КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА НАРУШЕНИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Заслуживает внимания приведение еще одного примера комплексного подхода к оценке циркуляторных нарушений, а именно при остром панкреатите (также использованы данные собственных наблюдений).

Если при шоке взаимосвязь между расстройствами системной гемодинамики, органного кровотока и микроциркуляции выявлялась с самых начальных этапов реакции организма на повреждение, то при панкреатите начальными этапами реакции были местные нарушения циркуляции.

Приведенный пример заслуживает внимания еще и потому, что в нем сопоставляются данные клинических наблюдений и экспериментальных исследований, и это сопоставление базируется на принципе использования метода опорных пунктов.

Изучение циркуляторных нарушений при панкреатите в условиях клиники во многом ограничено техническими возможностями. Комплексные клинико-экспериментальные исследования, основанные на принципе дополнительности и использовании метода опорных пунктов, могут во многом способствовать получению более обстоятельных представлений о существе циркуляторных расстройств при панкреатите и их механизмах. Прежде всего необходимы определенные сопоставления, отражающие одинаковость наблюдаемых явлений в клинике и эксперименте. Успешность подобного рода сопоставлений может быть достигнута только при использовании достаточно надежных критериев, определяющих возможность сравнения исследуемых феноменов с учетом динамики и тяжести болезни.

Клинические исследования, проведенные нами (С. А. Селезнев и др., 1974), показали, что изменения параметров системной гемодинамики при остром панкреатите самым решающим образом определяются тяжестью процесса и прежде всего степенью интоксикации. При легких степенях интоксикации артериальное давление существенно не изменяется, имеет место небольшая тахикардия (до 80—90 ударов в 1 мин), однако уже при этих формах заболевания отмечается уменьшение объема циркулирующей крови, главным образом за счет плазмы (дефицит ОЦК достигает 15%).

При средних степенях интоксикации артериальное давление имеет тенденцию к снижению, но оно еще достаточно близко к нормальным величинам, в то время как тахикардия отчетливо выражена (пульс достигает 100—ПО ударов в 1 мин) и гипово- лемия довольно значительна (дефицит ОЦК составляет 15— 30%). Имеет место еще большее сгущение крови (увеличение гематокритного показателя).

При тяжелых формах панкреатита (некротические панкреатиты), сопровождающихся значительной интоксикацией, выявляется заметная артериальная гипотензия (снижение давления до 70/30 мм рт. ст.), выраженная тахикардия (100—140 ударов в 1 мин) и резкое уменьшение объема циркулирующей крови (дефицит ОЦК составляет 35—50%).

Клинические данные заставляют думать, что уменьшение объема циркулирующей крови в значительной степени определяется увеличением экстравазации жидкости, о чем свидетельствует как возрастание величины гематокритного показателя, особенно при тяжелых формах панкреатита, так и довольно быстрое снижение концентрации (в повторно взятых пробах крови) синей Эванса, применявшейся нами при определениях ОЦК.

Полученные в клинике материалы дали основание для суждения о значительных расстройствах кровообращения при остром панкреатите и показали немалую роль в их происхождении уменьшения объема циркулирующей крови. Однако они не позволяли сделать достаточно широких обобщений о существе циркуляторных нарушений и особенно об их механизмах, что и побудило обратиться к эксперименту.

Рис. 65. Схема, отражающая изменения показателей системной гемодинамики и кровотока в гепато-порталь- ной зоне при остром панкреатите, f — частота сердечных сокращений; P_a- артериальное давление; Q^- минутный объем кровообращения; д_с — систолический объем сердца; Wобщее периферическое сопротивление; V — объем циркулирующей крови; t_ne„_KC — время кровотока на участке «печеночная вена — каротидный синус»; P_ne — давление в печеночной вене; t _п— время кровотока через печень; P_ee — давление в воротной вене.

