Анализ данных рентгенологического исследования.

Изучение рентгенограмм следует всегда начинать с анализа скелета грудной клетки. Это позволит выявить различные сопутствующие аномалии и пороки развития костной системы[138], которые часто встречаются при врожденных пороках сердца (шейные добавочные ребра, синостоз или расщепление передних концов ребер и др.).

При исследовании диафрагмы обращают внимание на расположение газового пузыря желудка и тени печени под диафрагмой, т. к их инвертированное положение может быть косвенным признаком аномалии положения сердца.[139] Наличие транссудата в плевральной полости (оценить состояние реберно-диафрагмальных и сердечно-диафрагмальных синусов) свидетельствует о повышении венозного давления в большом круге кровообращения (рис.4).

Оценку состояния гемодинамики малого круга кровообращения начинают с изучения дуги ствола легочной артерии по левому контуру сердечной тени (рис 1, 2 А). Более или менее выраженное выбухание этой дуги говорит о повышении давления или увеличении кровотока в системе легочных артерий. В том случае если, на уровне дуги легочной артерии отмечается западение контура, то необходимо думать о врожденных пороках характеризующихся уменьшением минутного объема малого круга кровообращения[140].

Далее приступают к анализу тени корней легких (оценить структуру и величину). Для установления величины корня измеряют диаметр нисходящей части правой ветви легочной артерии в ее проксимальном отделе (от наружной стенки промежуточного бронха до наружного контура этой артерии)[141].

Диаметр нисходящей ветви правой легочной артерии

(И. Х. Рабкин и Э. А. Григорян, 1973).

Другим показателем может служить артерио-бронхиальный коэффициент – отношение диаметра нисходящей ветви легочной артерии к диаметру рядом лежащего промежуточного бронха (в норме 1:1).

Диаметр нисходящей ветви левой легочной артерии оценить трудно, т. к. она часто перекрыта тенью средостения.[142]

Увеличение диаметра корневых отделов легочной артерии наблюдается при гиперволемии малого круга кровообращения или артериальной легочной гипертензии (может сопровождаться пульсацией корней легких). Развивающаяся отечность корневой клетчатки ведет к гомогенизации корней. Может меняться и форма корней легких – они приобретают узловатый вид из-за наличия в их проекции ортоградно направленных расширенных бронхиальных артерий.

Очень внимательно должен быть изучен легочный рисунок. У здоровых детей он состоит преимущественно из теней, обусловленных легочными артериями и венами. Изучение их архитектоники должно проводиться раздельно. Следует обратить внимание на:

· диаметр сосудов,

· количество их на единицу поверхности легких,

· постепенное исчезновение и уменьшение калибра сосудов по направлению к периферии.

Увеличение диаметра артерий – гиперволемия в малом круге кровообращения (приток большого количества крови к легким[143]). Внезапное уменьшение диаметра до того расширенной артерии говорит о ее спастическом сокращении.

Совсем другим трансформациям подвергнется легочный рисунок при врожденных пороках с уменьшением кровотока в легких. Для этих состояний характерна повышенная прозрачность легочных полей, а также уменьшенный калибр внутрилегочных сосудов.

При венозном застое (повышение легочно-капиллярного давления) в результате затрудненного оттока крови по легочным венам, легочный рисунок становиться сетчатым и грубопетлистым,[144]а контуры сосудов теряют четкость (периваскулярная транссудация и т. д.). Интерстициальный отек приводит к появлению линий Керли, а альвеолярный к появлению очагово-инфильтративных теней (как правило с двух сторон и в прикорневых отделах).

Следующим этапом анализа рентгенологического изображения является оценка собственно сердечно-сосудистой тени. Начинают анализ с определения ее размеров.

Поперечник тени сердца – сумма перпендикуляров, опущенных на срединную линию из самых удаленных точек правого и левого контуров сердца (рис.

Длинник тени сердца – линия, соединяющая вершину атриовазального угла с крайней наружной точкой верхушки сердца. Положение тени сердца определяется углом[145] наклона ее длинника к горизонтальной линии (рис. 7).

