РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

По всеобщему признанию клиницистов, решающим методом распознавания рака толстой кишки является рентгенологиче­ское исследование, благодаря которому, по данным большин­ства авторов, удается распознать заболевание у 80—90% боль­ных (И.

Л. Р. Протас, 1951; Д. М. Абдурасулов, 1953, 1954; Е. М. Ка­ган, 1958; Н. И. Любина и А. Ф.Андриевский, 1958; В. И. Пет­ров с соавт., 1964; Р. И. Рагимов, 1965; В. И. Стручков и В. Г. Зайцева, 1965; И. И. Калямина, 1966, 1968; Agnew a. Cooley, 1962; Morton a. Coldman, 1962; Со1соск, 1964, и др.).

Значительный прогресс в методике рентгенологического ис­следования, онкологическая настороженность врачей, улучшение диспансерного обслуживания населения за последние десять лет создали более благоприятные условия для распознавания ранних форм злокачественных новообразований желудочно-ки-шечного тракта. На данном этапе развития методов диагно­стики, в частности рентгенологического, возможно распознава­ние рака толстой кишки в стадиях, доступных радикальному оперативному лечению. И если в настоящее время значитель­ное число больных все еще поступает поздно, то это зависит в большинстве случаев от поздней обращаемости больных или запоздалого обследования их своевременными методами диаг­ностики.

Составной частью качественного рентгенологического обсле­дования больного с подозрением на рак является тщательная подготовка толстой кишки. Как мы указывали выше, хорошее опорожнение кишечника достигается применением очиститель­ных клизм, назначением соответствующей диеты, а в части слу­чаев и дачей слабительных и послабляющих средств.

Для рентгенологического исследования толстой кишки при­меняются несколько способов, которые в известной мере допол­няют друг друга: 1) прием через рот водной взвеси чистого сернокислого бария; 2) введение бариевой взвеси в толстую кишку посредством клизмы (ирригоскопия); 3) изучение рель­ефа слизистой после частичного опорожнения кишечника от ба­риевой взвеси естественным путем или при отсасывании шприцем; 4) заполнение толстой кишки воздухом или кислородом;5) последовательное заполнение кишки бариевой взвесью и воздухом или кислородом—метод «двойного контраста»; 6) наложение пневмопсритонеума; 7) наложение пневморетропе-ритонеума;8) рентгенконтрастные методы исследования сосудов кишечника (артериография, флебография, лимфаденография).

Наиболее ценные данные по выяснению локализации, струк­туры и распространенности рака получаются при постепенном заполнении толстой кишки контрастной взвесью посредством клизмы на трохоскопе. Рельеф слизистой толстой кишки изуча­ется после дефекации и опорожнения кишки от контрастной взвеси. Исследование посредством контрастной клизмы под рентгеновским экраном является совершенно обязательным во всех случаях, подозрительных на рак толстой кишки. Метод двойного контрастирования и заполнения толстой кишки га­зом улучшает контрастность, помогает дифференцировать по­липы, доброкачественные новообразования и воспалительные изменения от рака. Введение воздуха или кислорода в полость брюшины (пневмоперитонеум) и в позадибрюшинное простран­ство (пневморетроперитонеум) помогает определить переход рака на соседние органы и брюшную стенку, а также распо­знать опухоли смежных органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства.

Заслуживают упоминания рентгенконтрастные методы ис­следования кровеносных сосудов и лимфатической системы тол­стой кишки, которые применяются с успехом в последние годы для определения степени распространения раковой опухоли и диагностики метастазов (К. Б. Тихонов,1962; А.М. Гранов,1968;Н. А. Яицкий, 1968; А. М. Аминев и С. А. Родкин, 1968, и др.).

Все вышеперечисленные способы рентгенологического иссле­дования в различном сочетании дают возможность определить локализацию и распространенность раковой опухоли.

Рентгеносимптоматология рака толстой кишки определяется анатомической формой и распространенностью новообразова­ния.

