Ошибки в анестезии

В настоящее время технология наркоза отработана настолько, что в пределах общехирургических операций стала стандартным действием, сравнимым с переливанием крови, если его проводят по всем правилам.

В приведенном выше примере показано, что ошибка анестезио-лога заключается в «неиндивидуальном» подходе к отдельному пациенту, предельной стандартизации действий.

Весьма опасным этапом является стандартизация дезинтубации.

Иногда анестезиолог заканчивает наркоз на операционном столе, удаляет трубку и переводит больного в реанимационную палату в состоянии «нестабильного пробуждения». Это чревато у пожилых — Регургитацией, и если анестезиолог не озаботился выяснением содержимого желудка у пациента до операции, то тяжелые последствия элой небрежности вполне возможны.

К ошибкам анестезиолога следует также отнести некомпетентность в разных видах обезболивания (спинальная анестезия, легкий НаРкоз, в/в наркоз).

Анестезиолог-профессионал должен владеть всеми видами обезболивания.

Ошибкой анестезиолога является безоглядное применение новых наркотических средств и других медикаментов, как в процессе наркоза, Та* и в послеоперационном периоде, в котором оперированный боль- Н°Й нуждается в наблюдении в течение определенного времени. Это вРомя реаниматолог определяет сам, не деля ответственности ни с кем.

Доступ. По правилам хирургии проникновение в глубину ткане^ должно создавать обозрение в виде конуса, обращенного вершино^ в глубину.

Это касается всех операций, производимых традиционным спо. собом. Такое «конусовидное» проникновение с хорошим обзоров достигается достаточной длиной кожного разреза, применением ра. норасширителей, релаксацией мышц и хорошим освещением.

Применение малых разрезов со специальными осветителями при. годно для ограниченного круга операций и в экстренной хирургии (например, при панкреонекрозе, разлитом перитоните, кишечной непроходимости) неприменимо.

Особо длинные разрезы, которые мы применяли в 50-е и 60-е годы, явно затрудняли активное дыхание оперированных.

Хирурги всегда стремились ограничить при разрезах брюшной стенки пересечение мышц. Идеального результата в этом смысле удалось достичь при аппендэктомии. При переменном разрезе по Мак Бурнею—Волковичу рассекаются передний и задний апоневрозы наружной косой мышцы живота, а после вскрытия брюшины рана расширяется тупо с помощью крючков.

Рациональность такого разреза подтверждается тем, что послеоперационная грыжа в такой ране наступаеттолько при значительном нагноении всех слоев раны или при введении тампонов через эту рану.

С точки зрения целевого рассмотрения большой интерес представляет linea alba (L.A.) брюшной стенки. Ее наличие целесообразно, а функция заключается в чисто механическом удержании'прямых мышц от расхождения. Вместе с тем, толщина L.A. (2—3 мм) позволяет рассекать брюшную стенку, а после операции надежно ее зашить

Следует, правда, оговориться, что неадекватное ушивание L.A. или конституциональные особенности организма (разволокненный апоневроз) стимулируют расхождение раны в ближайшие дни после операции.

Примерно в 50—60-е годы, когда нагрузка операций на руководителя клиники резко возросла, появилась мода, заимствованная из европейских и американских «конвейерных» методов, — ответственный хирург зашивает брюшину, а помощники (ординатор, интерн) зашивают брюшную стенку При этом не соблюдаются скрупулезные детали техники: применяются неоправданно большая игла, не очень крепкие нити, допускается недостаточное стягивание сторон из-за близкого к краю вкола иглы. И, конечно же, после — нагноения операционной раны.

Тем не менее, в тех случаях, когда это возможно, хирурги предпо- тают разрез по средней линии, т.к. это дает возможность скорее по- 4 цить доступ, скорее закончить операцию с помощью простого шва.

Обзор брюшной полости.

Когда локализация очевидна, хирург, не теряя времени, сразу приступает к делу, когда, например, обнаружен деструктивный аппендицит или холецистит, рак или язва желудка.

При кишечной непроходимости существуют определенные пра-вила первичной ориентировки. Если предварительно не уяснена локализация препятствия, то после средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии первым движением хирург ощупывает слепую кишку. Это движение позволяет сразу определить уровень непроходимости. Если слепая кишка раздута, то, следовательно, непроходимость толстокишечная. Если же слепая кишка спавшаяся, то значит нужно искать препятствие в тонкой кишке.

