МЕТОД "РНАСО CHOP" ПО NAGAHARA

ВсТУПЛЄНИЄ

Эта техника факофрагментаиии - самая недавняя, она была разработана Nagahara и представлена в 1993 году в Сиэттле (Конгресс ASCRS) и в 1994 году в Милане ("Видеокатаракта").

После капсулорексиса и гидродиссекции поверхностную часть кортикального слоя и наружный слой ядра удаляют ультразвуковым наконечником, после чего его погружают в верхнюю часть ядра хрусталика, как можно ближе к разрезу.

Через дополнительный разрез вводится "chopper”, который представляет собой модифицированный крючок для хрусталика, кончик которого более длинный и прочный (около 1,5 мм).

Крючок устанавливается на 6 часах под переднюю капсулу, как можно глубже и дальше от центра. При помощи ультразвукового наконечника держат неподвижным ядро хрусталика, одновременно крючок продвигают в сторону наконечника, чтобы расщепить ядро.

Около ультразвукового наконечника крючок сдвигают влево, а сам наконечник - вправо таким образом, чтобы ядро хрусталика при этом разделилось на две части. Эту процедуру "раскола" (chop) можно сравнить с действием топора, который раскалывает надвое деревянное полено. Процедура производится без вырезания и без выполнения предварительных бороздок. После разделения ядра хрусталика на

две части производят поворот примерно на 90°, чтобы раскол занял горизонтальное положение.

Маневр фиксации ядра хрусталика и его дробления повторяют и для нижней половины ядра, которая таким образом, в свою очередь, делится на две четверти.

Теперь каждая из четвертей может быть помещена в область зрачка для эмульси- фикации по одиночке. Эта методика была разработана для ядер хрусталика повышенной твердости (4 и 5 степени), то есть таких, которые делают исключительно сложной или даже невозможной факоэ- мульсификацию, если ее выполнять по известным до сегодняшнего дня методикам.

Если очень твердое ядро делят при помощи описанного метода на четыре четверти, то удаление единичных фрагментов ядра из задней капсулярной сумки оказывается сложным, поскольку не имеется достаточного пространства для манипуляции, в связи с чем становится необходимым проделывать большее число дроблений.

Подготовка

Проделывают склеро-корнеальный туннель, длина которого 3 мм, а ширина соответствует размерам интраокулярной линзы, которая будет имплантирована.

Перед введением в переднюю камеру изогнутого под углом микроножа 3,2 мм выполняют 2 парацентеза: размером около

1,0 мм на 10 часах и на 2 часах, при помощи микроножа 15°.

Через левый парацентез вводится вискоэ- ластик, а через правый - цистотом для осуществления капсулорексиса. Гидродиссекция производится согнутой под углом канюлей 25 калибра при соответственной мобилизации ядра хрусталика.

Снова формируют переднюю камеру при помощи вископротектора Viscoat и вводят ультразвуковой наконечник. Предпочтительны наконечники 15° или 30°.

Параметры - следующие:

• давление вакуума приблизительно 120 мм рт.ст.

• поток 25 мл/мин

• мощность ультразвука 100% при линейном контроле

Срезание и насаживание ядра хрусталика

При помощи 2-3 поверхностных движений ультразвукового наконечника удаляют поверхностный кортикальный слой и наружный слой ядра вплоть до достижения самого ядра хрусталика. В этот момент вставляется "chopper", специальный крючок для осуществления дробления ядра хрусталика.

Пока крючок стабилизирует ядро, ультразвуковой наконечник вводится вглубь ядра при помощи разряда ультразвука, достаточного для получения закупорки.

Этот маневр производится между центром ядра и его верхней третью, которая стала видна после капсулорексиса (в любом случае, между центром и той третью, которая ближе всего к разрезу).

Фрагментация

Педаль переводят в положение 2, а на ультразвуковой наконечник насаживают ядро хрусталика (ультразвук в этом случае не нужен); крючок устанавливают на экваторе дистально от ультразвукового наконечника под краем капсулорексиса и щелью у края наружного слоя ядра, полученной при начальном срезании. Крючок резким движением погружают вглубь ядра, а потом выводят назад по направлению к наконечнику.

Чуть не доходя до ультразвукового наконечника, крючок смещают влево, и в это же время наконечник смещают вправо - таким образом производится дробление.

При помощи крючка ядро поворачивают приблизительно на 60° против часовой стрелки, а ультразвуковой наконечник погружают по центру, в точке нахождения нижнего края щели, полученной в результате предыдущего маневра. Окклюзию надо осуществить еще раз.

Крючок снова устанавливают на периферии ядра, а затем его отводят назад через центр для второго дробления ядра хрусталика при помощи ультразвукового наконечника, как было описано выше.

Эмульсификация первого сектора

Таким образом получается клин из вещества ядра хрусталика, который может быть захвачен ультразвуковым наконечником (теперь давление вакуума может быть увеличено до 150-180 мм рт.ст., если твердость ядра соответствует 4 и 5 степени), после чего при помощи окклюзии он смещается к центру капсулорексиса для эмульсифи- кации чуть выше капсулярной сумки.

Последующие дробления

После пяти-шести последующих дроблений обычно становится возможным удаление ядра 3-4 степени твердости; тем не менее, если ядро очень объемно, а наружный слой ядра невелик или отсутствует, то в таком случае рекомендуется образовать

Рис. 31 (A-О): Техника Рнасо chop". У/3 наконечник вводится в ядро проксимально к разрезу. После чего необходимо попытаться протолкнуть его глубже в середине ядра для окклюзии и ждать, пока вакуум не достигнет максимального значения. Затем ввести крючок под капсу- лорексис горизонтально и сразу придать ему вертикальное положение. Двигать крючок по направлению к наконечнику, по пути отделяя кору от ядра. Когда инструменты практически соприкоснулись, разделите их. Таким образом, вы начинаете делить ядро. Углубите борозду, двигая наконечник вправо, а крючок влево. Поверните ядро на 30-40* и повторите процедуру. Эмульсифицируйте отделившийся фрагмент ядра.

большее число сегментов ядра небольших размеров.

Действительно сложный момент наступает тогда, когда ядро, несмотря на то, что оно уже раздроблено, пока еще полностью находится в капсулярной сумке, и его надо подвергнуть последующей эмульсифика- ции. Для упрощения процедуры надо сразу же удалить первый измельченный фрагмент, то есть, хотя бы небольшой сегмент ядра, что даст возможность получить сформированную надлежащим образом сумку, и в то же время позволит иметь достаточно места для установки ядра в положение. облегчающее проведение дальнейших этапов вмешательства.

Завершающие этапы

На завершающих этапах может получиться так, что в центре капсулярной сумки окажется крупный фрагмент вещества. Если размеры этого фрагмента будут слишком велики для проведения его эмульсификации, то он может быть разделен на две или три части при помощи крючка chopper, что сделает эмульсифика- цию более быстрой и простой.

После того, как ядро удалено, операцию продолжают в соответствии с обычной методикой. которая уже была достаточно подробно описана.

Рис. 32 (A-N): Техника "Рнасо chop”.

Таблица 70