1.2. Эпидемиология острого инфаркта миокарда и острых нарушений мозгового кровообращения
По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 году [47], общая зарегистрированная заболеваемость населения РФ болезнями системы кровообращения (БСК) составила 19 420,5 на 100 тыс.
населения; темп прироста данного показателя по сравнению с предыдущим годом является наиболее высоким и достигает 8,5% (темп прироста заболеваемости в целом по всем классам болезней – 2%). Общее число больных, страдающих БСК, составило 26,9 млн. человек.Смертность от БСК достигает 908 случаев на 100 тыс. населения (более половины всех смертельных исходов) [47], что в значительной степени обусловлено высокими показателями таких тяжелых осложнений, как острый инфаркт миокарда (ОИМ) и мозговой инсульт [81, 82, 83]. На протяжении многих лет БСК занимают первое место среди причин смерти всего населения и второе место среди причин смерти населения трудоспособного возраста (после травм).
Отмечается постоянное увеличение доли БСК в общей структуре заболеваемости. В настоящее время БСК составляют 4,1% всех случаев впервые в жизни установленного заболевания [222]. Доля БСК в структуре распространенности болезней (накопленной заболеваемости) достигает 15,7%, уступая только классу болезней органов дыхания [19]. При этом и первичная заболеваемость, и распространенность БСК имеют тенденцию к росту: так, за период с 1992 по 2002 г. первичная заболеваемость болезнями этого класса увеличилась на 70,5%, а рост показателя общей заболеваемости с впервые в жизни установленным диагнозом за тот же период составил 21,0% [222].
Имеются данные [19], согласно которым уровень заболеваемости БСК
значительно превышает показатель, зафиксированный в официальном отчете, и
достигает 3133,0 на 100 тыс. населения. Заболеваемость ИБС, согласно расчетным показателям, вычисленным теми же авторами, составляет 453,6, а ОИМ – 235,3 на 100 тыс.
населения. Объясняя причину серьезного расхождения статистических показателей, авторы указывают на тот факт, что не все сведения о выбывших из стационара больных после перенесенного ОИМ (и особенно об умерших в стационаре) попадают в поле зрения врачей поликлиник и включаются в статистику заболеваемости. Аналогичные сведения, характеризующие несовершенство статистического учета заболеваемости по Санкт-Петербургу, приведены В.Г. Губиным [50].Темпы роста обращаемости населения за медицинской помощью по поводу болезней системы кровообращения вдвое превышают темпы роста обращаемости в целом: 65,8% и 32,1% соответственно [222].
В Санкт-Петербурге, по данным В.Г. Губина [50], в 2000 г. рост показателя общей заболеваемости болезнями системы кровообращения составил 200,5% от уровня 1991 г. Проведенное в Санкт-Петербурге в 1995 г. эпидемиологическое исследование [135] на основании анализа документации четырех районных поликлиник и 35 неврологических стационаров выявило в одном из районов города очень высокие показатели заболеваемости инсультом (5,26 случая на 1000 жителей в год) и смертности от него (2,22 случая на 1000 жителей в год), почти вдвое превышающие данные отечественных исследований.
Болезни системы кровообращения занимают ведущее место среди причин инвалидизации и первичной инвалидности взрослого населения РФ. Согласно данным официальной статистики [47], в течение первых пяти лет XXI в. инвалидами по причинам болезней системы кровообращения признано 3,5 млн. человек; в 2005 г. общее число инвалидов по этому классу достигло 984,2 тыс. человек, в том числе первично признаны инвалидами 470 тыс. человек. Среди всех жителей России, впервые признанных инвалидами, 48,1% приходится на долю больных с различными нозологическими формами БСК [120, 222]. Инвалидность растет в основном за счет инвалидов с ишемической болезнью
сердца (ИБС) и цереброваскулярными болезнями (ЦВБ): ведущей причиной первичной инвалидности являются инсульт и его последствия [27, 28].
Экономический ущерб от заболеваний системы кровообращения (включая ИБС и ЦВБ), по данным Всероссийского научного общества кардиологов за 2002 г., составил около 40 млн.