При некоторых заболеваниях ориентировке помогает вид экссудата: желтый — при патологии желчных путей, темно-коричневый — при панкреонекрозе и кишечном инфаркте, белый — при гинекологическом перитоните.

Гнилостный запах свидетельствует об омертвении тканей (перфо- ративный аппендицит, тромбоз брыжеечной артерии, узлообразование).

Нередкой ошибкой осмотра брюшной полости является остановка поиска после обнаружения прободной язвы желудка или ДПК на передней стенке (ДПК — двенадцатиперстная кишка).

Обнаруженная причина перитонита успокаивает хирурга, и он заканчивает операцию ушиванием язвы. Однако хорошо известно, что перфорировать могут две язвы — на передней и задней стенках. Если хирург во время операции увлечен задачей ушивания язвы, то позднее может наступить жестокое разочарование.

Пример. В моей памяти сохранился случай 1991 г Юноша 21 года поступил ночью с прободной язвой ДПК. Молодой хирург (второй дежурный хирург) получил доступ к операции, хорошо зашил прободное отверстие и на этом операцию закончил.

Послеоперационный период протекал сложно. Особых жалоб больной не предъявлял. Во время обхода на вопрос о самочувствии отвечал «Нормально». Однако кишечные шумы прослушивались вяло, отмечалось раздражение брюшины, и когда эти симптомы стали угрожающе стабильными (на 4-й день после операции) решено было выполнить релапаротомию.

Чаще других органов хирурги (иногда имеющие определенный опыт) повреждают общий желчный проток при резекции желудка по поводу большой калезной пенетрирующей язвы ДПК и запущенной ЖКБ с воспалительным инфильтратом.

С тех пор как операционная холангиография стала составной частью операции на желчных путях, число таких повреждений уменьшилось.

Неприятным осложнением при операции острой кишечной непроходимости является внезапное опорожнение в брюшную полость содержимого некротизированной кишки.

Ошибка в данном случае заключается в том, что прежде, чем манипулировать с раздутым и переполненным содержимым кишечником, следует удалить его через специальный зонд.

При резекции желудка по поводу рака с прорастанием опухоли в брыжейку толстой кишки, рассечение a. colica media производится близко к аркаде. При этом скелетируется и некротизируется часть толстой кишки.

При большой опухоли, циркулярно охватывающей восходящий отдел толстой кишки, в препарат может попасть часть мочеточника. Иногда, если опухоль интимно прорастает мочеточник, избежать этого не удается, но нередко повреждение мочеточника остается незаме-ченным (!), и тогда наступает катастрофа.

Перечисленные ятрогенные повреждения связаны, как правило, со сложностью патологий.

Однако в памяти сохранились уникальные по дикости повреждения, не поддающиеся логическому анализу, которые были расценены как преступная халатность.

Пример I. В 1950 г. нас ознакомили с приказом М3 РСФСР о следующем случае: в г. Перми оперируется ребенок 6 лет по поводу варикоцеле. Оперирует ассистент клиники Г. Во время операции в операционную заглянул доцент, исполняющий обязанности заведующего кафедрой (профессор Б.В. Парин в это время был в командировке в Днепропетровске) и не нашел ничего необычного.

Пример/1. В 1949 г., когда я приехал по назначению в г. Троицк Челябинской области, там сменился главный врач больницы. Прежнего уволили из-за удивительного, дикого случая. Главный врач жил при больнице, и его нередко приглашали на консультации к сложным больным.

ga этот раз это были роды. У плода выпала ручка, и плод застрял в матке не в силах преодолеть ситуацию. Главный врач, увидев нарастаЮщие схватки и угрозу жизни матери, вместо простой акушерской манипуляции (например, «повороте на ножку») решил спасать жизнь матери, пожертвовав жизнью ребенка.

Он взял большие ножницы и отсек ребенку ручку (!). Избавившись от тормозящего влияния ручки, плод повернулся, и тотчас родилась вполне здоровая девочка.

Не дожидаясь расплаты, главный врач в этот же день уехал вместе с семьей в неизвестном направлении .

