АНЕСТЕЗИЯ

Анестезия может быть обшей или локальной (местной).

Общая анестезия

Под общей анестезией оперируют детей,

пациентов, страдающих неврологическими расстройствами, больных тяжелыми психическими заболеваниями или особо нервных пациентов, а также в случае очень сложной операции.

Такую методику можно рекомендовать и начинающим хирургам, так как она позволяет оперировать в спокойной ситуации, не заботясь о том, что операция может затянуться.

Общая анестезия полностью относится к компетенции анестезиолога. Ее преимущества заключаются в следующем:

•пациент находится в неподвижном состоянии и без сознания на протяжении всей операции;

•она не вносит изменений в анатомию глаза; не ограничивает продолжительность операции;

•позволяет оптимально контролировать внутриглазное давление, как при помощи медикаментов, так и при помощи вентиляции или более или менее глубокого наркоза.

Эта методика, как и любая другая, имеет свои довольно важные недостатки. Основной - возможный кашель во время или сразу после экстубаиии с вытекающим отсюда повышением внутриглазного давления.

Локальная (местная) анестезия

Такой метод не рекомендуется для детей, пациентов, страдающих неврологическими болезнями с тяжелыми психическими расстройствами.

Исключив вышеперечисленные случаи, можно утверждать, что для выполнения операций средней продолжительности в офтальмологии предпочтение нужно оказывать местной анестезии, учитывая тот факт, что при таком методе все сердечно - сосудистые и дыхательные параметры, а также функции печени и почек не и зменяются. Для того, чтобы хирург мог спокойно вести операцию под местной анестезией, необходимо, прежде всего, чтобы анестезиолог обеспечил оптимальный седативный эффект.

Любой человек перед операцией испытывает страх и волнуется.

Таким образом, не только анестезиолог, но и весь персонал должны перед операцией успокоить пациента и заверить его в том, что он не будет чувствовать никакой боли и что операция пройдет удачно.

Именно для того, чтобы дополнительно не волновать пациента, рекомендуется отдавать предпочтение лекарствам для приема внутрь, а нс внутримышечным инъекциям.

Среди различных седативных средств рекомендуется применять бензодиазепин, так он вызывает незначительный гипнотический эффект и значительное анксиолитическое действие.

Полезно, но не необходимо, применение антивагальных препаратов, учитывая их способность уменьшать бронхиальную секретно; это важно в тех случаях, когда по особым причинам возникает необходимость перейти от местной анестезини к общей.

Пациентам, страдающих бронхопневмонией. а также пациентам, поступившим с симптомами аллергического кашля, необходимо дать противокашлевое средство, гак как любое резкое движение головы, вызванное неожиданным кашлем, может отрицательно сказаться на результате операции.

Местная анестезия состоит из премедика-

Рис. 9: Парабульбарная инъекция: игла входит в мышечный конус.

Рис. 10: Ретробульбарная инъекция при высокой близорукости; инъекция выполняется вне мышечного конуса, а акинезия достигается путем диффузии.

ции и собственно инфильтрашюнной (локальной) анестезии.

Премедикация: предварительная анестезия, или Премедикация, относится к компетенции анестезиолога; она служит для успокоения пациента, снижения бронхиальной секреции, секреции слюнных желез и снижения вагусных стимулов; препараты дозируются с учетом возраста, веса и эмоционального состояния пациента. Пациенту весом около 70 кг рекомендуется дать за 30 - 40 минут до начала операции:

• 20 капель 60% беллафолина (что равняется 20 мг атропина);

• 10 капель седативного средства, например, валиума (около 2 мг).

Указанные дозы можно менять по усмотрению анестезиолога в зависимости от состояния пациента.

После того, как пациент будет уложен на операционный стол, необходимо установить мониторирование параметров сердечно -сосудистой деятельности (электрокардиограмма. артериальное давление) и произвести катетеризацию периферической вены для экстренного введения препаратов в случае осложнений.

Инфильтрашюнмая (локальная) анестезия может быть выполнена двумя основными методами:

• ретробульбарная инъекция, требующая акинезии круговой мышцы века;

• парабульбарная инъекция, обеспечивающая одновременно парабульбарную акинезию и акинезию век.

Акинезия круговой мышцы века

Акинезия круговой мышцы века нужна для того, чтобы предотвратить сокращение мышцы века во время хирургического вмешательства. С этой целью применяют 0,50% маркаин, 2% карбоканн (в одинаковых долях) и гиалуронидазу (0,5 мл на каждые 4 - 5 мл анестетика).

Карбокаин служит для достижения мгновенного эффекта, маркаин - для того, чтобы поддерживать акинезию в течение длительного времени, гиалуронидаза облегчает распространение двух указанных выше препаратов.