руб. в год, причем эта цифра не учитывает расходов на лечение и реабилитацию данной категории больных [155].20-летним эпидемиологическим исследованием [42, 43, 44] зафиксировано значительное повышение уровня психосоциальных факторов риска ИБС (в том числе ее острых форм, включая ОИМ) за период с 1977 по 2001 гг.; в то же время динамики поведенческих и соматических факторов риска не отмечается. Установлено, что показатели заболеваемости населения инфарктом миокарда, смертности и летальности от него являются маркерами нарастания социального стресса в популяции.
Анализ распространенности ОИМ по данным Фрамингемского исследования [285] показал, что, несмотря на широкое применение профилактических программ, распространенность ОИМ среди лиц в возрасте от 40 до 89 лет увеличилась: если в период с 1960 по 1969 гг. этот показатель составлял 130 на 10 тыс. мужчин и 47 на 10 тыс. женщин, то в период с 1990 по 1999 г. он вырос до
144 и 106 на 10 тыс. человек соответственно. Особую тревогу вызывает рост распространенности ОИМ среди женщин.
По данным Национального регистра ОИМ (США), доля больных с ОИМ без подъема сегмента ST увеличилась с 14,2% в 1990 г. до 59,1 в 2006 г. [326].
Существующая ситуация не дает оснований прогнозировать снижение заболеваемости БСК, учитывая высокую распространенность в населении факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, особенно психосоциального характера [43, 212, 341]. С экономическим и социальным неблагополучием в России в последние десятилетия связывается также рост заболеваемости ОНМК: если в 1970-х гг. соответствующий показатель не превышал 2,0 на 1000 населения [274], то к 2002 г. он вырос до 3,36 на 1000 населения, т.е. в 1,67 раза [79]. В экономически развитых странах заболеваемость
ОНМК намного ниже: 0,8–0,18 на 1000 населения [313]. Показатель летальности вследствие инсульта в 70-е годы прошлого века составлял 28,1% [274], а к началу XXI в. - вырос в 1,28 раза [79]. В экономически развитых странах смертность от ОНМК не превышает 0,37–0,47 на 1000 населения, причем ее уровень продолжает снижаться [285, 313, 319, 330, 332]. Вместе с тем, высказывается предположение, что смертность от ЦВБ к 2020 г.
возрастет почти в 2 раза; это обусловлено прежде всего старением населения [330].Отмечается тенденция к «омоложению» больных с ОИМ и инсультом [14,
125, 290]. Удельный вес инвалидов молодого возраста вследствие ИБС в структуре первичной инвалидности в РФ составляет 7,7%, в повторной – 23,1%, в общей – 15%, причем большинство молодых инвалидов, страдающих ИБС (81,3%) перенесли ОИМ [14]. Автор подчеркивает высокую потребность инвалидов молодого возраста вследствие ИБС в реабилитации: в медицинской реабилитации нуждаются все инвалиды, и, кроме того, 62,6% нуждаются в профессиональной реабилитации. Наибольшую группу риска инвалидности вследствие ИБС и ОИМ составляют лица в возрасте 40–44 лет, особенно мужчины.
Что касается ОНМК, то особенно неблагоприятная динамика показателей заболеваемости и смертности отмечена у российских мужчин 50–59 лет [27]: за два последних десятилетия XX в. общая ежегодная частота инсульта в этой возрастной группе увеличилась в 2,1 раза (4,6 и 9,9 на 1000), а частота ОНМК со смертельным исходом выросла в 2,5 раза (0,9 и 2,26 на 1000), тогда как у женщин того же возраста за 20-летний период общая ежегодная заболеваемость ОНМК увеличилась лишь в 1,2 раза (2,4 и 3,01 на 1000), а частота инсульта со смертельным исходом осталась на прежнем уровне (1,0 и 1,1 на 1000). В США, по некоторым данным, до 30% случаев ОНМК приходятся на лиц трудоспособного возраста [290].
Важное значение в современных условиях придается исследованиям, направленным на выявление региональных особенностей эпидемиологии и организации медицинской помощи при сердечно-сосудистых и
цереброваскулярных заболеваниях [29, 34, 43, 49, 154, 162, 172, 179, 234, 235,
247, 260, 280].