Пример III В 1960 г. Горьковский медицинский институт закончил весьма энергичный молодой человек. По распределению он был направлен в облздрав другой области, где был обласкан руководством и назначен на должность в лечебный отдел облздрава.

Там он успешно работал, но избранная специальность — хирургия — по-прежнему волновала его, и он в инспекторских поездках в райцентры стремился прикоснуться к операционному столу.

Однажды без всякой предварительной подготовки он стал оперировать больного с хроническим аппендицитом и... пересек подвздошную артерию, приняв ее за червеобразный отросток. Больной остался жив, т.к. в операцию включился местный заведующий хирургическим отделением и перевязал артерию, но наступила гангрена конечности, и дело закончилось высокой ампутацией бедра.

По этому случаю было возбуждено уголовное дело, молодой специалист был осужден (условно) на 2 года, ему было запрещено заниматься хирургической деятельностью.

Моральные издержки иногда могут привести к печальным последствиям.

Пример IV. В 1950 г. в Троицкую городскую больницу привезли молодо, го человека с сильными болями в животе. У него была повышенная температура, дважды была рвота и при пальпации определялась интенсивная болезненность в правой подвздошной области, но. у больного был заживший рубец в правой подвздошной области ц справка из нашей больницы о произведенной несколько месяцев тому назад аппендэктомии.

Это было время смены кадров больницы, и в хирургическом отделении работал хирург из другой районной больницы. В операционном журнале четко расписана обычная аппендэктомия. В связи со всем этим назревали трудности диагностики.

Очень опытная операционная сестра не могла внятно ответить, что именно удалил хирург (тогда в этой больнице удаленные отростки гистологически не исследовались).

Мне пришлось телеграммой вызвать того хирурга на очную аудиенцию, и в процессе акцентированного «допроса» он признался, что удаленный кусочек ткани ему показался хронически измененным обли- терированным аппендиксом.

Мы вместе с этим хирургом помылись на операцию и с большими трудностями удалили гангрено-измененный большой отросток. Данный случай окончился благополучно только потому, что:

первая операция была произведена в том же хирургическом отделении; .

опытная операционная сестра не подтвердила факта удаления червеобразного отростка;

оперирующий хирург находился в достижимом отдалении от нашей больницы.

Из этого случая мы сделали следующий вывод: удаленный препарат должен был тщательно описан хирургом и идентифицирован при гистологическом исследовании. В последующие годы я очень часто делал замечания дежурным хирургам по поводу односложного описания препарата. А вообще, всякая неправда в хирургии может обернуться трагедией.

Пример V. В 1976 г ко мне в Волгоградскую клинику пришел врач-рентгенолог из г Волжского. Он поведал мне, что у его отца 68-ми лет уже в течение года имеется механическая желтуха. Местные врачи поставили диагноз распространенного рака в желчно-панкреатической зоне

За 2 года до этого он в Волжском был оперирован по поводу желтухи, и ему был выполнен холедоходуоденальный анастомоз (ХДА) На какое-то время желтуха прошла, затем вновь появилась и нарастала в угрожающем темпе

Коллега понимал, что в этой ситуации мы ничем помочь не можем, но отец очень просил, настаивал, чтобы я его проконсультировал Врач уверял меня, что больного он сейчас же заберет обратно и не будет обременять клинику неоперабельным больным. Когда привезли больного, мне сразу показалось, что осмотр носит чисто формальный характер: крайняя степень истощения, предельно интенсивная желтуха, а главное — большая каменистой плотности опухоль в правом подреберье.

Отправить домой больного мы не могли и подосадовали доктору, что он привез нетранспортабельного больного — уж лучше на консультацию я приехал бы в Волжский.

Пришлось больного госпитализировать. Лечащий врач дал какие-то формальные назначения (как оказалось, уже почти полгода больной никакого лечения, кроме наркотиков при боли, не получал).

Через несколько дней, проходя мимо палаты с открытой дверью, я увидел, что наш «нетранспортабельный» что-то объясняет соседу, энергично размахивая рукой, в которой была зажата газета.

Я подошел к нему, спросил о самочувствии. Он сказал, что самочувствие улучшилось. При пальпации живота размеры опухоли не изменились, и я решил посмотреть, что же у него происходит в области желчного пузыря.

Мой доцент, обычно флегматичный интеллигентный человек, на этот раз энергично возражал против напрасной операции. Тем не менее, я назначил операцию, начать которую должен был ассистент клиники — видный специалист в патологии желчных путей.

