Вопросы частной хирургии
В этой части будут рассмотрены вопросы практической хирургу в пределах понятия «Общая хирургия». Все, что находится за преде. лами этого понятия, относится к специализированной хирургии (нейрохирургия, легочная хирургия, сердечно-сосудистая хирургия, ор.
топедия, челюстно-лицевая хирургия, урология, гинекология).Некоторые проблемы из перечисленной группы могут оказаться затронутыми лишь в той мере, в какой они относятся к экстренной хирургии.
По сути дела, в общехирургических отделениях, городских и районных больницах (за небольшим исключением) 70—80% операций составляют экстренные хирургические вмешательства в широком диапазоне. Именно об этом разделе практической хирургии пойдет речь в дальнейшем изложении.
Глава V. Организация экстренной хирургической помощи
Любые лечебные действия для больных, страдающих острыми лями В животе, но с неопределенным диагнозом, не применяются ^избежание затушевывания клинической картины. в° В крупных городах существует график дежурств по оказанию эк- тренной хирургической помощи, согласованной со службой скорой
помоіди. u и
Существует правило для врачей скорой помощи: если врач не ожет отвергнуть диагноз «острого живота», то он должен доставить больного в хирургический стационар дежурной больницы.
Перечень заболеваний, при которых оказывается экстренная хирургическая помощь
Грудной клетки: открытый и закрытый пневмоторакс, ранения сердца, легких; острый тромбоз легочной артерии, острая диафрагмальная грыжа, разрыв внутригрудной части пищевода, прорыв абсцесса легкого в плевральную полость, острый гнойный плеврит.
Брюшной полости: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острый перитонит (общий и отграниченный), острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, приступ почечнокаменной болезни (почечная колика), проникающая и тупая травма живота, инфаркт кишечника на почве тромбоза брыжеечных артерий, прободная и кровоточащая язва желудка и ДПК, инородные тела желудка и пищевода, кровотечение из вен пищевода при портальной гипертензии.
Травмы: различные ранения, иммобилизация при переломах конечностей, первичная обработка ран.
Гнойные заболевания.
Именно эти заболевания являются объектом нашего рассмотрения.
Вопросов травматологии мы коснемся только в плане первой помощи, транспортной иммобилизации, первичной обработки ран и приема пострадавших в стационаре.
Такое обобщение касается, прежде всего, хирургов районных больниц, совмещающих на дежурстве функции общего хирурга и травматолога.
Еще сравнительно недавно, 60—70-е годы, одной из острых проблем экстренной хирургии была поздняя доставка больных в стационар.
В отчетах хирургических отделений существовал раздел — “Поздняя доставка», которая зависела от ряда причин1 поздний вы- 3°в, отказ от госпитализации, продолжительное наблюдение врача С|<орой помощи. Больные с прободными язвами, желудочным крово-течением, ущемленными грыжами доставлялись в стационар, как правило, без задержки; но больные с острым трудно диагностируемым Аппендицитом, острой кишечной непроходимостью и особенно с острым холециститом являлись как бы объектом лечения на дому: вра^ скорой помощи пытался разрешить непроходимость с помощу клизм, а при холецистите — с помощью антиспастических средств ^ путем этапного наблюдения (уезжая и приезжая) пытался дождаты^ окончания приступа.VI Пленум правления Всесоюзного общества хирургов в 1956 году признал острый холецистит заболеванием хирургическим, и с тех пор диагноз острого холецистита означает эвакуацию больного из дома в стационар. В разных городах это новое правило прививалось постепенно. Затем врачи скорой помощи, осознав, что ответственность за состояние больного взяли на себя хирурги стационаров, сочли для себя возможным не тратить время на лечение холецистита, почечной колики, острой кишечной непроходимости, и по мере установления диагноза госпитализировать этих больных.
Дежурство в стационаре (сложившаяся схема)
Согласно правилам и служебным инструкциям после доставки больного в приемный покой стационара, врач скорой помощи ожидает осмотра дежурного хирурга, а затем происходит как бы передача больного из рук в руки, что фиксируется и в направлении, и в истории болезни
В принципе, врач скорой помощи должен ожидать дежурного врача, и их совместный осмотр лучше прояснит ситуацию. Однако при большом количестве вызовов или занятости дежурного врача их совместный осмотр может не состояться, что нарушает весь процес непрерывной помощи.
