Практические занятия и лекции по хирургии

Хирургия всегда являлась практической профессией. Но, приоб, ретя столь широкий размах, освоив операции на сердце, добившись впечатляющих результатов в трансплантации, она стала в один ряд с медицинскими дисциплинами, постоянно нуждающимися в теоретическом целенаправленном осмысливании.

Уже много лет ведется «глухая» борьба идеологов медицинского образования о том, каково должно быть соотношение и содержание практических занятий и лекций на клинических кафедрах и каковы их качественные содержания.

К сожалению, на многих клинических кафедрах студенты старших курсов «пробегают галопом» по специальностям, не успевая даже бегло с ними ознакомиться.

Другое дело факультетские и госпитальные терапевтические и хирургические кафедры.

Однако с «юных лет» на младших курсах студенты еще не отвыкли от школьного «накачивания» информацией, и хорошим студентом считается тот, у кого составлены наиболее полные конспекты.

Некоторые студенты к 4-му курсу от этой привычки избавляются, но большинство приходят на клинические лекции и практические занятия за материалом для предстоящего экзамена. Их поведение на практических занятиях, семинарах и лекциях пассивное, нередко равнодушное. И если поданным специалистов по педагогике пассивная усвояемость информации у добросовестных студентов не превышает 15%, то у менее добросовестных она значительно ниже.

Практически мы примирились с тем, что на многих лекциях аудитория заполнена на 50%. С одной стороны, это свидетельствует о качестве лекции, а с другой — о твердом убеждении студентов, что и без лекции можно сдать любой экзамен.

В чем же смысл клинической лекции?

Я полагаю, что в каждой лекции профессор (желательно, чтобы абсолютное большинство лекций читал профессор) излагает новейшие данные науки по теме.

Главное в клинической лекции — инициировать мыслительный процесс на примере конкретного больного, приблизить ситуацию К встрече врача с больным и возбудить мышление студента как на леки так и на практическом занятии, показать студенту, что встреча с больным требует решения как общих, так и специфических проблем.

Задача преподавания клинической дисциплины заключается не в запоминании фактов (конечно, элементарные факты запомнить нужно), а 8 мысленном синтезировании теоретических и практических данных применительно к конкретной ситуации. Это и называется «обучением студента клиническому мышлению», что предусмотрено программой обучения студента на 4—5 курсах.

Наилучшим способом обучения студентов старших курсов явля-ется проблемный способ обучения.

Как известно, если не предвидится зачетное занятие, то студенты, как правило, к практическим занятиям не готовятся, а к лекциям тем более.

Поэтому в практических занятиях по хирургии студенты должны быть осведомлены о теме следующего занятия, и им должна быть рекомендована литература, в которой как можно более лаконично изложена суть темы. Не следует называть 50—100 страниц толстого учебника: никто такие рекомендации не выполняет. С учетом некоторого наличия информации занятие конструируется с учетом этого обстоятельства, желательно, в виде игровой модели.

Пример. В группе субординаторов тема —прободная язва желудка. Среди субординаторов распределяются роли: больной, врач скорой помощи, врач приемного покоя, лечащий врач стационара, заведующий отделением, анестезиолог, оперирующий хирург-реаниматолог, родственники больного.

Для начала больной предъявляет жалобы врачу скорой помощи (при этом он может допустить ошибки, которые озвучивает «врач скорой помощи»). Больной доставлен в приемный покой, он продолжает жаловаться, и здесь происходит встреча врача скорой помощи с врачом приемного покоя.

Больного смотрит заведующий отделением и принимает решение о госпитализации, консервативной терапии и подготовке к операции. Все его решения обсуждаются группой.

Больного осматривает анестезиолог, принимает решение о состоянии больного, риске операции, способе обезболивания.

Хирург, назначенный на операцию, рассказывает о предполагаемой операционной находке и способе операции (ушивание, резекция или комбинация) и рисует варианты операции. После перемещения больного в палату интенсивной терапии последняя осуществляется по схеме применительно к данному больному Затем вся группа обсуждает отдаленные результаты, режим, диету и возможность повторной операции.

На все эти действия и разговоры уходило 4—4,5 часа

Субординаторы вспоминали эти игровые занятия через много лег после окончания института.

Такие проблемные (игровые) ситуации можно частично создавать на любом занятии (4 и 5 курса) и по любому предмету.

Для этого нужна подготовка не только студента, но и (главны^ образом) преподавателя. Занятие должно быть заранее продумано режиссура отлажена, основы знаний студентов проверены; имеется убежденность, что студенты готовы к занятиям. Если студенты него. товы, такое занятие не состоится; если не готова часть студентов (3-. 4 человека), то они из данного занятия исключаются, и им предстоит отработка занятия вне учебного времени и по какой-либо другой методике.

Для того чтобы преподаватель проводил проблемные занятия, он должен быть полностью погружен в свою профессию, быть ее фанатом и постоянно размышлять о КПД своих занятий!..