Примерно через 20 минут меня позвали в операционную, и хирурги продемонстрировали мне неподвижную опухоль и множество мелких (2—3 см) метастазов по всему сальнику и под капсулой печени. Я попросил вырезать 2—3 метастаза и скальпелем их разрезал. Оказалось, что это вовсе не метастазы, а объизвествленные кисты, по- видимому, стеатонекрозы от перенесенного панкреатита. Включившись в операцию, я все-таки удалил «опухоль», которая ока-залась объизвествленным желчным пузырем с инфильтратом, сдавливающим желчные протоки. Желтуха исчезла, и больной поправился к вящей радости самого больного, его сына и родственников. «Объизвествление» желчного пузыря произошло в связи с тем, что ХДА был наложен при сохраненном желчном пузыре.

Этот случай показывает, что к онкологическому «приговору» следует относиться осторожно, и всякая опухоль должна быть верифи-цирована до или во время операции.

Существует специальная литература об ошибках при тех или иных заболеваниях и в хирургии вообще. Суммируя сведения из публикаций, а также из собственного длинного пути в хирургии, прихожу к 8ьіводу, что наиболее грубые ошибки случаются в рамках «человечес- к°го фактора». Даже, когда корень ошибки находится в сложности Отологии, то и тогда хирурга подводит особенность мышления, не п°лностью соответствующая создавшейся ситуации

Именно профессионализм хирурга позволит ему найти наименее опасный для пациентов вариант.

Пример VI. На онкологической конференции в Ленинграде в 1947 году в заключительном слове председатель Н.Н. Петров привел случай из сво ей практики’ он производил высокую ампутацию бедра у молодой жен щины по поводу саркомы. После пересечения мягких тканей у больно^ случился коллапс Приготовившийся перепиливать кость Н.Н. отложил инструмент в сторону и сказал, что окончание операции откладывается до утра. Действительно, утром операция была благополучно закончена Компетентный хирург.-профессионал не озаботится потерей престижа, а сделает так, как лучше для больного. Профессионал, в отличие от «джигита», «любителя» или «дилетанта», в худшем смысле этого слова все свои действия направит в пользу пациента.

Из всего сказанного можно сделать вывод, что ошибки, как правило, гнездятся в рамках первичной операции. Именно они приводят как к плохим непосредственным, так и плохим отдаленным результатам, нередко обрекающим больного на повторную операцию.

Релапаротомия (РЛ)

Хирурги о релапаротомии в первые дни после операции думают с отвращением. Редко хирург заранее определяет меру своей ошибки, приводящей к необходимости релапаротомии. Очень уж не хочется допустить доказательства своей оплошности, а может быть, и некомпетентности.

Поэтому нередко релапаротомия запаздывает. Как правило, к релапаротомии хирург неподготовлен при наличии явного неблагополучия. На первых порах сомнительных симптомов хирург от релапаротомии старается уклониться в надежде, что все обойдется...

Главным признаком неблагополучия являются симптомы раздражения брюшины и кишечной непроходимости.

Пример I В январе 1999 года у больного 52 лет произведена резекция желудка по поводу калезной язвы ДПК, пенетризирующей в головку поджелудочной железы, сложная обработка культи ДПК. На 4-й день появились симптомы раздражения брюшины И хирургу, и заведую щему отделением было ясно, что неблагополучие локализуется в культе ДПК Тем не менее, решено было выждать и вести больного с помощью зонда, заведенного в приводящий отдел анастомоза Од нако через сутки появились внезапные боли в животе, и на предпри нятой немедленно релапаротомии обнаружено полное расхождение швов культи ДПК с выраженным перитонитом Длительный тяжелый послеоперационный период Досадная ситуация Если бы релапаро томия была предпринята в первые три дня, когда превалировали «сомнения», то, скорее всего, при релапаротомии удалось бы огра ничить недостаточность дополнительной перитонизацией культи

мер И в июне 1953 года я оперировал молодого человека 29 лет по ПРАВОМ язвы желудка. Была выполнена резекция 2/3 желудка по Гоф- мейстеру-Финстереру (Г-Ф). Как только больной начал пить воду не из ложки, а из стакана, стало ясно, что у больного непроходимость в области гастроеюнального анастомоза.