Морфологические изменения в кишечной стенке, в участке расположения опухоли в рентгеновском изображении проявля­ются следующими симптомами: 1) обтурация просвета кишки с выраженной деформацией кишечной стенки; 2) сужение про­света кишки; 3) дефект наполнения или плоская ниша в пре­делах контуров кишечной стенки; 4) изменения рельефа слизи­стой оболочки.

Кроме прямых симптомов, на наличие рака могут указывать косвенные признаки, зависящие от функциональных нарушений. Косвенные симптомы рентгенологически проявляются в виде:

1) отсутствия или расстройства перистальтики на ограничен­ном участке кишки; 2) ригидности кишечной стенки на опреде­ленном участке; 3) нарушениями эвакуаторной функции тол­стой кишки.

Обтурация кишечного просвета раковой опухолью чаще всего выявляется при заполнении толстой кишки контра­стной клизмой. Остановка контрастной взвеси может наблюда­ться не только у больных с полной кишечной непроходимостью, но и тогда, когда проходимость частично сохраняется в отноше­нии жидких каловых масс и газов. В этих случаях сопутствую­щий спазм может дать рентгенологическую картину полной об-турации кишки раковой опухолью. По миновании спазма выри­совывается органическое препятствие с характерной картиной нависания неизмененной кишечной стенки на участке опухоли, с резкой деформацией кишечной стенки, выраженным сужением или полной закупоркой просвета (рис. 28).

Симптом обтурации характеризует рентгенологическую картину закупорки кишечного просвета в результате циркуляр­ного сужения опухолью просвета кишки при выраженной форме рака.

Органическое сужение кишки является наиболее типичным симптомом рака толстой кишки. Постоянство рентгенологиче­ской картины, четкий переход стенозированного участка в не­измененную кишку, перестройка рельефа слизистой на участке стеноза являются классическими рентгенологическими симп­томами эндофитных форм рака (рис.

Дефект наполнения характерен для экзофитных форм рака. Рентгенологическая картина дефекта наполнения в зави­симости от локализации опухоли проявляется в виде краевого дефекта при расположении опухоли на наружной или внутрен­ней стенках, а также в виде участка просветления (симптом пелота) при тугом заполнении, если опухоль расположена на передней или задней стенках. Характер рентгеновского изобра­жения дефекта наполнения изменяется в зависимости от пози­ции, в которой произведена рентгенография. При опухолях пе­редней и задней стенок на рентгенограммах определяется кра­евой дефект наполнения. Дефект наполнения может зависеть и от сдавления кишки экстраорганной опухолью или от наличия доброкачественной опухоли толстой кишки.

В участке раковой опухоли отмечается нарушение пери­стальтики, стенка кишки становится ригидной, а рельеф слизи­стой значительно перестраивается. Часто наблюдается обрыв или отсутствие складок, дефект слизистой, перестройка направ­ления складок, и весь рельеф слизистой носит хаотический ха­рактер (рис. 30). В отличие от воспалительных процессов при раке толстой кишки рельеф слизистой на противоположной стенке кишки остается неизмененным.

Рентгеновское изображение ниши характерно для язвенной разновидности рака, а также для раковых опухолей с изъязвле­нием и распадом. В этих случаях рентгенологическая картина дает сочетание симптомов ниши и дефекта наполнения (рис.31).

Рентгенологическая картина обтурации, сужения кишеч­ного просвета, дефекта наполнения и ниша с уплотненными краями—весьма характерные симптомы для выраженных форм рака толстой кишки.

В распознавании ранних стадий рака этой локализации осо­бое значение приобретает изучение рельефа слизистой и функциональных расстройств кишечника.

Значительные усовершенствования методики, накопленный опыт рентгенологов и клиницистов дают возможность по изме­нениям рельефа слизистой и функциональным нарушениям ки­шечника распознавать относительно ранние стадии рака толстой кишки. И все же рентгенологическое исследование рельефа сли­зистой толстой кишки встречает значительные трудности.