На лекциях проблемную ситуацию создавать и труднее, и легче Труднее, потому что аудитория велика (100—150 человек) и устанавливается контакт только со сравнительно небольшой частью; легче потому, что рядом с лектором находится больной, ему нужно поставить диагноз, назначить лечение, поставить показания к операции выбрать метод и озвучить прогноз.

На клинической лекции с демонстрацией больного (как правило представляет больного студент, предварительно ознакомившийся с больным и его историей болезни) простая выдача информации в виде лекторского монолога не проходит.

По мнению специалистов педагогических наук проблемная лекция не только наполняет студентов информацией, но и имеет большое воспитательное значение. При этом важно все: и личность лектора, и безукоризненный вид и действие его помощников, и удачно подобранный больной, и немногочисленные и четкие таблицы и слайды, а главное - акцентирование внимания студентов на ключевых позициях темы.

Н.Д. Никандров из санкт-петербургского педагогического института им. А. Герцена считает, что лекция обеспечивает усвоение знаний на уровне общей ориентации, которая принципиально важна для формирования последовательности умственных действий.

В клинической лекции присутствует и участвует больной. Само по себе это обстоятельство нарушает или, по крайней мере, прерывав «академичность» изложения

гщя того чтобы студент на лекции думал вместе с лектором или д за ним, нужны определенные условия: в° в аудитории должна быть творческая обстановка.

I СтуДент Должен иметь элементарное (минимальное) представление о теме, мобилизовать свой теоретический багаж и принимать прямое или косвенное участие в решении общей и частной проблем.

3 Лектор должен создавать проблемную ситуацию, мобилизовать ' внимание студентов и демонстрировать мыслительный процесс, естественно, с практическим результатом.

Если лектор занят своим делом, а студенты — своим (пишут конспекты, просто слушают, не слушают, мешают другим слушать), т.е. если на лекции господствует традиционная обстановка, коэффициент полезного действия в смысле обучения «думанью» приближается к нулю, а продуктивность в смысле запоминания — весьма сомнительна. Отсюда следует, что проблемная клиническая лекция возможна и полезна только при соответствующей обстановке в аудитории.

Подготовка студентов к лекции не поддается учету.

В 1972 г. коллектив факультетской хирургической клиники Волгоградского медицинского института создал план-конспект, в котором по каждой лекционной теме приведены краткие и схематичные сведения, способные, однако, дать исходные представления о проблеме. Аналогичное издание было осуществлено в Нижнем Новгороде в 1995 г. Студенту до лекции достаточно 10—15 минут для прогляды- вания конспекта. Кроме этого, по мере развертывания темы лектором, студент «следит» по конспекту, который в данном случае играет Роль партитуры. Студент при наличии планов-конспектов освобожден от необходимости эмоционально, умственно и физически напрягаться для улавливания, удерживания, переработки информации на лригодный для записи «язык» и самой записи. При всех обстоятельстВах правильность и полнота плана-конспекта превосходит все воз-можности студенческих записей. Поэтому студент чувствует себя обязанным включиться в творческий процесс освоения темы, которую начал излагать лектор. Если лектор обратится с вопросом к аудитори или предложит подумать над возникшим затруднением, он встретит не затылки прилежных студентов, изнемогающих над рукотвс і ным пособием к экзамену, а внимательный взгляд тех же прилежьы, студентов, готовых к сотрудничеству. Некоторое представление 0 построении лекции дает схема лекции по теме: «Острый аппендицит»

Лекция начинается с изложения сущности темы, состояния науч.

Как и всякая другая клиническая лекция по частной хирургии, оца состоит из ряда разделов, причем специальная часть начинается с анатомических и патоморфологических, физиологических и па-тофизиологических предпосылок клинического проявления бо. лезни. При этом студенты предупреждаются и убеждаются в этом немедленно, что их теоретический багаж, накопленный за годы учебы в институте, вполне достаточен, чтобы с помощью логических построений моделировать один за другим симптомы острог о аппендицита. Моделирование начинается с симптома боли. Всем студентам известно, что при остром аппендиците возникает боль в правой подвздошной области. Почему? Ясно, червеобразный отросток расположен именно там. Всегда ли? Показывается схема, на которой видно 9 разных положений отростка от подпече- ночного до тазового. А симптом боли? Очевидно, следует иметь в виду разнообразие болей в связи с положением отростка. Почему болит отросток при воспалении? Есть ли в отростке чувствительные окончания? Студенты отвечают, что в висцеральной брюшине, покрывающей все органы брюшной полости, чувствительных окончаний нет А если нет, то почему же боль? Правильно, повинна брыжейка, в которой много чувствительных волокон, и переход воспалительного процесса на периетальную брюшину. В связи с тем, что брыжейка является источником боли, всякое движение ее усиливает Нельзя ли это использовать для диагностики? Скажем, что будет, если попросить больного повернуться на левый бок? Конечно, кишечник переместится влево. А слепая кишка с отростком? Подумайте, пожалуйста Правильно, останется на месте, посколькувадняя стенка кишки лишена брюшины и рыхлой клетчаткой соединена с задней стенкой брюшной полости. Это обстоятельство имеет важное значение в клинике и диагностике острого аппендицита Большое количество осложнений, ошибок диагностики, драматических ситуаций для больного и хирурга, а иногда и смертельный исход связаны именно с этим обстоятельством Итак, больной лежит на левом боку, тяжелый воспаленный отросток свисает влево Если поджать левую половину живота вправо, а затем резко отпустить руку, то произойдет сотрясение отростка и его брыжейки со значительным усилением боли Такой симптом называется симптомом Ситковского.