В приемном покое больной задерживается как на период осмот ра, первичного наблюдения и оказания помощи в пределах уточнению диагноза, так и для проведения необходимых мероприятий (анали зы, промывание желудка, клизмы, гипотермия живота, обезболива ние при установленном диагнозе).
Например, в приемном покое может быть снята почечная колика (антиспастики, наркотики, ванна), разрешена кишечная непроходи мость (сифонная клизма), снят приступ «неврогенного» острого ап пендицита, введен зонд в желудок и удалено содержимое, останов лено кровотечение из варикозного узла, вскрыт панариций.
Все эти действия относятся к разряду предусмотренных.
Что ка сается диагноза, то дежурный хирург должен привлечь к этому этап\ других специалистов (лаборатория, рентген, УЗИ) и поставить в из вестность ответственного хирурга (в каждой дежурной бригаде должен быть ответственный дежурный, который руководит всей работой бригады). В этом элементе иногда случаются накладки.Молодой врач осмотрел больного, диагноз представляется ему несомненным, и он предпринимает действия (промывание желуд-
клизма, обезболивание), ответственный дежурный не оповещен /ночное время, недавно кончилась операция, ответственный дежурный отдыхает).
Сложность бригадного метода дежурства заключается в том, что ? И любом неясном, спорном событии решение принимает ответст- дИНЫЙ дежурный хирург. Поэтому желательно, чтобы первичный осмотр проводил ответственный хирург'.
Пример- В сентябре 1996 года в дежурный день поступил больной 76-ти лет в состоянии сильного алкогольного опьянения с жалобами на боли вживоте и рвоту с примесью крови. Внятный анамнез собрать не удалось, и дежурный врач решил, что ответственный дежурный посмотрит после того, как больной «проспится». Около 5 часов утра у больного внезапно началось обильное кровотечение «полным ртом». Больного из приемного покоя сразу понесли в операционную и немедленно сделали попытку дать эндотрахеальный наркоз. Интуба-ция проходила с трудностями и к концу интубации наступила остановка сердца. Все применяющиеся в таких случаях мероприятия были произведены, но больной скончался. На вскрытии — в желудке и кишечнике много не свернувшейся крови. В антральном отделе желудка большая язва, глубоко пенетрирующая в головку поджелудочной железы.
По-видимому, сонное состояние больного было связано и с алкоголем, и с кровотечением; а кровотечение продолжалось в течение всей ночи.
В данном случае ошибка дежурного хирурга состояла в его отрицательном и брезгливом отношении к пьяному человеку. Желудочнокишечное кровотечение — настолько серьезное заболевание, что ответственного хирурга нужно было пригласить в приемный покой обязательно.
Кроме того, всякое желудочное кровотечение предус-матривает введение зонда с целью контроля и выполнение элементарных анализов (гемоглобин, гемотокрит). Этого больного буквально проспали.Ошибки в приемном покое обусловлены, главным образом, не сложностью патологии, а отсутствием должного внимания, которое, в свою очередь, является производным от уровня компетентности. Каждый больной таит в себе массу индивидуальности.
Следующий .этап — перемещение больного в хирургическое или Реанимационное отделение.
Вопрос о помещении больного в то или иное отделение принимает ответственный хирург. Если решено госпитализировать больного
у
в отделение реанимации (интенсивной терапии), то об этом обяз9 тельно оповещается дежурный реаниматолог. Его разрешения на рЭз мещение больного в реанимационное отделение не требуется: реще ние ответственного хирурга обязательно к исполнению любым члено,^ дежурной бригады, в том числе анестезиологом-реаниматологсщ Лечение такого больного проводится согласованным решением ред ниматолога и ответственного хирурга.
Если больной госпитализирован в хирургическую палату, то глав, ным этапом является решение вопроса об операции. .