Поскольку операция резекция желудка по Г-Ф была много раз и досконально освоена еще в клинике Березова, затем в г. Троицке, а также в первые два года работы (в 1951—1952 гг.) в Бассейновой больнице Верхне-Волжского водзравотдела, где и совершалась описанная операция, я был спокоен за все этапы резекции желудка и думал, что у больного функциональная непроходимость анастомоза. Ему проводились регулярные промывания желудка на фоне парентерального питания и регулярные рентгеноскопии желудка, во время которых вновь убеждались в непроходимости анастомоза. К исходу 12 дня стало очевидно, что это не отек, а нечто, более органическое.

В это время врач И Л. Ротков — хирург из другой больницы — готовился к защите кандидатской диссертации по теме: «Гастроскопия желудка» . ,

Гастроскопия показала, что анастомоз сдавлен сильно выступающей (вовсе не воспаленной) задней стенкой анастомозируемой кишки. Тотчас была предпринята релапаротомия, во время которой перед-няя стенка кишки была рассечена продольно, а ушита в поперечном направлении.

Больной через день уже ел кашу и бульон и быстро начал поправляться...

Многочисленные релапаротомии, предпринятые в последующие годы, имели значительно более короткий срок между операцией и релапаротомией, и очень много больных были спасены за счет изменения амбициозности хирургов и более трезвого отношения к создавшейся ситуации. Однако в ряде случаев все же приходится преодолевать принципиально негативное отношение к релапаротомии.

В заключение раздела об ошибках приведены данные А.П. Заг- Рядской и др. (О профессиональных и профессионально-должностных правонарушениях медицинских работников//Нижегородский медицинский журнал 2000, №1, с. 110—114).

Основное законодательство об ответственности медицинских Работников закреплено в «Основах Законодательств Российской Фе-дерации об охране здоровья граждан» (1993 г.).

Виновным в преступлении может быть признано лишь лицо, совершИвшее его или умышленно или по неосторожности (по легкомыслию или небрежности). Это положение регламентируется СТ. 14 Уг0, ловного Кодекса РФ.

В приведенных выше примерах имеются случаи, когда можно ква. лифицировать действия как легкомыслие или небрежность.

В соответствии с приложением №1 к ст. 285 УК РФ должностным^ признаются лица постоянно, временно или по специальному полномо. чию осуществляющие функции власти,... административно-хозяйствен, ные в государственных органах, органах местного самоуправления.

Применительно к медицинским учреждениям ДОЛЖНОСТНЫМИ Ли. цами являются главные врачи, их заместители, заведующие отделениями, дежурные врачи, главные и старшие медицинские сестры.

К профессиональным правонарушениям относятся:

Ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей, приведшее к смерти или тяжким последствиям и средней тяжести вреда здоровью (ст. 109, 114).

Заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ст. 122). К данной статье относится, скорее всего, ошибка при переливании крови, как это случилось в одном детском учреждении на юге страны.

Незаконное производство аборта (ст. 123).

Неоказание помощи больному без уважительной причины (ст. 124) Пример. В 1959 г. мне пришлось быть свидетелем и участником следующего случая.

Ночью в приемный покой больницы милиционеры на милицейской машине привезли мужчину 48 лет в состоянии алкогольного опьянения средней степени. Он жаловался на сильные боли в животе, сопровождая стоны отборной нецензурной бранью и воплями, что его били в милиции сапогами по животу.

В этот день по городскому графику больница не принимала экстренных больных, и дежурил молодой врач без нагрузки по экстренной хирургии.

Очень раздосадованный вторжением столь неудобного больного, врач с трудом осмотрел его (тот все время норовил упасть с кушетки на пол).

В момент осмотра больной вдруг соскочил с кушетки и сотворил обильный акт дефекации прямо посреди приемного покоя.

Увидев такой хулиганский поступок и оценив наличие стула как от сутствие патологии в брюшной полости, разъяренный врач прекра тил осмотр и велел милиционерам забрать больного обратно в КПЗ Но милиционеры отказались и быстро уехали.

Тогда дежурный хирург под влиянием увиденного и услышанного выгнал больного на улицу (была зима).

Примерно через 2 часа несколько протрезвевший больной вновь пришел в приемный покой и заявил, что домой попасть не может, т к живет на окраине Сормово.