Сердечно-легочный коэффициент[146] – процентное отношение поперечника сердечной тени к поперечнику грудной клетки, измеренного на уровне правого купола диафрагмы. Существуют и другие эффективные способы оценки объема сердца, с ними можно ознакомиться в соответствующей литературе.[147]

Левое предсердие. С целью оценки состояния этого отдела сердца наиболее целесообразно использовать методику контрастирования пищевода[148]. Возможности:

· Определение величину левого предсердия,

· Решение вопроса о характере его перегрузки.

Признаки увеличения левого предсердия в правом переднем косом положении:

· Сужение левого ретрокардиального пространства,

· Отклонение контрастированного пищевода кзади.[149]

Для определения характера перегрузки левого предсердия, определяют радиус дуги отклоненного пищевода.[150]

· Радиус до 6 см – изометрическая гипертрофия миокарда (систолический вариант перегрузки)[151],

· Радиус от 7 см и больше – изотопическая гипертрофия миокарда (диастолический вариант перегрузки)[152].

Признаки увеличения левого предсердия в прямой проекции (рис. 8):

· Выбухание (или удлинение) третьей дуги по левому контуру сердца,

· Появление дополнительной дуги левого предсердия на правом контуре сердца (эта дуга в норме не встречается), она расположена приблизительно на одном уровне с третьей дугой левого контура (т. е. на уровне ушка левого предсердия)[153].

· Выхождение левого предсердия на контур сердца с образованием симптома перекреста («коромысла»)[154](рис.

Признаки увеличения левого предсердия в левом переднем косом положении:

· полное или частичное сужение ретрокардиального пространства,

· увеличение вертикального размера полости (соотношение протяженности дуг левого предсердия и левого желудочка – 1:1 и более)[156],

Признаки увеличения левого предсердия в левом боковом положении:

· отклонение кзади прилежащего к предсердию контрастированного пищевода.

Левый желудочек.

Признаки расширения левого желудочка в прямой проекции:

· расширение поперечника сердца влево (рис. 6),

· удлинение и выбухание четвертой дуги слева (рис. 10)[157];

Величину левого желудочка следует определять в левом переднем косом положении по отношению его тени к позвоночнику. В левой боковой проекции по степени соприкосновения его с диафрагмой.

Правый желудочек.

В прямой проекции правый желудочек не краеобразующий, он занимает переднюю поверхность сердца. При увеличении он оттесняет левый желудочек кзади и становится краеобразующим[158]. Для определения размеров правого желудочка используют косые проекции:

· систолическая перегрузка проявляется горбообразным выбуханием его выходного отдела (conus pulmonalis – легочный конуc) в правом переднем косом положении,

· диастолическая перегрузка характеризуется увеличением приточного отдела правого желудочка (эти изменения можно выявить в левом переднем косом положении и на левой боковой рентгенограмме).[159]

Правое предсердие. Увеличение правого предсердия устанавливается в правой передней косой проекции:

· в нижнем отделе ретрокардиального пространства появляется дополнительная тень, дуга которой обращена выпуклостью кзади.

В левом переднем косом положении:

· передний контур сердечной тени выступает вперед и вверх, изменяя нормальное положение и величину атриовазального угла.

Аорта.

Диаметр дуги аорты определяется расстоянием от срединной линии (или контрастированного пищевода) до наиболее отдаленной точки аортальной дуги.

Ширина дуги аорты в зависимости от возраста.

(И. Х. Рабкин и Э. А. Григорян, 1973).

Расширение дуги аорты говорит об увеличенном выбросе крови левым желудочком, небольшой ее диаметр об уменьшении ударного объема.

Левая передняя косая проекция:

· определение ширины восходящей и начального отдела нисходящей аорты (ширина восходящего сегмента – расстояние от его переднего контура до передней стенки главного правого бронха[160], диаметр нисходящего сегмента – расстояние от задней стенки главного левого бронха до заднего контура аорты).

Роль рентгенологического исследования при врожденных пороках сердца определяется прежде всего оценкой легочной циркуляции.

Тактика лучевого обследования больного с увеличением сердца (кардиомегалия) в общем виде представлена следующим алгоритмом: