоз и оперативная техника должны соответствовать тяжести патологии и тяжести состояния больного. Оперирующий хирург не должен жалеть времени на обдумывание предстоящей операции, иначе ему угрожает сознание своей некомпетентности, неуважение коллег и потеря будущих пациентов.
Риск анестезии. Перед больным и его родственниками единственным ответчиком за судьбу больного (а также при благоприятном исходе операции — спасителем) — является хирург.
Если состоялось осложнение от наркоза, все равно, отвечает хирург. А между тем, современная анестезия включает в себя ряд совсем простых компонентов:
'Т введение в наркоз;
' поддержание состояния наркотического сна на протяжении всей ' операции;
забота о стабильном гомеостазе и всех его параметрах;
выведение из наркоза;
реанимация.
Ранее приведен случай смерти от наркоза еще до начала операции. В настоящее время на тысячи операций такого случая мы не встретили. Но во время сложных травматичных операций может наступить апноэ, остановка сердца, механическая обструкция дыхательных путей.