Существуют варианты:
Операция экстренная. Анестезиолог производит подготовку (от. мывание желудка, опорожнение мочевого пузыря, клизма), под. держивающую терапию, специальные анализы (например, свер. тывание крови) и подачу больного в операционную. В это время хирурги уже помылись и сразу после наркоза приступают к опт рации.
Операция срочная. Хирурги решают, что операция может бь отложена до утра и что ничего плохого во время отсрочки с бот ным не случится. Наоборот, время откладывания можно употр бить на попытку снятия приступа, разрешения непроходимое і, кишечника, парентерального питания. Утром больного смотрит заведующий отделением и принимает решение об операции. Решение об откладывании операции до утра еще более ответственное, чем решение об экстренной операции.
Операция отсроченная.
В результате консервативных мероприятий и времени наблюдения острота приступа прошла, но необходимость операции остается. Она будет произведена в плановом порядке через несколько дней.При помещении больного в реанимационное отделение забот: нем все равно не покидает хирурга, и он согласовывает с реанимат логом регулярность посещений или реаниматолог дает сигнал об м менении статуса больного.
В палате хирургического отделения единственным ночным субы том наблюдения является дежурная медсестра. Она должна быть х рошо инструктирована относительно возможных изменений состс ния вновь поступившего больного, а дежурный хирург сам реша< как часто (через какие промежутки времени) он должен наведыват ся в палату. Это зависит, конечно, от исходного состояния больно: -
ом); инструменты в стерильном виде (возможно, в стерилизато- т°ё (*0’в то же время у операционной сестры должен быть накрыт пе- пвижной столик с элементарным набором инструментов и опера- онного белья на случай сверхэкстренного вмешательства Цповотечение из магистральных сосудов, ранение сердца), чтобы дготовка к операции заняла не более 3—5 минут.
П Иногда хирурги уже приступили к операции, а санитарка еще суе- ся вокруг электроотсоса. Это совершенно не годится: в сложных экстренных случаях отсос становится почти главным инструментом.
Выбор времени оперативного вмешательства на дежурстве
Лучшее время для экстренной операции — дневное время. При разделении дежурного времени на циклы, первый цикл — время рабочего дня:
на месте все врачи отделения и весь дневной персонал, нет проблем с ассистентами, операционными сестрами, анестезиологами;
можно посоветоваться с заведующим отделением, а в сложных случаях — привлечь его к операции;
на месте администрация, и можно решить вопрос с кислородом, особо важными медикаментами (например, сандостатин при пан- креонекрозе). .
После окончания рабочего дня (примерно с 15 часов) наступает второй период до 22—23 часов.
Если больной поступил утром, то обычно все решения по его поводу мы старались ограничить временем первого цикла.
Если же по каким-то причинам в первом цикле решение не было принято или больной поступил на рубеже первого и второго периода, то оперативное вмешательство предпринимается только при нарастании острых явлений, внезапном изменении диагноза в результате наблюдения, и экстренная операция по решению, принятому в конце первого периода.
Третий период — ночное время.
Ночь — не лучшее время для производства сложных операций. Оперировать ночью следует только по абсолютным показаниям. По относительным показаниям ночью оперировать не следует по следующим причинам:1 ограниченность персонала и материального обеспечения при форс-мажорных обстоятельствах;
2- усталость хирургов, анестезиологов, операционных сестер, санитарок; -
определенная заторможенность мышления в процессе сложной операции или интраоперационных осложнений.
С другой стороны, в конце ночного дежурства появляется соблазн °тпожить операции на 4—5 часов с тем, чтобы произвести их в ком- ^Ртных условиях рабочего цикла. '
У
Такие ошибки с хирургами случаются довольно часто. Иногда з не отражается на патологическом процессе, но если «ожиданию» п0, вергся больной с гангренозным аппендицитом, то следует учитывав что именно до операции может наступить перфорация. Иначе гоВо ря, «тревожный» аппендицит лучше оперировать ночью.