Если положить руку на правую подвздошную область больного, несколько придавить ее и попросить больного поднять прямую

аВую ногу, то усилится боль за счет того, что напряжется правый ПР pSOas и подвинет аппендикс к руке обследующего....

ГЛ" и так, на протяжении всей лекции — один симптом за другим ана- зируется вместе со студентами, и действенность этих симптомов же поверяется на больном.

И раньше, до создания плана-конспекта я пытался читать лекции поблемно. Эту методику чтения лекции я воспринял у Е.Л. Березова У которого в течение 3-х лет ординатуры я был «лекционным мальчиком» и по четыре раза в неделю (три факультета и два потока лечебного) слушал одни и те же лекции.

Однажды саратовский профессор С. Р. Миротворцев, будучи проездом в гостях у Е.Л. Березова, рассказал, как читал лекции С. И. Спасокукоцкий, и я понял, откуда Е.Л. — ученик С.И. Спасокукоцкого — черпал методы лекции. Рассказ С.Р. Миротворцева:

С.И. Спасокукоцкий читает лекцию об аппендиците. По ходу дифференциальной диагностики задерживается на почечной колике и, кстати, задает вопрос студентам (4 курс): «Что нужно сделать, если у больного приступ почечной колики?». Среди большой аудитории после некоторой паузы раздается голос: «Нужно сделать укол морфия!». (В те годы ни пантопона, ни промедола не было.) Снова небольшая пауза и С.14. Спасокукоцкий задает новый вопрос: «А если укол морфия не помог?». Раздается робкий голос: «Нужно сделать второй кубик морфия» (возможно, это была информированная медсестра). Сразу же следует вопрос: «А если и второй кубик морфия не помог?». Заинтригованные студенты в несколько голосов: «Третий кубик морфия!». Опять пауза и раздается следующий вопрос: «А если не помог третий кубик?». И вся аудитория дружно взрывается: «Четвертый кубик!!!». «Нет, — говорит С.И. Спасокукоцкий, — если третий кубик морфия не помог, значит, у больного не почечная колика1.».

Умнейший лектор С.И. Спасокукоцкий создал проблемную ситуацию и решил ее таким образом, что его ученик Е.Л. Березов запомнил ее, ученики Е.Л. Березова — тоже оценили дидактический прием, мои Ученики, которым я рассказал об этом случае, и их ученики тоже представляют, что такое проблемная лекция и как нужно читать клиническую лекцию, чтобы побуждать студентов к мыслительному процессу.

На склоне лет, и в некотором удалении от «производства» я более отчетливо вижу недостатки медицинского образования и подготовки ХиРУргов. ,

1 Недостаточный контроль за усвоением программы на старших курсах.

2- Отсутствие навыка чтения текущей литературы, особенно иностранных журналов 3 Большая потеря времени в клиниках из-за отсутствия твердых методик проведения практических занятий.

Многие преподаватели считают педагогический процесс обузо^ («в клинике все хорошо, только студенты мешают»),

Изучение и разработка методик преподавания клинических дис. циплин не считается творческим занятием, преподаватели отно. сятся к педагогическому процессу формально; размышления на эту тему у преподавателя, как правило, заканчивается на последней минуте общения со студентами.

Научная работа студентов в подавляющем большинстве1 носит характер компиляций и не затрагивает существа разрабатываемых на кафедре проблем. Продолжение темы за пределами ин-ститута является большой редкостью.

’ Крупные недостатки имеются в организации учебного процесса,

не используются имеющиеся в литературе разработки методов преподавания клинических дисциплин.

Плохая организация экзамена. Всего на экзамене наличествуют 204 вопроса, студент получает удовлетворительную оценку за ответ на 4 вопроса билета, что составляет от 2 до 10 % от подлежащего усвоению материала. Получается не экзамен, а лотерея!

Все перечисленные недостатки (перечень ограниченный) можно

исправить сразу и радикально. Практически это не требует дополнительного финансирования и доступно всем преподавателям любой медицинской дисциплины, в том числе — хирургии.