ОДНОМОМЕНТНЫЕ РЕЗЕКЦИИ С ПЕРВИЧНЫМ ВОССТАНОВЛЕНИЕМ КИШЕЧНОЙ НЕПРЕРЫВНОСТИ ПОСРЕДСТВОМАНАСТОМОЗА

Одномоментные резекции этого типа применяются при лю­бой локализации рака толстой кишки без явлений кишечной непроходимости. В зависимости от расположения опухоли пред­принимаются различные по протяженности резекции кишеч­ника.

При раке слепой и восходящей кишок подлежит удалению вся правая половина толстой кишки до уровня средней толсто­кишечной артерии с пересечением ее правой ветви и с участком подвздошной кишки 20—25 см длиной (П. А. Куприянов, 1922). Вместе с кишечником удаляется задний листок брюшины с кро­веносными сосудами, лимфатическими узлами и всей забрю-шинной жировой клетчаткой единым блоком (рис. 41, а). При раке печеночной кривизны и правой трети поперечно-ободочной кишки пределы резекции достигают средней трети поперечно-ободочной кишки. При этом пересекаются подвздошно-толсто-кишечная, правая и средняя толстокишечные артерии и вены, удаляются все регионарные лимфатические узлы всей правой половины толстой кишки и терминального отдела подвздошной (рис. 41, б).

При раке средней трети поперечно-ободочной кишки приняты два варианта операции. Одни авторы считают достаточным резецировать поперечно-ободочную кишку, отступя в обе стороны от опухоли на 5—6 см, с пересечением при этом средней тол­стокишечной артерии и вены и удалением лимфатических узлов этой группы вместе с клиновидным иссечением брыжейки попе­речно-ободочной кишки (рис. 41, г). Кишечная непрерывность восстанавливается анастомозом конец в конец или бок в бок, для чего часто приходится мобилизовать печеночную или селе­зеночную кривизну. Такой образ действия до недавнего времени считался вполне оправданным. Однако трудность соеди­нения кишечных отрезков при короткой петле поперечно-обо­дочной кишки, частота послеоперационных осложнений вслед­ствие недостаточности кишечных швов анастомоза принуждали одних хирургов применять многомоментные операции (И.И.Гре­ков, 1928; Б.

Исследованиями последних лет доказано, что раки средней трети поперечно-ободочной кишки могут метастазировать не только в лимфатические узлы средней толстокишечной группы, но и в лимфатические узлы, расположенные по ходу правой толстокишечной артерии, и даже в илеоцекальную группу лим­фатических узлов (см. главу III). В связи с этим Институтом онкологии АМН СССР внесено предложение (Б. Л. Бронштейн, 1956; В. Н. Демин, 1958; Е. В. Литвинова, 1962)

проводить при раке средней трети поперечно-ободочной кишки расширенную правостороннюю гемиколэктомию до уровня левой трети попе­речно-ободочной кишки (рис. 41, в). Такая позиция подтверж­дается также нашими исследованиями и клиническими наблю­дениями.

Рис. 41. Границы резекции при раке правой половины толстой кишки (схема).

а — при раке слепой кишки и восходящей ободочной кишки; б — при раке печеночной кривизны и правой трети поперечно-ободочной кишки; в — обоснованные границы резек­ции при раке поперечно-ободочной кишки; г — сегментарная резекция при ограничен­ной распространенности рака поперечно-ободочной кишки.

Если рак локализуется в левой трети поперечно-ободочной кишки, селезеночной кривизне и нисходящей кишке, резекция производится в пределах от средней трети поперечно-ободочной кишки до подвижной части верхней трети сигмовидной кишки с пересечением восходящей ветви нижней брыжеечной артерии и левой толстокишечной артерии. Восстановление непрерывно­сти кишечника достигается анастомозом поперечно-ободочной кишки с сигмовидной (рис. 42, а).

При раке нижней части нисходящей и любого отдела сигмо­видной кишок рекомендуется полная левосторонняя гемиколэк-томия в пределах от границы средней или левой трети попереч­но-ободочной кишки до сигморектального отдела с пересечением нижней брыжеечной артерии и вены (рис.

Для лучшего низведения поперечно-ободочной кишки часто приходится прибегать к рассечению желудочно-толстокишечной связки на всем протяжении и мобилизации пе­ченочной кривизны.

Рис. 42. Границы резекции при раке левой половины толстой кишки (схема).

а — при раке левой трети поперечно-ободочной кишки, селезеночной кривизны и верхней трети нисходя­щей ободочной кишки; б — полная левосторонняя гемиколэктомия при любой локализации рака левой по­ловины толстой кишки; в — при ог­раниченной распространенности ра­ка сигмовидной кишки.

При раке средней и нижней трети допустима резекция сиг­мовидной кишки с пересечением всех сигмовидных и верхней прямокишечной артерий, но с сохранением восходящей ветви нижней брыжеечной артерии и вены (рис. 42, е). Непрерывность

кишечника восстанавливается концевым анастомозом между нисходящей и прямой кишками. Если имеется подозрение на метастазы опухоли в главную группу лимфатических узлов, рас­положенную у ствола нижней брыжеечной артерии, операция резекции сигмовидной кишки не должна применяться, лучше остановиться на полной левосторонней гемиколэктомии с обя­зательным удалением лимфатических узлов у корня нижней брыжеечной артерии.

Рис. 43. Резекция сигморектального отдела при раке по первому способу И. И. Грекова.

а — границы внутрибрюшинного этапа операции по мобилизации сигморектального отдела; 6 — эвагинация на промежность и иссечение опухоли.

При поражении средней и нижней трети сигмовидной кишки надо отдавать предпочтение одномоментной внутрибрюшной резекции (С. А. Холдин, 1955; А. Н. Рыжих, 1968; Best, 1948, и др.). Если же нижняя треть сигмовидной кишки поражена на зна­чительном протяжении, с переходом раковой опухоли на верх­ний отдел прямой кишки, с успехом может быть применена брюшно-анальная комбинированная резекция с низведением сигмовидной кишки через анальный сфинктер (А. В. Мельнг ков, 1931; С. И. Спасокукоцкий, 1936; Л. М. Нисневич, 194' 1950; Н. Н. Петров и С. А. Холдин, 1947).

При локализации новообразования в нижней трети сигмо­видной кишки в подходящих случаях может быть выполнена брюшно-анальная одномоментная резекция методом эвагина-Ции по И. И. Грекову (рис. 43).

Мы не останавливаемся на деталях оперативнол техники одномоментной резекции, приводим лишь принципиальные схемы о протяжении иссекаемого отрезка кишечника в зависи­мости от локализации раковой опухоли.

Оперативная техника наиболее типичных радикальных опе­раций будет описана в специальном разделе.