Ни в коем случае не нужно откладывать операции при кишечнсц непроходимости, если решение об операции принято окончательно при узлообразовании это может окончиться некрозом кишки. В лю. бое время дежурства производится остановка кровотечения, вюио. чающая временный шунт или сосудистый шов; введение контрольны/ зондов в желудок и введение зонда Блекмора. Эти манипуляции НР терпят промедления. Ночью дежурные хирурги проделывают диагно. стические процедуры: рентгеновские снимки, УЗИ, гастроскопию Травматологи производят иммобилизацию конечности, наложение аппарата Иллизарова, первичную обработку ран. Ночью же хирурги производят вскрытие вполне созревших гнойников, особенно на лице
Простой перечень обязанностей и возможностей дежурного ХИ рурга показывает, что его действия во время дежурства аккумулиру ют деятельность почти всего хирургического отделения.
Опытный дежурный хирург до начала дежурства определяет вре менны2е периоды работы и отдыха, обсуждает это со своими помои: никами, травматологом, операционными сестрами.
В 50-е годы, когда существовали строгие регламентации везде, в том числе и в медицине, весь дежурный персонал был лишен права сна, за что полагалась дополнительная плата. В 60-е годы хирург по< ле сдачи дежурства уходил домой для восполнения времени сна.
Согласно КЗОТу продолжительность работы дежурного врача раничивалась 18-ю часами (6 часов работы в отделении и 12 ЧЭСОЕ дежурство). Это положение было вызвано жалобами врачей на неї роятную трудность и неэффективность 30-ти часового рабочего /
(6 часов работы в отделении, 18 часов дежурства, затем снова 6 т. сов работы в отделении на следующий день). На практике же получалось так, что дежурный врач после сдачи дежурства все равно задер живался в клинике (оформление документации за дежурство неотложные дела по своим палатным больным и т.п.), так что раннеї о ухода у дежурного врача не получалось.
В 60-е годы мы придумали новый распорядок: дежурство делилось на 2 части с 8 до 20 часов и с 20 до 8 утра. Поскольку часы до журств входили в график рабочего времени врача, и, следовательно не оплачивались, то такой порядок устраивал многих, особенно жен щин-хирургов, которые могли планировать и работу, и хозяйстве: ную жизнь дома
В 70-е годы в результате длительной борьбы врачей с чиновни: и ми дежурства стали платными, появились штатные врачи-дежургл ты, а также врачи отделения с ограниченным числом дежурств П
е пополнения штата отделений штатные дежуранты заменялись чами отделений, и в настоящее время существуют и те, и другие. Вранадо сказать, что наличие штатных дежурантов для отделения не 0gH0. Ведь кроме экстренных поступлений имеются еще 60—80 Ильных стационара. Этих больных штатный дежурант не знает и вы- 5 н знакомиться с больными по ходу дежурства, и качество тако-
знакомства не всегда обстоятельно.
Г° Сдача экстренного дежурства — серьезный акт. Собирается весь пачебный персонал отделения плюс врач-рентгенолог, врач-УЗИ, рачи-лаборанты, всегда присутствует заместитель главного врача п0 лечебной части, как правило, присутствует главный врач.
Сначала идет рассказ дежурного реаниматолога о состоянии всех госпитализированных в реанимацию больных. Затем дежурный хирург докладывает историю болезни каждого поступившего больного и всех тяжелых больных в отделении; рассказывает об амбулаторных посещениях и всех операциях и манипуляциях как у больных стационара, так и у амбулаторных больных, обосновывая свой отказ от гос-питализации последних.
Обсуждение деятельности дежурных врачей идет открыто всеми присутствующими. Если ошибки врача носят постоянный и сходный характер, администрация может тут же отреагировать на это и сделать административный вывод. Это обстоятельство предопределяет подготовку к дежурству; однако, как правило, хирурги к дежурству не готовятся. •
Такой тяжелый насыщенный регламент дежурного врача порождает мелкие и крупные ошибки. '
У меня сложилось глубокое убеждение, что в дежурстве по экстренной хирургии кроме профессионального уровня врачей большое значение имеет наличие обозначенного в графике ответственного дежурного с Четким перечнем его обязанностей по организации работы дежурной бригады.
Различные обстоятельства, касающиеся отдельных заболеваний или групп заболеваний, представлены в следующих главах. . ^