Патогенез

Наиболее часто ОГН развивается через 1-3 недели после перенесенной инфекции. Однако у 13 % пациентов изменения в моче обнаруживаются на фоне течения инфекционного заболевания. В случае постстрептококкового ГН в качестве первичной инфекции обычно выступают скарлатина, ангина, отит, фарингит, рожистое воспаление.

Существует несколько теорий, объясняющих развитие ОПСГН:

1. Предполагается, что нефритогенные штаммы стрептококков продуцируют белки-эндострептозины. Указанные белки имеют большое сродство к структурам клубочков почек, связываясь с которыми они образуют так называемые «имплантированные» антигены. Последние активизируют систему комплемента и в последующем взаимодействуют с антистрептококковыми АТ, образуя иммунные комплексы (ИК). Данную теорию подтверждает выявление АТ к эндострептозину у 2/3 больных с ОГН стрептококковой этиологии.

2. Существует возможность повреждения IgG нейраминидазой стрептококков. Измененные Ig приобретают иммуногенные свойства и могут откладываться в клубочках почек. Такие IgG становятся «имплантированными» антигенами и взаимодействуют с анти-IgG АТ (которые представляют собой ревматоидный фактор), формируя ИК.

3. Большое значение может играть антигенная мимикрия нефритогенных штаммов стрептококков и нормальных структур почечных клубочков, в частности, базальной мембраны. В этом случае АТ, вырабатываемые против стрептококка, перекрестно реагируют с антигенами базальной мембраны клубочков. Антигенами стрептококка, имеющими структурную схожесть с аутоантигенами организма, являются его М-протеины и катионная протеаза (стрептококковый пирогенный эндотоксин D). АТ к катионной протеазе обнаруживается более чем у 80% больных ОПСГН.

Таким образом, антигены принимают самое активное участие в формировании ИК как в периферической крови (циркулирующие – ЦИК), так и местно в ткани (in situ).

Антигены в ЦИК могут быть эндогенного или экзогенного происхождения.

Экзогенными обычно выступают антигены различных микроорганизмов: продукты бактерий, антигены вирусов гепатита В и С, антиген плазмодия малярии и т.п. ЦИК улавливаются или откладываются в клубочках – в мезангии или субэндотелиально на петлях капилляров, реже субэпителиально.

Другой механизм антительно опосредованного повреждения связан с образованием иммунных комплексов in situ, что бывает принципиально в двух ситуациях:

1) антитело может быть направлено против компонента клубочка, например, участка базальной мембраны, или против какого-либо компонента клетки, например, висцерального эпителия;

2) антиген может поступить из кровотока и осесть в клубочке, с ним связывается антитело, и это приводит к местному формированию иммунного комплекса.

Для ОГН характерно иммуновоспалительное поражение почек, преимущественно клубочков, однако в патологический процесс вовлекаются и канальцы, интерстиций, артериолы и артерии почек.

Образованные ИК, в состав которых входят иммуноглобулины (Ig) класса G, М или А, откладываются на базальной мембране капилляров клубочков в виде отдельных глыбок. Затем они взаимодействуют с системой комплемента, активируя ее по классическому или альтернативному пути. Связывание с системой комплемента, который в основном представлен С3 компонентом, в конечном итоге вызывает повреждение клеточной стенки капилляра, что повышает ее проницаемость. Фрагменты комплемента С3а и С5а могут приобретать активность хемоаттрактантов, привлекая в зону клубочков нейтрофилы. Последние, выбра­сывая лизосомальные ферменты, повреждают определенные участки базальной мембраны. Кроме нейтрофилов, в клубочки и зону интерстиция приходят большое количество других мононуклеаров, в том числе моноцитов, которые становятся ключевым фактором развития протеинурии. Они появляются в клубочке перед протеинурией и активно влияют как на гиперклеточность, так и на степень протеинурии.

Образованный мононуклеарный инфильтрат принимает участие в продукции интерлейкина (ИЛ)-1b, который начинает запускать пролиферацию мезангиальных клеток. Они, помимо ИЛ-1, вырабатывают ИЛ-6, фактор некроза опухоли α (ФНО-α, который секретируется также моноцитами и лимфоцитами).

При ОГН присутствует интрагломерулярный и интерстициальный лейкоцитарный инфильтрат, который четко коррелирует с протеинурией и уровнем сывороточного креатинина.

Большую роль при ОГН также играет нарушение реологических свойств крови, которое в совокупности с изменениями микроциркуляции в почечной ткани усугубляют ее повреждение.

Большое внимание в меха­низме развития ОГН уделяется процессу апоптоза – его активности или депрессии. Апоптоз, или запрограммированная клеточная смерть, – регуляторный механизм для уничто­жения ненужных клеток. Таким об­разом, апоптоз является существенным явлением в очищении от гломерулярных и других ин­фильтрирующих клеток, что приводит к разре­шению клеточного повреждения. Апоптоз необходим для восстановления оригинальной структуры при ОГН посредством элиминации «нежелательных» пролиферирующих клеток. Последующая регенерация клеток эндотелия и капилляров способствует выведению ИК из организма и выздоровлению. При отсутствии этих изменений может произойти переход заболевания в хроническую форму.