Воспроизведение острого панкреатита у собак и кошек путем контролируемого введения желчи и трипсина в проток поджелудочной железы показало, что у этих животных может быть получен процесс, по своему существу близкий к наблюдаемому в клинике, процесс, характеризующийся закономерной динамикой, зависящей от его тяжести. В наших экспериментах, как правило, возникали деструктивные формы панкреатита (геморрагический или жировой панкреонекрозы). У животных на высоте развития панкреатита отмечалось существенное повышение активности амилазы крови на 30% и более выраженный лейкоцитоз с ней- трофильным сдвигом влево. Артериальная гипотензия была более значительная при геморрагическом панкреонекрозе, нежели при жировом.

C развитием панкреатита выявлялись отчетливые и достоверные изменения системной гемодинамики (рис. 65), проявляющиеся снижением системного артериального давления, обусловленным главным образом уменьшением сердечного выброса (минутного объема кровообращения) и в гораздо меньшей степени общего периферического сопротивления. В свою очередь снижение производительности сердца было связано с развитием гиповолемии и уменьшением линейных скоростей кровотока, что в сочетании значительно уменьшало венозный возврат. Так, например, замедление кро-

вотока на участке «полая вена — каротидный синус», определявшееся цититоновым методом, было двукратным.

Гиповолемия при экспериментальном панкреатите, как и при изучении этого процесса в клинике, была в большей мере обусловлена уменьшением объема плазмы, нежели форменных элементов, о чем свидетельствовало изменение величины гемато- критного показателя, однако и объем циркулирующих форменных элементов также уменьшался.

Снижение общего периферического сопротивления сосудов было закономерным при развитии особенно тяжелых форм панкреатита. В тех случаях, когда процесс протекал более благоприятно, нередко имело место повышение сосудистого сопротивления, что можно рассматривать как адаптивную реакцию, обусловленную уменьшением производительности сердца.

Представлялось вероятным, что расстройства системной гемодинамики во многом зависят от нарушений циркуляции в зоне непосредственной локализации патологического процесса, а может, в какой-то мере и обусловлены ими. Это побудило нас, с одной стороны, к изучению показателей гепато-портального кровотока, а с другой — к исследованиям микроциркуляции в системе спланхнических сосудов и самой поджелудочной железе.

Эксперименты показали, что линейная скорость кровотока в сосудах печени при деструктивных панкреатитах уменьшается более чем в два раза. Это замедление кровотока определяется не только нарушениями циркуляции крови в сосудах кишечника, т е. уменьшением сил подпора со стороны сосудов кишечного отдела системы воротной вены, но и изменениями функционального состояния внутригепатических портальных сосудов, а именно увеличением сопротивления сосудов печеночного отдела воротной вены. Последнее находит отражение в непропорциональных изменениях величин давления в воротной и полой венах и возрастании так называемого скачка венозного потенциала, который, по данным Condorelli с соавт. (1961), более всего отражает состояние тонуса венозного русла печени.

Изучение микроциркуляции в поджелудочной железе показало, что с развитием панкреатита в разных участках органа она меняется далеко не одинаково: в терминальных сосудах кровоток сохраняется довольно близким к нормальному, тогда как в других он постепенно замедляется, артериолы суживаются, возникает венозное полнокровие, а затем и венозные стазы. Сужение артериол является наиболее характерным феноменом для начальных стадий панкреатита.

В дальнейшем, с углублением процесса, зоны с остановкой кровотока обнаруживаются все чаще и в этих местах возникают некрозы. В некоторых же участках железы кровоток хотя и сохраняется, но характеризуется значительным замедлением, особенно в венозном отделе микроваскулярного русла, появлением агрегатов форменных элементов, становящихся все более крупными, пристеночным стоянием эритроцитов в венулах и мелких венах. При тяжелых формах некротического панкреатита кровоток наблюдался лишь в магистральных сосудах поджелудочной железы, но и в них он был значительно медленнее. В токе крови выявлялись крупные агрегаты эритроцитов.

