Морфологические изменения

Морфологическая картина при ОГН оценивается как острый эндокапиллярный диффузный пролиферативный гломерулонефрит. Однако у пациентов с высоким уровнем протеинурии (вплоть до развития нефротического синдрома) в большей степени можно обнаружить признаки мезангиокапиллярного ГН.

Главным иммунопатологическим процессом при ГН становится образование в крови и почках ИК. Формирование ИК, активация системы комплемента, высвобождение лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления, отложение фибрина приводят к характерным экссудативно-пролиферативным изменениям клубочков почек – прежде всего базальной мембраны и мезангия. Отмечаются генерализованная пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток, инфильтрация клубочков нейтрофилами и лейкоцитами, расширение мезангия, при более тяжелых поражениях клубочков отмечаются изменения канальцев и интерстициальной ткани. Тубулоинтерстициальные изменения при ОГН проявляются дистрофией эпителия канальцев, отеком и лимфоцитарной инфильтрацией интерстиция.

При электронной микроскопии нефробиоптата можно обнаружить ИК, которые откладываются с наружной стороны базальной мембраны (субэпителиально). Эти отложения носят название «горбов» и считаются патогномоничным признаком ОГН. Они выявляются очень рано и сохраняются от 4 до 6 недель.

Итак, ОГН в своем развитии проходит несколько стадий: экссудативную, экссудативно-пролиферативную, пролиферативную и стадию остаточных явлений, которые могут сохраняться несколько месяцев и даже лет.

В начале заболевания преобладают признаки воспаления (стадия экссудации): инфильтрация полиморфноядерными нейтрофилами, эозинофилами, макрофагами. В разгар заболевания в биоптате преобладают макрофаги (экссудативно-пролиферативная стадия).

Иммунофлюоресцентное исследование нефробиоптата при ОГН позволяет увидеть характерное зернистое свечение, обусловленное наличием ИК (антиген + IgG + С3 компонент комплемента). По данным этого исследования можно выделить 4 формы ОГН:

1) «иммунонегативный» – изменения минимальны, отложения Ig не определяются; характеризуется минимальным поражением почечной ткани, наиболее благоприятен в отношении прогноза;

2) «звездное небо». Выявляется на ранних стадиях ОГН и характеризуется мелкими грану­лярными отложениями IgG из С3-фракции комплемента вдоль капиллярных стенок клубочка, при световой микроскопии выявляется эндокапиллярная пролиферация и экссудативные изменения;

3) «мезангиальный тип» – отложения в виде гранул IgG и С3-фракции комплемента в зоне мезангия, при световой микроскопии определяется его гиперклеточность. Как правило, это фаза разрешения ОГН. Если биопсия сделана более поздно, то могут выявляться только отложения С3-фракции без IgG. Часто его наличие ассоциируется с развитием нефротического синдрома, прогноз благоприятен;

4) «гирляндный тип». Определяется на поздних стадиях ОГН и характеризуется массивными депозитами IgG и С3-фракции комплемента вдоль гломерулярных капиллярных петель, которые соответствуют «горбам» при электронной микроскопии. В зоне мезангия иногда определяются и другие классы иммуноглобулинов. В начале заболевания доминируют отложения IgG, а через несколько недель – отложения С3-фракции комплемента. Также в зоне мезангия и в клеточных популяциях может присутствовать фибрин. «Гирляндный тип» ассоциируется с более тяжелой протеинурией, которая коррелирует с гистологическими повреждениями, что и определяет менее благоприятный прогноз течения заболе­вания.

Отложения иммуноглобулинов и комплемента могут присутствовать в клубочках как в ранние сроки заболевания, так и через год и более, когда может отмечаться клиническое выздоровление.