Указанный раствор можно вводить по методу Van Lindt, по методу O’Brien или по сочетанному методу.

Метод о’Вгіеп: заключается в проводниковой блокаде лицевого нерва на уровне мыщелкового отростка нижней челюсти. Для того, чтобы точно определить точку инъекции, хирург просит пациента открыть и закрыть рот и в это время указательным пальцем старается обнаружить мыщелок нижней челюсти. Как правило, он расположен на расстоянии приблизительно 1 см от козелка ушной раковины. В эту зону вводят тонкой иглой (27 калибра) на глубину около 1 см 2-3 мл жидкости, в направлении кондилоидного отростка, при этом нужно проявить большую осторожность, чтобы не попасть в сустав.

Действия этой инъекции достаточно для обезболивания всех тканей лица. В случае, если через несколько минут после первой инъекции акинезия зоны круговой мышцы века окажется недостаточной, то нужно перейти к методу Van Lindt.

Метод Van Lindt: заключается в блокаде дистальных волокон лицевого нерва на уровне бокового края глазницы; выполнение анестезии начинают в I см от наружного бокового края глазницы при помощи инсулиновой иглы (25 калибра) на пластмассовом шприце 10 мл, вводят 3 - 4 мл смеси анестетиков.

Иглу еще раз вынимают и направляют выше, куда вводят еше 2-3 мл смеси анестетиков на уровне верхнего края глазницы в его медиальной трети.

Как правило, такой метод обеспечивает быстрый и полный парез круговой мышцы века.

Акинезия глазодвигательных мышц достигается путем ретробульбарной или парабульбарной инъекции; такая инъекция выполняется также с целью общего обезболивания глазного яблока.

Ретробульбарная инъекция: выполняется иглой 23 или 25 калибра длиной 3,5 -4 см с закругленным концом, чтобы не повредить ретробульбарные сосуды и не перфорировать стенку глазного яблока.

Для такой акинезии используют смесь маркаина 0,50%, карбокаина 2% и гиалу- ронидазы.

Пациента просят посмотреть вверх и в сторону носа (то есть влево для правого глаза и вправо для левого); игла вводится в кожу в точке, соответстуюшей границе латеральной и средней трети края века, не-

Рис. 11: Акинезия по O’Brien.

Рис. 12: Акинезия по Van Lindt: первая инъекция.

Рис. 13: Акинезия по Van Lindt: вторая и третья инъекции.

посредственно над нижним краем глазницы.

Иглу вводят в направлении зрительного нерва (не доходя до него!), и инъекцию смеси начинают одновременно с введением иглы и продолжают до тех пор. пока игла не войдет на приблизительно 1.5-2 см.

После того, как будет введено 3 - 4 мл смеси. иглу вынимают. Затем делают дополнительную инъекцию для верхнего отрезка. Для этого поднимают верхнее веко большим пальцем и просят пациента посмотреть вниз, затем вводят 1-2 мл в верхний отрезок на глубину около I.5 см.

Сразу после этого накладывают окуло- прессор и слегка прижимают в течение 30 40 сек.

Прежде, чем приступить к операции, пациента просят посмотреть обезболенным глазом. а лучше двумя глазами, в четырех основных направлениях (вверх, вниз, вправо, влево); если имеют место остаточные движения глазного яблока, то нужно инсулиновой иглой 27 или 30 калибра ввести около 0,5 мл смеси под конъюнктиву на уровне сохранивших способность к движениям мьшш. Таким же образом проверяется поведение век и, в случае значительных движений, вводится дополнительно смесь анестетика. Таким образом достигают полной акинезии. Это очень важно для успешного хода операции по удалению катаракты.

Парабульбарная анестезия: подготавливают шприц с 3 - 4 мл 0,50% маркаина и 3 - 4 мл 2% карбокаина; к этим двум препаратам добавляют I мл гиалуронидазы.

Для такой инъекции используют иглу 25 калибра с закругленным концом и длиной

3.5 - 4,0 см.

Пациента просят смотреть на лицо врача, делающего инъекцию, а игла вводится в кожу нижнего века выше нижнего края глазницы на расстоянии 1,5 см от наружной спайки век.

Иглу вводят на несколько миллиметров вглубь и начинают вводить смесь, затем иглу вводят еше и вновь вводят смесь; после этого иглу продвигают вдоль основания орбиты к экватору глазного яблока до кости (на приблизительно 3,5 см в глубину) и, направив иглу слегка вверх и центрально, вводят около 5 - 6 мл анестезирующей смеси.