Исследование микроциркуляции в субсерозных сосудах тощей кишки показало, что на начальных этапах развития отечного панкреатита скорость кровотока в микроваскулярном русле несколько возрастает. Постепенно все более заметным становилось расширение венул и увеличение числа функционирующих капилляров, т. е. возникали явления венозного полнокровия. При тяжелых формах панкреатита венулы кишечной стенки расширялись, кровоток в них замедлялся, в некоторых участках органа возникали стазы, количество функционирующих капилляров резко уменьшалось. Зачастую венулы и мелкие вены становились извитыми из-за резкого наполнения их кровью. В таких сосудах имели место явления агрегации и пристеночного стояния эритроцитов, которое можно рассматривать как начальный этап диапедеза. При исследовании микроциркуляции в кишечнике в условиях панкреатита довольно часто можно было наблюдать секторальный спазм артериол.

Таким образом, представленные материалы показывают, что патогенез циркуляторных нарушений при остром панкреатите сложен и что для его оценки необходимо комплексное изучение кровообращения на системном, органном и тканевом уровнях (в сфере микроциркуляции). Результаты исследований позволяют считать, что в происхождении нарушений системной гемодинамики немалую роль играют расстройства циркуляции в спланхнической области, в том числе в гепато-портальной зоне.

Этот пример комплексной оценки расстройств кровообращения при остром панкреатите, пока еще менее полной, нежели при травматическом шоке, с достаточной убедительностью свидетельствует о перспективности рассматриваемого подхода и достаточной его универсальности. Следует подчеркнуть еще раз,

Схема 2. Схема патогенеза расстройств кровообращения

при остром панкретите, основанная на комплексной оценке.

что комплексная оценка кровообращения, включающая в себя обязательное исследование его нарушений применительно к разным функциональным уровням — системному, органному и тканевому, должна быть строго соотносима с динамикой того или иного процесса, определяемой по совокупности показателей. Кроме того, сопоставление циркуляторных расстройств, исследуемых в разных вариантах опытов, а особенно на различных животных, должно быть детерминировано жесткими условиями, не допускающими возможности случайных согласований. Одним из принципов, отвечающих этим требованиям, по нашему мнению, является принцип опорных пунктов.

В последние годы накоплен большой фактический материал, характеризующий расстройства кровообращения при различных патологических процессах. Значительно расширились знания о закономерностях расстройств системной гемодинамики и органного кровотока, существенно возрос интерес к исследованию микроциркуляции. Появились реальные предпосылки к анализу взаимосвязей между явлениями патологического характера, возникающими при нарушениях функций сердечно-сосудистой системы, и реакциями, имеющими приспособительный — адаптивный характер. Последнее представляется крайне важным в аспекте поисков наиболее рациональных путей терапии нарушений кровообращения.

В то же время до сих пор встречаются работы, авторы которых судят о нарушениях кровообращения по наиболее доступным показателям, не отражающим в полной мере ни их существо, ни тем более их механизмы (уровень артериального и венозного давления, пульс и т. д.). C другой стороны, нередко расстройства кровообращения оцениваются применительно к какому-либо одному функциональному уровню, взятому изолированно: системному, органному или тканевому (микроциркуляция). При этом не принимается во внимание то, что изменения в кровообращении на этих уровнях теснейшим образом взаимосвязаны, что показатели системной гемодинамики во многом определяются характером циркуляции крови на микроваскуляр- ном уровне, что величины объема перфузии органов кровью не полностью отражают кровоснабжение тканей, что микроциркуляция не может быть полноценно анализирована без знаний кровообращения в органе или организме в целом.

Не может быть сомнений в том, что назрела настоятельная необходимость обобщения знаний о расстройствах кровообращения при различных патологических процессах, установления общих закономерностей, отражающих существо и механизмы реакций сердечно-сосудистой системы на патогенные воздействия, выявления различий между патологическими и приспособительными реакциями и их взаимоотношений. Это поможет понять как патогенез заболеваний, сопровождающихся расстройствами кровообращения, так и их симптоматику; позволит получить более углубленные представления о важнейших закономерностях функционирования сердечно-сосудистой системы в условиях патологии.