Рельеф слизистой в норме имеет типичное строение и неоди­наков в различных отделах толстой кишки. Складки слизистой в слепой и восходящей кишках значительно выражены и пред­ставляют своего рода дополнительные клапаны. Направление складок почти циркулярное. В поперечно-ободочной кишке со­ответственно гаустрам и бороздам имеется чередование про­дольной и циркулярной складчатости. В левой половине складки слизистой имеют преимущественно продольное расположение, количество циркулярных складок уменьшается в направлении к прямой кишке.

При раке рельеф слизистой претерпевает значительные изме­нения—от легких степеней перестройки складок до полного отторжения слизистой оболочки. В самых ранних стадиях ново­образования складки слизистой набухают, становятся бугри­стыми, подрытыми. В последующем .наблюдается обрыв скла­док, отсутствие складок, дефекты слизистой и полное отторжение участков слизистой оболочки. Рельеф слизистой на участке развития раковой опухоли имеет беспорядочное строение (М. И. Немцов и А. М. Югенбург, 1929; Э. Я. Бриль, 1932, Б. М. Штерн и Э. Ф. Ротермюль, 1934; II. М. Германовский, 1937; Г. И. Хармапдарьян и Н. М. Безчинская, 1937; Б. Н. Веле-днпцкий, 1938; Б. М. Штерн, 1950; Л. М. Гольштейн, 1952;Д. М. Абдурасулов, 1954; Р. Н. Рагимов, 1965; Pi-Figucras, 1949;Hector, 1951; Waintraul, 1954; Ramsey, 1956; Me Swain с соавт., 1962; Hendrik, 1964, и др.).

При даче контрастной массы внутрь и при тугом заполне­нии толстой кишки контрастной клизмой изучить рельеф слизи­стой не удается. Изучение рельефа слизистой производится после опорожнения кишечника, когда на слизистой остается лишь тон­кий слой контрастной взвеси. Двойное контрастирование бари­евой взвесью и газом улучшает возможности изучения рельефа слизистой оболочки.

В ряде случаев следует добавлять в контрастную клизму танин, клизодраст, гидроокись тория, контактлаксанты (Н.

Все эти способы в сочетании дают возможность при тща­тельных, часто повторных, рентгенологических исследованиях выявить истинный характер заболевания у большинства боль­ных.

Значительным подспорьем в диагностике ранних форм рака является изучение функциональных изменений толстой кишки. Нарушение или исчезновение перистальтики на ограни­ченном участке кишечной стенки может косвенно указывать на наличие рака. Сочетание злокачественного рельефа слизистой и нарушение перистальтики в одном и том же участке застав­ляют думать о раке толстой кишки.

Вторым важным симптомом нарушения функции является спазм кишечной стенки. Стойкий спазм кишки на определенном участке может указывать на наличие патологического процесса. К сожалению, спазм кишки может наблюдаться и при других заболеваниях—дизентерии, язвенном колите, туберкулезе, спа­стическом колите, расстройстве вегетативной нервной системы и т. п. Спазм кишки может наблюдаться при наличии зоны раз­дражения в любом другом участке желудочно-кишечного тракта.

Следует различать спазмы перемежающиеся и постоянные. Перемежающие спазмы не имеют в своей основе морфологиче­ских изменений в кишечной стенке. Постоянные стойкие спазмы указывают на патологический процесс в определенном участке кишки. Во всяком случае детальное изучение рельефа слизистой в участке спазма может помочь выяснить характер патологи­ческого процесса и выявить ранние стадии рака толстой кишки.

Расстройство моторной и эвакуаторной функции при раке толстой кишки может наблюдаться не только у места располо­жения опухоли, но и в вышележащих отделах кишечника. Так, Д. М. Абдурасулов (1954) рассматривает задержку эвакуации из приводящих отрезков как характерный рентгенологический симптом рака дистальных отделов .толстой и прямой кишок. Сле­дует помнить, что задержка эвакуации может наблюдаться и при других заболеваниях и, в частности, при двух опухолях, по­ражающих различные участки толстой кишки.