Иглу вынимают и рукой нажимают на глаз в течение 40-50 сек дія того, чтобы остановить возможное кровотечения и облегчить распространение введенной смеси.

После этого накладывают окулопрессор приблизительно на 10 мин. Затем проверяют акинезию глаза и век, если она недостаточна. то делают вторую инъекцию сверху, со стороны носа, на расстоянии около I см от внутренней спайки век. После этого накладывают окулопрессор еше на 10 мин.

Цель парабульбарной анестезии - пропитать ткани вокруг мышечного конуса с тем.

Задача парабульбарной инъекции заключается в том. чтобы войти в конус, но как можно дальше от глазного яблока.

Такой метод обеспечивает отличную акинезию глазодвигательных мышц и век. Однако при этом необходима хорошая активная гипотонизация, а пассивный метод мало подходит для этой цели.

Окулопрессор

Прежде, чем приступить к операции, необходимо понизить внутриглазное давление и объем содержимого глазницы. Этого можно достичь различными способами, вручную или при помощи простых или сложных инструментов. Проще всего действовать следующим образом:

- Надавливание пальцами: на закрытые веки пациента накладывается марля, после чего четырьмя пальцами (за исключением большого пальца) несильно надавливают в течение приблизительно одной минуты; после этого делают паузу продолжительностью около 15 сек с тем. чтобы обеспечить кровообращение в зрительном нерве, а затем повторяют надавливание в вышеуказанном порядке 10 -15 раз. Такую процедуру применяют для пациентов пожилого возраста, для больных глаукомой, а также для всех пациентов, страдающих ишемией зрительного нерва.

- Окулопрессор Kelman: представляет собой мешочек, содержащий 300 г ртути. Окулопрессор накладывают поверх проложенной марли, которая служит для предотвращения непосредственного контакта с кожей пациента и для равномерного распределения нагрузки (особенно в случае глубоко посаженных или очень выстоя-

W

щих глаз); окулопрессор оставляют на 10

минут, а для молодых и здоровых пациентов - на несколько минут меньше.

- Мешочек со свинцовой дробью: экономичный, простой, доступный метод; это мешочек с мелкой дробью для охотничьего ружья; идеально было бы иметь три различных типа (по 200, 300 и 400 г) и применять их в соответствии с характеристиками глаза пациента.

- Мячик из мягкой резины на эластичном шнурке ('прыгающий мячик" - super pinky): используется мячик из мягкой резины диаметром около 8 см; в центре мячика проделывают отверстие и через это отверстие протягивают эластичный шнурок (резинку); мячик прикладывают к глазу пациента, а резинку закручивают вокруг головы пациента и слегка натягивают.

- Окулопрессор Honan: представляет собой ленту из синтетического материала, внутри которой уложен резиновый шарик, который надувают при помоши маленького насоса; давление шарика контролируют и регулируют при помоши чувствительного манометра, измеряющего и незначительные изменения давления (несколько миллиметров ртутного столба); при гаком методе давление составляет 30 мм рт. ст.; воздействие предусмотрено в течение 10 - 20 мин.

- Шар Vorosmartv: представляет собой надуваемый шарик, который привязывают при помощи головного ремня на "липучках"; шарик подсоединяют к манометру, контрол и ру ю і не м у да вл е н и е.

Все типы окулопрессоров накладывают после того, как веки пациента будут заклеены пластырем, так как акинезия может вызвать их спонтанное открытие и, соответственно, высыхание роговицы.

Среди вышеперечисленных окулопрессоров самым простым и практичным является "прыгающий мячик - super pinky", так как позволяет получить не только хорошее снижение ВГД, но и уменьшение содержимого глазницы.

Важная мера предосторожности: прежде, чем наложить окулопрессор и приступить к локальной анестезии, анестезиолог должен ввести иглу-канюлю в вену руки пациента и начать мониторировать его состояние.

Основные хирургические инструменты для экстракапсулярной экстракции

Современные операции удаления катаракты методом экстракапсулярной экстракции должны выполняться при помощи хирургических инструментов, предназначенных для работы под микроскопом:

• длина хирургического инструмента должна быть меньше 100 мм, что обеспечивает возможность легко манипулировать им во время операции;

• концы должны быть короткими (меньше 10 мм);

• усилие, прилагаемое при закрытии, должно быть небольшим, чтобы предотвратить тремор рук и усталость мышц;

• материал, из которого изготовлен инструмент. должен быть матовым или слабо отражающим, чтобы избежать отражений и световых рефлексов, которые могли бы мешать хирургу во время выполнения хирургического вмешательства;

• инструмент должен быть изготовлен из материалов высокого качества.