Больного положили на кушетку и, успокоенный и согревшийся, пациент заснул.

дежурный врач, сестра и санитарка тоже ушли отдыхать.

утром (примерно через 4—5 часов) санитарка проснулась от стонов

злополучного больного.

разбуженный ранним утром дежурный врач при повторном осмотре обнаружил симптомы раздражения брюшины. Обеспокоенный этим, атакже всей, почти криминальной ситуацией, дежурный врач-хирург вызвал из дома доцента, который распорядился немедленно готовить операционную.

Лапаротомия полностью прояснила ситуацию: в брюшной полости обнаружено около 1,5 литров крови и разрыв брыжейки тонкой кишки. Стало ясным, что у больного была тупая травма живота, но без .повреждения кишечника. Больной поправился, но перед выпиской обещал подать в суд на милицию (в 1959 году??) и на дежурного вра-ча. Для последнего дело кончилось выговором. По-видимому, больной никаких жалоб не писал, т.к. нашего доктора никуда не вызывали. Если допустить, что такая ситуация состоялась бы в 1999 или 2000 году, то больной жалобу написал бы наверняка, и тогда неприятности постигли бы и милиционеров, и дежурного врача, поскольку последний нарушил врачебный кодекс, что наказуется ст. 124, и причинил пациенту моральный ущерб, размер которого оценил бы суд.

«Основа законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.) декларирует, что в случае недобросовестного выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей... виновные обязаны возместить ущерб в объеме и порядке, установленными законодательством.

В «Основах...» также предусматривается право больного на облегчение боли при получении медицинской помощи, даже при благополучном исходе медицинского вмешательства, но если при этом пациенту причинены физические страдания, вследствие отсутствия обезболивающих средств и ненадлежащего выполнения данной манипуляции1.

Пациент имеет право требовать компенсацию за причиненный моральный вред.

К сожалению, многие хирурги плохо знают «Основы...». Нередко приходится наблюдать диалог врача-хирурга с больным или его родстВенниками в виде отрывистых малоинформативных фраз, которые б°льной или его родственник могут расценить как грубость. Так вот,

' В одной больнице Нижнего Новгорода длительное время велось расследование преступления, связанного с хищением наркотиков. Выяснилось, 0 одна из сестер этой преступной группы вместо наркотиков вводила внелогическим больным раствор новокаина, а ампулы промедола ежедневно ун°сила домой В высшем медицинском учебном заведении готовят врачей об- его профиля. За 6 лет студенту предстоит ознакомиться со всеми Ща3делами медицинских наук современности от анатомии и общей Р ии до реаниматологии и трансплантации органов.

Обучение в ВУЗе не предусматривает какой-либо специализации. Лаже современный шестой курс и интернатура не может сотворить профессионала. Они дают только осознанное направление для развития будущего специалиста.

Очень небольшая (примерно 10%) часть студентов использует возможности институтских лабораторий и клиник для более быстрого вхождения в специальность.

Теоретическое образование заканчивается третьим курсом. На четвертом курсе начинается тренинг. Пишется длинная история болезни с привлечением литературы. Исполняется модель будущей де-ятельности в замедленном темпе.

В практической работе врач будет делать то же самое, что на четвертом курсе; но в ускоренном темпе. Профессиональное ускорение зависит не только и не столько от памяти, сколько от тренировки. Спортсмены и музыканты с первых шагов своей профессии ежедневно тренируются по несколько часов. Работа врача не менее ответственна, чем работа дискобола или прыгуна в высоту.

Поэтому наибольшего успеха достигают студенты, которые с ранних курсов осознают значение тренинга, нарабатывают врачебные навыки.

Эти студенты (сужу по хирургической субординатуре 80—90-х годов) быстро становятся узнаваемыми персоналом, поскольку постоянно пребывают в клинике, иногда в ущерб другим дисциплинам, и охотно исполняют мелкие поручения врачей и старших сестер. Вместе с тем они знакомятся со стилем работы хирургического отделения, Участвуют в качестве помощников в стрессовых ситуациях и нередко участвуют в серьезных операциях третьим и четвертым помощниками, а на мелких операциях — первым ассистентом.

Все эти навыки «по ходу дела» закладываются основой подготовки хирурга.