Наконец, в результате такого рода обобщений представится возможность установить универсальность ряда патологических и адаптивных реакций и их взаимоотношения, а также наметить

границы перехода реакций адаптивного характера в реакции патологические.

На этом пути необходима выработка каких-то общих принципов оценки функций сердечно-сосудистой системы в ходе того или иного патологического процесса.

Нам представляется, что в качестве такого рода принципов могут быть рассмотрены следующие три:

1. Целесообразность комплексного исследования кровообращения и его оценки, предусматривающая совокупное рассмотрение расстройств циркуляции крови на разных функциональных уровнях: системном, органном и тканевом (микроциркуляция) в их взаимосвязи Такого рода комплексная оценка должна базироваться на определении кардинальных параметров, характеризующих кровообращение, установлении количественных соотношений в их изменениях применительно к разным уровням. Она должна учитывать роль вариаций реологических свойств крови в расстройствах кровотока.

2 Нарушения кровообращения, очевидно, как и изменения любых других функций организма, должны строго соотноситься с динамикой и тяжестью патологического процесса и в свою очередь характеризовать их. При этом временные показатели, которые, разумеется, должны учитываться, не могут служить основой для выделения периодов или фаз процесса, ибо продолжительность последних будет самым существенным образом определяться не только интенсивностью (силой) патогенного раздражителя, но и реактивностью организма. Для оценки динамики патологических процессов необходим строгий выбор информативных критериев, совокупность которых могла бы СВИДЄ’ тельствовать о переходе процесса из одной фазы (периода) в другую. В качестве таких критериев могут использоваться и показатели кровообращения, коль скоро они будут отражать развитие того или иного процесса.

3. Сопоставление расстройств кровообращения, наблюдаемых при том или ином патологическом процессе в разных сериях опытов (а* тем более в экспериментах на различных животных), должно осуществляться при строгом учете идентичности фаз (периодов) сравниваемых процессов. Для установления этой идентичности должны использоваться показатели, характеризующие степень нарушения тех или иных функций, в том числе и показатели кровообращения, причем такие, которые яв' ляются значимыми и обладают достаточной информативностью. Они и будут выступать при таком подходе в качестве «опорных» пунктов сравнения. Изложенные принципы, по нашему мнению, являются наиболее важными* без них анализ и синтез наблюдаемых явлений затруднителен или невозможен вовсе.

Комплексная оценка кровообращения применительно к изучению тех или других патологических процессов, по нашему мнению, должна включать обязательную характеристику основных параметров системной гемодинамики: минутного объема кровообращения, системного артериального давления, общего периферического сопротивления, объема циркулирующей крови. Для анализа существа наблюдающихся расстройств важно знание времени кровотока на отдельных участках сосудистого русла (скоростей потока), изменений частоты сердечных сокращений, систолического объема сердца и т. д. При рассмотрении изменений в сфере регуляции (нервной или гуморальной) недостаточно иметь представления о вариациях артериального давления, являющегося параметром установочным, важно проанализировать изменения показателей, характеризующих деятельность регулируемых объектов — сердца и сосудов, а именно сердечного выброса и общего периферического сопротивления.

Изменения в системной гемодинамике отражают по сути дела суммарную характеристику кровотока в органах. Последний должен соответствовать функциональному состоянию органов — интенсивности обменных процессов в них, поэтому при оценке системной гемодинамики целесообразно анализировать и распределение сердечного выброса.

C нашей точки зрения, наряду с такими приемами, которые позволяют судить об объеме перфузии органа кровью (различные виды флоуметрии), оказываются полезными методы контрастной ангиографии (рентгенокинематография, серийная ангиография), дающие информацию о внутриорганном распределении кровотока.

Объемный кровоток через орган, отражая интенсивность органной перфузии, в то же время не в достаточно полной мере свидетельствует о соответствии циркуляции крови функциональному состоянию органа — его обмену. В плане выявления этого соответствия целесообразно определение кислородного режима органов — потребления кислорода в них и оценка распределения прохождения крови по нутритивному и шунтирующему путям Кроме того, весьма полезно, а иной раз и просто необходимо, сопоставление органного кровотока и микроциркуляции в этом органе Последнее крайне желательно и потому, что регуляция кровотока в разных органах осуществляется за счет разных механизмов, если в одних из них большее значение принадлежит процессам ауторегуляции, то в других — центральной регуляции.

К сожалению, до сего дня изучение микроциркуляции сопряжено со значительными методическими трудностями и осуществимо лишь в ограниченном числе органов (А. М. Чернух с со- авт., 1975), поэтому сопоставление органной перфузии с микроциркуляцией, как правило, не производится или осуществляется в весьма небольших масштабах, а это в значительной степени обедняет и результаты исследований, касающихся органного кровотока, и данные, полученные при наблюдении микроциркуляции.

Изучение реологических свойств крови in vivo применительно к тем или иным участкам сосудистого русла пока по техническим причинам практически невозможно, поэтому приходите» изучать их или в модельных опытах, или in vitro, соотнося получаемые данные с результатами исследования соответствующие гемодинамических, параметров в тех отделах сосудистого русла, применительно к которым рассматривается роль реологических свойств крови в расстройствах кровообращения.

Определение реологических свойств крови (ее динамической вязкости, суспензионной стабильности, адгезивности форменных элементов, наклонности их к взаимодействию — образованию агрегатов и т. д.) с их соотнесением к градиентам скоростей потока и перепадом давления в определенных участках сосудистого русла может во многом прояснить картину механизмов расстройств кровообращения (В. Г. Овсянников, Д. Е. Ваньков, 1975).

Не менее интересны сопоставления изменений реологических свойств крови с микроциркуляцией, поскольку в этом направлении могут быть оценены с разных сторон одни и те же феномены, например агрегация форменных элементов. Такого рода сопоставления позволяют, с одной стороны, охарактеризовать агрегацию количественно (в опытах in vitro по сопоставлению свободного и принудительного оседания или по «продавли- ванию» через микросито), а с другой — понять ее роль при нарушениях кровотока в тех или иных отделах микроваскуляр- ного русла (в опытах с витальной микроскопией).

При комплексной оценке кровообращения весьма важным является выявление закономерностей изменений реологических свойств крови и их механизмов, ибо оно позволяет анализировать значение изменений внутренней среды организма в уклонениях текучести крови. В этом плане целесообразны определения гематокритного показателя (который к тому же важен для оценки глобулярного объема крови), величины ^-потенциала, формы эритроцитов и их объема, изменений поверхности эритроцитов и т. д

Второй принцип, предусматривающий строгое соотнесение изменений кровообращения к фазовому течению того или иного процесса, должен соблюдаться неукоснительно, иначе окажется невозможным сравнение результатов разных серий опытов, особенно если они были поставлены на различных животных. Весьма сложным окажется и сопоставление данных, полученных разными авторами. Это далеко не праздный и не простой вопрос, поскольку характеристика кровообращения, да и других функций организма, с учетом фазового развития процессов и их тяжести далеко не всегда делается пунктуально. Не всегда легко выбрать и критерии, их характеризующие.

Стремясь к упрощениям, многие исследователи рассматривают течение того или иного процесса, иногда и быстро разви-

Бающегося, характеризуя его по времени от момента действия патогенного агента. При таком подходе возможны роковые ошибки, сводящие на нет результаты трудоемких исследований.

Рассматривая и анализируя фазное развитие травматического шока в зависимости от его тяжести, мы показали, что через 10—15 мин после стандартной шокогенной травмы у одних животных может развиться лишь начальный период торпид- ной фазы шока, причем нередко не заканчивающегося летально, тогда как у других в эти же сроки процесс может достигать претерминальной фазы (С. А. Селезнев, Г. С. Мазуркевич, 1974). Нетрудно себе представить, какие запутанные данные (при их усреднении) могут получить исследователи, руководствующиеся в характеристике шока лишь временными промежутками.