Для операции удаления катаракты необходимо следующее:

- 1 инсулиновая игла одноразового пользования 25 калибра, которую изгибают, чтобы получить цистотом;

- 1 канюля для ирригации-аспирации с отверстием 0,3 мм;

- I scraper: то есть ирригационная канюля с верхушкой, подвергнутой специальной обработке, для "чистки" задней капсулы;

- 2 тонкие канюли: одна для воздуха и одна для физиологического раствора: их надевают на два стеклянных шприца по 5 мл и используют при необходимости во время операции;

- I иглодержатель: концы иглодержателя должны бытъ тонкими и прочными, чтобы надежно захватывать тонкие иглы, применяемые в современной хирургии; кроме того, они должны отличаться отличным смыканием, чтобы обеспечить захват и тонких нитей, таких, как нейлон 10/0; таким образом, иглодержатель может быть использован в качестве шовного пинцета; кроме того, концы должны быть закруглены, чтобы избежать нежелательных зацепок нити;

- I пара зубчатых пинцетов они могут быть прямыми, но должны иметь тонкие зубцы, обеспечивающие надежный захват края разреза, не нанося при этом повреждений. Сразу позади зубцов, желательно, чтобы был предусмотрен короткий плоский держатель нити, служащий для наложения швов; при работе с таким пинцетом отпадает необходимость в замене на пинцет без зубцов. Изогнутый зубчатый пинцет типа "колибри" хорошо подходит для этой цели: его преимущество заключается в небольшом размере и в том, что он почти полностью находится вне операционного поля;

- I шовный пинцет: должен быть снабжен двумя плоскими концами, способными захватить, затянуть и манипулировать очень тонкими нитями, такими как нейлон 10/0, не разрывая их;

- I пара изогнутых пинцетов без зубцов типа Kelman - Me Pherson: пинцеты с тонкими и длинными браншами, служащие для удаления передней капсулы и имплантации дужек интраокулярной линзы;

- 1 пара ножниц типа Vannas с тонкими лезвиями. закругленными на концах: такие ножницы служат для выполнения лим- бального разреза, иридэктомии и для срезания швов;

- 1 петля для ядра: такая петля должна быть с насечкой и с двумя-тремя отверстиями для ирригации;

- I пинцет для ИОЛ: такой пинцет должен обеспечивать надежный захват интраокулярной линзы, не вызывая повреждений оптической части;

- I крючок для линз: такой крючок должен быть тонким и прочным;

- 1 ирис-ретрактор;

- I ампула Провиска (Previse, Alcon);

- I флакон сбалансированного физиологического раствора BSS емкостью 500 мл (Alcon);

- 1 хирургическая нить нейлон 10/0 CU-I (Alcon №8065198001);

- 1 кератометр для ориентировочного определения кривизны роговицы;

- 1 векорасширитель: применяется в начале операции для того, чтобы широко раскрыть веки и наложить швы-держалки на верхнюю и нижнюю прямые МЫШЦЫ.

Перчатки

Хирургические резиновые перчатки выполняют три следующие функции:

- предохраняют операционное поле, хирургический инструмент и все другие инструменты, используемые во время хирургического вмешательства, от загрязнений, которые могут попасть на них с рук хирурга;

- предохраняют хирурга от возможного заражения при контакте со слезами или кроныо пациента через небольшие порезы или ссадины на руках;

- ѵлѵчшают захват и повышают стабиль-

w т

ность удерживания в руке хирургических инструментов: по резине инструмент мало скользит и обеспечивает надежность захвата хирургом, при прочих равных условиях; это снижает усталость мыши руки и позволяет хирургу действовать более дели- катно и осторожно при выполнении операции на тканях глаза: в частносги, при экстракапсулярной экстракции катаракты перчатки обеспечивают более надежный захват ирригационных и ирригашюнно- аепмрационных наконечников.

Однако использование перчаток имеет и отрицательные стороны, а именно: из них может сыпаться тальк. Для того, чтобы устранить этот недостаток, хирург перед операцией должен протереть руки увлажненной марлей, чтобы снять слой талька.

По мнению некоторых хирургов, перчатки снижают чувствительность пальцев рук: по нашему мнению, имеющиеся в настоящее время в продаже ультратонкие перчатки чувствительности не снижают; наоборот, они настолько тонки и так хорошо прилегают, что составляют одно целое с рукой хирурга, что, в свою очередь, имеет свои недостатки, а именно: слишком тесное прилегание и эластичность резины затрудняют кровообращение в руке хирурга, и в связи с этим после нескольких часов работы в перчатках может наблюдаться некоторая ригидность мышц; чтобы избежать этого, хирург должен снимать перчатки между операциями и делать легкий массаж пальцев и всей кисти рук.