М ИДРИАЗ

Для правильного выполнения операции удаления катаракты методом экстракапсулярной экстракции нужно как можно больше расширить зрачок; с этой целью необходимо прервать лечение мнотиками и мидриатиками за два-три дня до операции.

Однако за несколько дней до операции необходимо провести пробное расширение зрачка, которое позволяет определить степень максимального мидриаза. Пациенту закапывают одну-две капли 1% циклопен- толата и одну-две капли 10% фенилефри- на: капли закапывают вместе два - три раза через каждые пятнадцать минут.

Если предварительное расширение зрачка после закапывания вышеуказанных препаратов окажется достаточным, то такие препараты будут применены и во время подготовки к операции. В противном случае, необходимо добавить и другие препараты, например, 1-2 капли тропикамида и 1-2% гоматропина, которые помогут дополнительно увеличить мидриаз и. самое главное, долго поддерживать его на достигнутом уровне во время хирургического вмешательства.

С этой целью может оказаться полезным и закапывание двух капель 1% или 2% атропина или субконъюктивальная инъекция (с согласия анестезиолога) смеси на основе атропина, адреналина и кокаина: ретробульбарная инъекция 2% карбокаина и 2% ксилокаина, лучше с добавлением фе- нилефрина, может оказаться решающей для достижения соответствующего расширения зрачка, обеспечивающего поддержание мидриаза во время хирургического вмешательства, как. впрочем, и местное применение индомстацина (FANS) два или три раза в часы, предшествующие операции.

В большинстве случаев клинический анализ переднего сегмента позволяет хирургу предвидеть, как будет реагировать радужка во время хирургического вмешательства. Для этого во время предварительного осмотра пациента хирург должен определить следующее:

• Цвет радужки: при средней степени пигментации радужки (светло - карие и серые) зрачок расширяется лучше; при слабой пигментации или сильной пигментации радужки (светло - голубые и темно - карие) зрачки расширяются хуже.

• Трофика радужки: полностью или частично атрофичная или субатрофичная радужка имеет тенденцию к недостаточному расширению зрачка; нормально пигментированная радужка с нормальной толщиной и внешним видом лучше реагирует на мидриатики.

• Наличие аномалий переднего отрезка: глаза с мелкой передней камерой имеют тенденцию к недостаточному мидриазу, а на глазах с нормальной глубиной передней камеры зрачки легко и хорошо расширяются. Наличие псевдоэксфолиаций является признаком недостаточного мидриаза; зрачковые синехии явно препятствуют хорошему расширению и т.д.; миоз или мидриаз без зрачковых реакций - это признаки длительного местного применения лекарств. Все это может дать дополнительные сведения о возможной реакции радужки.

• Возраст пациента: зрачки у молодого пациента с нормальной структурой радужки быстро и широко расширяются, и мидриаз поддерживается в течение длительного времени; зрачки у пожилого пациента с радужкой, которая менее чувствительна к воздействию медикаментозных препаратов, расширяются хуже и часто имеют тенденцию утратить мидриаз во время проведения операции;

зрачки новорожденного с недоразвитой радужкой расширяются до максимального мидриаза с трудом, однако во время хирургического вмешательства диаметр зрачков, как правило, не меняется.

• Пациенты с системными заболеваниями: у некоторых пациентов, страдающих системными заболеваниями, зрачок расширяется с трудом, в частности, зрачки у больных диабетом, у которых уже появились вторичные изменения, расширяются слабо, и, что очень важно, мидриаз наступает медленно.

Как действовать в случае появления миоза во время операции

Несмотря на то. что хирург правильно выполняет все хирургические действия, может случиться, что в начале, во время или в конце экстракапсулярной экстракции катаракты мидриаз резко уменьшится. В этом случае применяются некоторые более или менее эффективные методы:

Первый метод (с согласия анестезиолога): добавить в ирригационный раствор несколько капель адреналина 1/1000 : 0,5 мл или меньше на флакон емкостью 500 мл, что решает проблему.

Второй метод для улучшения мидриаза в ходе операции: субконъюнктивальная инъекция адреналина в двух или трех точках (на 2, 6 или 10 часах) или смеси на основе адреналина, атропина и кокаина.

В тех случаях, когда мидриаз во время операции уменьшается резко, и миоз мешает

выполнению предусмотренных манипуляций, можно воспользоваться крючками- ретракторами для радужки или шпателями-расширителями, при этом ими надо пользоваться очень осторожно с тем, что- бы не повредить радужку или заднюю капсулу. Их мистическим воздействием на радужку можно пренебречь, так как зрачок уже сужен.

Для того, чтобы иметь доступ к находящимся за радужкой структурам в случае выраженного миоза, может оказаться полезным выполнение одной или нескольких сфинктеротомий. которые хирургическим путем расширяют зрачок.

Само собой разумеется, что такое вмешательство, а в еще большей степени, полная иридотомия или секторная иридэктомия, выполняются только в случае крайней необходимости, так как необратимо изменяют радужку, даже в случае выполнения пластики впоследствии.

Обшиє правила для поддержания мидриаза во время операции

Для правильного хода экстракапсулярной экстракции катаракты совершенно необходимо, чтобы зрачок оставался оптимально расширенным в течение всего хирургического вмешательства. В связи с этим нужно:

• Расширить зрачок при помоши эффективных медикаментозных препаратов, при этом такие средства назначаются пациенту только непосредственно в предоперационном периоде (за 1 - 2 часа) с частым повторением (каждые 15 - 20 минут).

• Правильно отрегулировать ирригацию: слишком сильный напор приводит к "струйным потокам" в передней камере, которые являются продолжительным микротравмируюшим воздействием для радужки.

• Снизить объем циркулирующей в передней камере жидкости лишь до абсолютно необходимого, что помогает поддерживать мидриаз.

• Избегать продления операции сверх необходимого времени, так как быстрота выполнения - это основа дтя поддержания зрачка хорошо расширенным: чем больше времени длится операция, тем больше сужается зрачок.

• Во время введения инструментов в переднюю камеру и при выведении их необходимо избегать контакта с радужкой и. соответственно, свести к минимуму возможную травму радужки.

• Выполнять аспирацию при "закрытой" камере: это облегчает удаление хрусталиковых масс и уменьшает возможность возникновения миоза.

•Для аспирации хрусталиковых масс нужно отдавать предпочтение инструментам с замкнутым циклом: такие инструменты со встроенной коаксиальной или параллельной ирригацией и аспирацией после введения остаются на месте, и их не надо вынимать: редкое введение и выведение инструментов снижает возможность возникновения миоза.

• Поддерживать внутриглазное давление на физиологических значениях или несколько выше: это способствует поддержанию соответствующего мидриаза; гипотония во время операции предрасполагает к миозу.