Для оценки динамики процесса (его фаз) необходим выбор четких критериев или лучше их совокупностей, среди которых немалое значение может принадлежать и показателям, характеризующим кровообращение. При этом возможно, что сам изучаемый показатель нередко может стать уточняющим или даже одним из основополагающих критериев для оценки динамики патологического процесса.

Третий принцип предусматривает возможность и необходимость сопоставления показателей, получаемых в разных сериях опытов и на различных животных. Мы уже говорили ранее о необходимости строгого отношения к выбору экспериментального животного, что в этом направлении в первую очередь нужно руководствоваться соображениями качества и чистоты эксперимента, а отнюдь не доступностью того или иного животного или, что еще хуже, коммерческими соображениями. Конечно, эти факторы тоже должны приниматься в расчет, но им принадлежит вспомогательная роль: главное, чем должен руководствоваться при выборе животных экспериментатор — это возможность получения надежных данных, обладающих достаточной информативностью в отношении исследуемых показателей.

Необходимо учитывать и возможность воспроизведения типичного патологического процесса, подлежащего изучению на данном виде животных. Обоснование выбора объекта эксперимента — подопытного животного — ничуть не менее важный этап исследования, чем обоснование методов исследования функций той или иной системы, оценки того или иного процесса. Каждый исследователь, обращающийся к изучению определенного процесса, должен сам убедиться в воспроизводимости этого процесса на животных данного вида и линии, учтя при этом и анатомо-физиологические данные животного и его реактивность.

Получение же разного рода данных на различных животных и в разных сериях опытов, что, несомненно, дает дополнительную информацию и характеризует универсальность наблюдаемых закономерностей (при их совпадении), требует жестких

условий сопоставления результатов. В научной литературе, в докладах и сообщениях до сих пор нередко фигурирует термин — «такие-то параллели» в трактовке того или иного заболевания, в характеристике того или иного процесса (клиникоанатомические, клинико-биохимцческие, анатомо-биохимические и т. д.). Параллели в этих случаях зачастую и остаются параллельными характеристиками, не находящими точек пересечения между собой. Сопоставления в исследованиях подобного рода нередко умозрительны и далеко не всегда надежны.

Нам кажется, что должны быть выработаны какие-то достаточно четкие и надежные критерии для сопоставления данных различного рода наблюдений. Одним из приемов, допускающим сравнение различных показателей, по нашему мнению, является метод «опорных пунктов», т. е. такой метод, когда одни и те же параметры, определяющиеся в разных сериях опытов и достаточно полноценно характеризующие изучаемый процесс, используются в качестве опорных и уже к ним привязываются результаты других наблюдений, которые между собой и сопоставляются.

Предлагаемый подход, разумеется, не единственный, преимущество его в том, что он позволяет ограничивать сопоставление различных наблюдений жесткими условиями, поскольку при несогласованном изменении опорных показателей в разных сериях опытов сопоставления либо не допускаются, либо строго анализируются причины расхождений. Последнее может дать дополнительные сведения об особенностях течения изучаемого патологического процесса в разных условиях.

Занимаясь в течение ряда лет изучением кровообращения при травматическом шоке и других патологических процессах, мы убедились в целесообразности использования изложенных принципов в таких исследованиях. Более того, аналогичные принципы были использованы нами и при изучении органопатологии шока. При этом совокупно рассматривались изменения кровообращения, кислородного режима, обмена и функций органов: печени, почек, мозга и др.

Комплексная оценка кровообращения, самые основные черты которой мы изложили, не затрагивая умышленно приемов^ анализа регуляции кровообращения, его сопоставлений с обменом и функциями органов и организма в целом, позволяет более обстоятельно разобраться в существе циркуляторных расстройств при разного рода патологических процессах. Накопление новых фактов, уточнение и расширение принципов комплексной оценки, проверка универсальности их использования, как нам кажется, могут во многом помочь в понимании патогенеза целого ряда патологических процессов и в обосновании их рационального лечения.