Другое дело интерн. Семантически слово «интерн» переводится как «внутренний». Означает это то, что молодой человек находится ВнУтри клиники всегда.

По идее предполагается, что интерн в течение всего срока интер- ИатУры проживает непосредственно в хирургическом отделении, и Ка*Дый поступающий больной вне зависимости от времени поступЛения, прежде всего, осматривается интерном. Такой идеальный вариант на деле не осуществляется по ряду причин. В начале введения ИнтеРнатуры предполагалось распределение субординаторов по рай- в «Основах...» есть положение такого свойства: «Даже элементарно грубость, проявление неуважения и негуманного отношения со стор0 ны медицинского персонала являются нарушением прав пациента Сс всеми вытекающими последствиями» (А.П. Загрядская и др., с. 11ц

Такие нарушения прав пациента присущи в большей степени мед. сестрам и санитаркам. Больные не подают письменных жалоб в пра, воохранительные органы, как мне представляется, в связи с понима, нием того, что эти действующие лица хирургических отделений (Е отличие, может быть, от менее «напряженных» — терапевтически* глазных, ушных и др.) выполняют свой тяжелый труд за нищенску* зарплату.

В цитируемой статье руководителей учебно-научного производи венного объединения «Судебная медицина» (Ярославль) отмечено что «...большинство уголовных дел, возбужденных... против медицин, ских работников... прекращались в стадии предварительногс следствия». Учитывались обстоятельства оказания помощи в услови ях ургентной хирургии, когда альтернативы экстренным вмешательст вам нет.

«Крайняя необходимость, согласно УК РФ, является обстоятельст вом, исключающим уголовную ответственность, если при ЭТОМ Не было допущено превышение ее пределов» (ст. 16 УК РФ). Последняе часть утешительной фразы свидетельствует о широком толкование этой статьи, и ее применение во многом зависит от субъективна обстоятельств.

В этой же статье (А.П. Загрядской и др.) дается оценка так на зываемым врачебным ошибкам: «В юридической литературе тако го понятия нет, но в медицине под врачебной ошибкой понимаю' добросовестное заблуждение врача в его суждениях и действиях при отсутствии элементов халатности или медицинского невежества (с. 114).

С учетом того, что по наблюдениям авторов статьи количеств: гражданских дел о возмещении пациентам компенсации за причинен ный моральный ущерб увеличивается, медики всех рангов не долж ны игнорировать статьи 14, 16, 285 УК РФ и множество статей «Осно! законодательства РФ об охране здоровья граждан», среди которь" есть достаточно опасные, например ст. 293: «... халатность, т.е. не исполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицо' (главный врач, заведующий отделением, дежурный врач) своих обе занностей вследствие недобросовестного или небрежного ОТНОШЄ ния к службе».

Приведенные мною примеры и многолетней давности, и весь:' злободневные показывают, что врачам, и особенно хирургам, в с - их размышлениях и действиях, кроме первичной идеи добросове ного оказания помощи пациенту, нужно иметь в виду возможные следствия сиюминутной недооценки ситуации. онным больницам, где для одного интерна выполнились бы задуманные условия, и после окончания интернатуры абитуриент получал должность ординатора в «надшефном» отделении. Но постепенно был0 усмотрено, что бесконтрольное пребывание интернов в районно^ больнице не соответствует стилю организации здравоохранения, появились финансовые и кадровые проблемы. В конце концов, интер. натура была передана в ведение одной из хирургических кафедр с передачей фонда заработной платы и тому подобное.

Кроме того, пребывание интернов в пределах одного института соблазнило начальство (конечно же, под давлением кафедр, бедных учебными часами) нагрузить интернов дополнительной, по большей части теоретической, информацией. В конечном счете, интернатура постепенно трансформировалась в седьмой год обучения, что никак не предусматривалось при ее введении.