Ценным методом, используемым для оценки эпидемиологической ситуации в регионах по ОИМ и ОНМК, является метод регистра [11, 18, 43, 170, 214, 280,
296, 301, 305, 306, 308, 311, 327, 328]. Данный метод, основанный на территориальном принципе и демографических показателях, позволяет выявить основные для того или иного региона факторы риска заболевания, дать оценку состояния помощи больным, оценить медицинские, социальные и экономические последствия инфаркта или инсульта, определить потребность населения данной территории в реабилитационных мероприятиях.
При использовании метода регистра ведущее значение имеют, во-первых, полнота сбора сведений о больных, и, во-вторых – достоверность диагностики заболевания. В соответствии с программой регистра осмотр пациентов должен производиться специально подготовленными врачами – кардиологами и неврологами.Зарубежный и отечественный опыт показал, что регистр больных с сосудистой патологией сердца и головного мозга может быть достаточно объективным инструментом оценки организации и качества медицинской помощи больным с ОИМ и ОНМК. В мире в настоящее время функционирует более 30 национальных и международных регистров больных с острым коронарным синдромом, работающих с использованием современных информационных технологий. Национальные регистры действуют в Испании [296], Португалии [305, 308], Польше [327], Австралии [298] и других странах. Среди международных регистров наиболее широкую известность получили Euro Heart Survey ACS [312, 324] и Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) [301, 306, 311, 314, 322].
В целом ряде регионов России созданы регистры ОИМ в соответствии с программой ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» [43]. Учетная форма регистра включает сведения о типе и локализации инфаркта, характере осложнений (на догоспитальном этапе и в стационаре), тактике ведения больных
на различных этапах медицинской помощи и исходах заболевания. Регистр, как правило, ведется в областном кардиологическом диспансере.
В 2008 г. в Российской Федерации в рамках Приоритетного национального проекта «Здоровье» началась реализация мероприятий по снижению смертности от острых сосудистых заболеваний – инсультов и острого коронарного синдрома (ОКС), включающего ОИМ и нестабильную стенокардию [18]. Данный комплекс мероприятий, получивший неофициальное название «сосудистая программа», предусматривал поэтапное вступление регионов страны. Санкт-Петербург включился в «сосудистую программу» в 2010 г. В рамках действующей
«сосудистой программы» в IV квартале 2008 г. начал действовать регистр ОКС, созданный при поддержке Минздравсоцразвития РФ силами сотрудников Российского кардиологического научно-производственного комплекса и Саратовского НИИ кардиологии.
В основу регистра ОКС в России положена динамическая модель с получением доказательной информации, позволяющей оценить организацию процесса диагностики и лечения, а также качественные и количественные характеристики медикаментозной (в т.ч. тромболитической) терапии, а также частоту и организацию выполнения чрескожных коронарных вмешательств, включая транслюминальную баллонную коронарную ангиопластику. В 2009 г. в российский регистр ОКС введена информация о 14378 больных (из них с ОКС 12400) из 81 медицинского учреждения 26 субъектов РФ.Как показало сопоставление данных отечественного и зарубежных регистров ОКС [18], в отечественном регистре ОКС показатели летальности больных ОКС с подъемом сегмента ST существенно не отличаются от таковых в международном регистре GRACE (8,2 и 8,0 соответственно), а в группе пациентов с ОКС без подъема ST российские показатели летальности (2,4) даже ниже, чем в регистре GRACE (4,0). В то же время, летальность при ОКС с подъемом сегмента ST в регистре EHS ACS II (2004 г.) в 1,5 раза ниже, чем в российском регистре ОКС (2009 г.) – 8,2 и 5,3 соответственно [314]. С.А. Бойцов и др. [18] объясняют этот факт в 1,5 раза более частым проведением реперфузионной терапии в европейском регистре.
В ведении регистров ОИМ и ОНМК актуальной задачей является обеспечение точности и сопоставимости данных о долговременных тенденциях развития болезней системы кровообращения на основе стандартных унифицированных программ [18, 43, 214].