ОДНОМОМЕНТНЫЕ РЕЗЕКЦИИ С ПЕРВИЧНЫМ ВОССТАНОВЛЕНИЕМ КИШЕЧНОЙ НЕПРЕРЫВНОСТИ АНАСТОМОЗПМ С НАЛОЖЕНИЕМ РАЗГРУЗОЧНОГО СВИЩА

По протяженности оперативного вмешательства и принци­пиальной схеме этот тип операций не отличается от обычных одномоментных резекций. Разница заключается лишь в том, что одновременно с резекцией и восстановлением кишечной непре­рывности анастомозом производится наложение разгрузочного свища либо непосредственно в области анастомоза, либо на одном из участков приводящего отрезка кишечника.

После проведения правосторонней гемиколэктомии с целью разгрузки анастомоза некоторые хирурги рекомендуют накла­дывать на подвздошную кишку свищ по Витцелю (А. В. Мель­ников, 1927, 1940; С. И. Спасокукоцкий, 1936; Lahey, 1939, и др.). Действительно, при наличии кишечной непроходимости, пред­шествующей одномоментной правосторонней гемиколэктомии, наложение свища на подвздошную кишку по Витцелю или под­весной илеостомии по С. С. Юдину в ряде случаев может сыг­рать положительную роль.

Вряд ли можно согласиться с предложениями некоторых зарубежных хирургов, которые рекомендуют накладывать свищ непосредственно на линии анастомоза (Delore et Bisch, 1932;

Haberer, 1937, и др.).

В редких случаях при правосторонней одномоментной геми­колэктомии с восстановлением кишечной непрерывности анасто­мозом бок в бок, с целью разгрузки анастомоза, может быть на­ложен свищ непосредственно на культю подвздошной кишки (рис. 44). Разумеется, в этом случае анастомоз должен быть отгорожен от брюшной полости посредством подшивания к брюшной стенке или выведен в забрюшинное пространство с дре­нированием последнего через дополнительную контрапертуру в брюшной стенке (Quenu, 1914, 1940; Roux et Bernier, 1952, и др.).

Наложение дополнительного разгрузочного свища при одно­моментной гемиколэктомии по поводу рака правой половины толстой кишки большинством хирургов не применяется, так как опорожнение тонкой кишки довольно быстро налаживается через илеотрансверзоанасто1\'оз.

лудок в просвет топкой кишки, а также перерастяжение аналь­ного сфинктера с целью временного паралича его, что значи­тельно улучшает опорожнение толстой кишки (Ю. Ю. Джане­лидзе, 1938).

Рис. 44. Наложение разгрузочного свища при правосторонней гемиколэктомии.

1 — на приводящий отрезок подвздошной кишки по методу Витцеля или С. С. Юдина; 2 — наложение свища на конец подвздошной кишки при боковом анастомозе.

Значительно большее применение имеют одномоментные ре­зекции с одновременным наложением разгрузочного свища при лечении рака левой половины толстой кишки. При малейшем сомнении в надежности кровоснабжения и прочности кишечного анастомоза одномоментная резекция по поводу рака левой по­ловины должна заканчиваться наложением разгрузочного свища (Н. Н. Петров, 1926; С. А. Холдин; 1941; Б. Л. Брон­штейн, 1956; Б. А. Петров, 1958; А. Н. Рыжих, 1960; Ю. А. Рат-нер, 1962; Н. П. Мохов и Г. Ф. Селезнев, 1967; Babcock, 1944;Donovan a. Berk, 1965; Finsterer, 1949; Muir, 1961, и др.). Раз­грузочный свищ может быть наложен на любом участке выше анастомоза на поперечно-ободочную кишку (Dixon, 1948;Schlof fer, 1903; Seneque и соавт., 1950, и др.), на слепую кишку (Б. А. Петров и О. И. Виноградова, 1958; Г. Ф. Цейдлер, 1898;А. В. Мельников, 1925; С. А. Холдин, 1955; Allaines, 1946; Ran-kin a. Graham, 1950; Ripstein, 1961, и др.).

-

Рис. 45. Разгрузочные свищи после резекции левой поло­вины толстой кишки.

1 — наложение свища на слепую кишку при удалении червеобраз­ного отростка (аппендикостомия); 2 — наложение свища по Витцелю на слепую кишку;

3 — наложение губовидной цекостомы;

4 — на­ложение свища по Витцелю на

поперечно-ободочную кишку;

5 — наложение губовидного свища или двуствольного противоестест­венного заднего прохода на поперечно-ободочную кишку; 6 — нало­жение свища на нисходящую кишку; 7 — наложение губовидного свища или противоестественного заднего прохода на нисходящую кишку; 8 — наложение свища на культю кишки.

В настоящее время среди наших хирургов наибольшее рас­пространение получили два вида разгрузочного свища. Большинство хирургов накладывают свищ на слепую кишку при лю­бой протяженности резекции левой половины толстой кишки. Если имеется нарушение проходимости, накладывается времен­ный противоестественный задний проход непосредственно выше анастомоза или на поперечно-ободочную кишку. Такой образ действия не вызывает возражений. Свищ на слепую кишку мо­жет быть наложен по Витцелю или в виде губовидного свища. Если хирург предполагает возможным нарушения кишечной проходимости, Н. Н. Петров (1926) рекомендует через неболь­шой разрез в правой подвздошной области вывести слепую кишку и фиксировать ее к брюшине, но стенку выведенного участка вскрывать только тогда, когда появляются признаки задержки кишечного содержимого. Во всяком случае, наложе­ние разгрузочного свища как заключительного приема одномо­ментной резекции по поводу рака левой половины толстой кишки может существенно улучшить непосредственные исходы этих довольно сложных оперативных вмешательств. Наиболее типичные варианты наложения разгрузочного свища представ­лены на рис. 45.