Когда я впервые встречался со своей новой группой субординаторов, я рассказывал им (как мне казалось, со смыслом и юмором) придуманную мною «байку» следующего содержания:

Все люди склонны ошибаться. Врачи не составляют исключени Люди со средним или выше среднего интеллектом в своей врачей ной жизни совершают энное количество ошибок. Обозначим это чит лол. То есть за время своей врачебной деятельности максимум числа ошибок равен п. Поскольку на ошибках учатся, то чем больше число ошибок приблизится к л, тем меньшее число ошибок останется на будущее. Вопрос заключается только в том, в какой период своей профессиональной деятельности этот доктор совершит наибольшее количество ошибок (лі), чтобы разность (л - т) была минимальной. Конечно, каждая врачебная ошибка таит в себе дефицит здоровья для пациента; но если эти ошибки совершаются в первые годы работы, а еще лучше во время обучения на старших курсах и интернатуре, то пагубный характер ошибки будет предотвращен преподавателем, старшим ординатором, ассистентом.

Поэтому прямой смысл приобретают активные действия студента интерна, которые могут привести к ошибке. Но не нужно стесняться ошибок; наоборот, их нужно коллекционировать и радоваться тому, что часть этих ошибок уже выполнена (n - m^n - m2,n - m3 и n - mn), так что разность (л - т) по мере интенсивной деятельности студента все время уменьшается. Именно в этом ключе дейсг вовали некоторые мои ученики, накопившие в молодые годы интерес к проблемам хирургии и ставшие выдающимися хирургами всероссийского масштаба. К сожалению, истинная ценность сту- дента-субординатора-интерна в 70-е годы определялась, прежде всего, тем, что он умеет, и только затем, что он знает. Начали сокращать («уплотнять») часы на теоретических кафедрах (анатомия, гистология, биохимия, химия, физиология, патологическая анатомия и патологическая физиология). Положение несколькоулу4 шилось после сокращения «марксистских» дисциплин; но все равно уровень теоретической подготовки остался на прежнем недостаточном уровне’. В 60-е годы интернатуры не было; образование заканчивалось субординатурой, которая по мысли ее учредителей давала возможность студенту находиться на кафедре хирургии в течение всех учебных часов шестого года обучения. И тогда большинство из этих субординаторов становилось хирургами, если во время субординатуры они не чуждались научной работы. Наибольшегоуспеха достигаютте студенты, которые осознали этапы своего обучения как цель достижения профессионализма.

В 1954—1956 гг. в моей группе находился деревенский паренек из Кировской области. Получив задание по нашей с ним совместной работе, он проявил такую активность, что к концу обучения набрал материал для диссертации.

В дальнейшем я имел возможность ознакомиться с высоким качеством его научной работы (я был официальным оппонентом его кандидатской и докторской диссертаций). Что касается практической хирургии, то он, являясь руководителем центра хирургии печени, заслуженным деятелем науки РФ, членом-корреспондентом РАМН, вы-пустил ряд монографий, в которых описаны «запредельные» по сложности резекции печени при альвеококкозе и опухолях. Я абсолютно убежден, что его выдающиеся успехи в хирургии имеют в основе неистовое стремление к совершенствованию, начало которому положено в студенчестве.

Другой мой ученик проявил свое стремление к хирургии уже на втором курсе. В субординатуре он занял лидирующее положение и поражал нас всех обширными познаниями в выбранной им теме. Здесь я тоже наблюдал «неистовое стремление» в сочетании с нео-быкновенно быстрым усвоением техники элементарных хирургических операций. Через год самостоятельной работы в участковой больнице он поступил в аспирантуру к Б.В. Петровскому, затем защитил кандидатскую и докторскую диссертации и стал заведовать отделом, прославился как лучший хирург Москвы по хирургии желудка и пищевода, избран членом-корреспондентом РАМН.

Если студент не теряет времени на первых курсах, использует все возможности субординатуры со значительной активностью, то его Дальнейшая карьера как хирурга состоится в превосходной степени.

' В 1970 г. у меня в клинической ординатуре на кафедре факультетской ХиРУргии Волгоградского мединститута находился тунисец Бусетто, один из Шести сыновей богатых родителей. Его старший брат учился в Сорбонне. Я СпРашивал Бусетто, почему он учится в Волгограде, а не в Париже? Среди Разных причин он выделял главную: в Волгограде профессор здоровается с нИм за руку и иногда берет на профессорскую операцию, а его брат встречайся с профессором только на оплаченном экзамене; более близкое знакомСтво состоится только благодаря многократным провальным экзаменам.

Я полагаю, что крен 70—80-х годов в сторону «практических на, выков» сильно ограничил диапазон врачебного мышления выпускни, ков, «опустив» их в сторону фельдшерских умений.