Рентгенологические исследования толстой кишки у боль­шинства больных дают возможность определить локализацию и форму макроскопического строения опухоли, выяснить распро­странение рака по окружности, длине и в глубину кишечной стенки. Однако при обычных общепринятых методах рентгено­логического исследования часто не удается с достоверностью диагностировать стадию заболевания, распознать распростра­нение рака на окружающие ткани и соседние органы, выяснить наличие метастазов в регионариых лимфатических узлах и от­даленных органах.

Дополнительные ценные сведения можно получить при при­менении специальных рентгенологических методов исследования (пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум, селективная арте риография, внутрикостная флебография таза, спленопортография, чреспупочная портогепатография, лнмфоаденография тазовых, подвздошных и преаортальных лимфатических узлов), которые улучшают диагностику рака толстой кишки. Рентгенологическое исследование толстой кишки на фоне пневмоперитонеума и пневморетроперитонеума нередко позволяет выявить переход ракового процесса на брюш ную стенку, окружающие ткани и соседние органы брюшной полости и забрюшинного пространства.

Селективная артериография и пункционная артериография на операционном столе дают возможность судить по перестройке архитектоники внутриорганных сосудов о локализации и распространенности рака толстой кишки Осо­бенно ценной является селективная артериография нижней и верхней брыжеечных артерий при введении зонда посредством пункции бедренной артерии. При этой методике артериографии на рентгенограммах можно получить изображение всех сосудов толстой кишки (рис. 32), а по изменениям структуры сосудов и наличию контрастного вещества в зоне опухоли иногда уда­ется выявить источник внутрикишечного кровотечения. Артерио-графические исследования при раке толстой кишки применяются еще редко и по строго ограниченным показа­ниям, в дальнейшем, по-видимому, эти методы найдут более широкое применение в клиниче­ской практике.

Внутрикостн а я флебография таза при введении контрастно­го вещества посредством пункции лобковых костей позволяет получить изо­бражение всех венозных сплетений и венозных

сосудов таза, подвздошных и нижней полой вен. При тазовой флебографии вы­являются структурные изменения венозных спле­тений и сосудов, которые позволяют судить о ме­стном распространении опухоли и выявлять ме­тастазы в лимфатических узлах при раке прямой и сигмовидной кишок (Н. А. Яицкий, 1968). Распрост­ранение рака в первичном очаге и наличие метаста­зов в лимфатических узлах может быть оцене­но на основании струк­турных изменений вен таза, которые проявляются характерными рентгенологическими симптомами — серповидный дефект вены, деформация стенок вен, сдавление и блок вен, наличие коллатералей и ретроградного кровотока (рис. 33).

При спленопортографии и чреспупочной и о р -тогепатографии по структурным изменениям внутрипече-ночного сосудистого русла и паренхимы печени удается обнару­живать метастазы рака. Применяемая в нашей клинике методика чреспупочной портогепатографии жиросодержащим контраст­ным веществом (А. М. Ганичкин и А. М. Гранов, 1966; А.М.Га-ничкин, А. М. Гранов и Н. Н. Власов, 1967; А. М. Гранов, 1968) позволяет выявлять да­же одиночные, малых размеров метастазы рака в печени (рис.34).

Лимфоадено-г р а ф и я является вспомогательным мето­дом рентгенологическо­го исследования,позво­ляющая диагностиро­вать метастазы рака в лимфатических узлах подвздошной и преаор-тальной групп (Н. А. Яицкий,1968). Измене­ния размеров и струк­туры лимфатических узлов характеризуют их поражение метаста­зами рака дистального отдела толстой кишки.

Таким образом, для установления диагноза рака толстой кишки и его степени распрост­раненности необходи­мо применять различ­ные методы рентгено­логического исследова­ния. Результаты сочетанного рентгенологи­ческого исследования с учетом всех других

данных обследования больного дают основание к правильному распознаванию заболевания и стадии его клинического течения.