ГЛАВА 5. ДЕЛОВЫЕ ИГРЫ ДЛЯ СЛУШАТЕЛЕЙ КУРСА «ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА»

Деловая игра — имитационное моделирование реальных механизмов и процессов, воссоздание предметного и социального содержания какой-либо реальной деятельности (профессиональной, социальной и пр.).

Участники игры получают одинаковые карточки с вопросами по изучаемой теме и готовят ответы, исходя из интересов лица, роль которого играют.

Преподаватель дает обучающимся 30-40 минут для самостоятельного обдумывания проблемы и итогового обсуждения с коллегами и преподавателем (Приложение 7).

Возможные роли участников деловых игр

• безнадежный (перспективный) пациент;

• лечащий врач (фельдшер, сестра) или хирург;

• заведующий отделением интенсивной терапии и реанимации (ИТАР);

• администратор (главный врач, заместитель главного врача) больницы;

• патологоанатом (судебный медик);

• юрист (судья, адвокат, обвинитель)

• член этического комитета.

В рамках мастер-класса предлагаются деловые игры и клинические ситуации по темам:

1. Этика. Осознанное согласие информированного пациента.

2. Морально-юридические аспекты инвазивных методов исследования.

3. Реанимация, смерть и объем медицинской помощи.

4. Пределы интенсивной терапии и реанимации.

5. Эвтаназия и пределы реанимации.

6. Профессиональные аспекты деятельности.

7. Конфликты в работе медицинского коллектива.

ТЕМА 1. Этика. Осознанное согласие информированного пациента

Вопросы для обсуждения

1. Что означает осознанное согласие информированного пациента и как его получить?

2. Нужно ли получать согласие пациента на метод анестезии, если он уже дал согласие на операцию?

3. Соглашаться ли с пациентом, который настаивает на общем обезболивании, если операцию можно выполнить под местной анестезией?

4. Пациент категорически отказывается от наркоза, который необходим.

5. Пациентка согласилась на один объем и характер операции (например, удаление кисты яичников), а по ходу операции потребовалась экстирпация матки с придатками. Как поступить?

6. Пациент, которому показана срочная операция, отказывается оперироваться у данного дежурного хирурга (анестезиолога, хирургической сестры и др. варианты). При этом администрация медицинской организации считает, что отказ пациента не обоснован. Как поступить?

7. Пациент не согласен на радикальную, калечащую тело операцию, однако, согласен на операцию паллиативную, не калечащую тело. Что делать?

8. Пациент информирован о наличии радикального средства лечения его болезни в других центрах и отказывается от методов, предлагаемых лечащим врачом. Как поступить?

ТЕМА 2: Морально-юридические аспекты инвазивных методов исследования.

Вопросы для обсуждения

1. Пациенту требуется специальное исследование: в распоряжении имеется только инвазивный метод, а в другом городе используют неинвазивный метод, дающий не менее успешные результаты. Как поступить?

2. Что предпочесть — неинвазивный метод с меньшими функциональными возможностями или инвазивный с большими?

3. Пациент отказывается от инвазивного метода исследования, несмотря на разъяснения. Как поступить: выписать пациента, применить лечение ex juvantibus, сделать что-то иное?

4. Инвазивный метод исследования применен у крайне тяжелого по основному и сопутствующему заболеванию пациента. Во время исследования произошла остановка сердца и дыхания. Как расценить причину такого осложнения — основная и сопутствующая патология пациента, инвазивное вмешательство, недостаточная подготовка или что-то иное? Кто должен нести ответственность — лечащий врач (сестра), проводивший исследование (например, эндоскопист) или кто-то иной?

5. Инвазивный метод исследования, выполненный под общей анестезией, приятнее для пациента, но менее информативен, чем проведенный без анестезии. Что предпочесть?

ТЕМА 3: Реанимация, смерть и объем медицинской помощи.

Вопросы для обсуждения

1. Правомерны ли термины: «клиническая смерть», «биологическая смерть», «социальная смерть», «вегетативная жизнь», «смерть мозга»?

2. У 10-летнего ребенка неизлечимое двухстороннее поражение почек, от которого он погибнет в ближайшие 1-2 года. Чтобы его спасти, родители зачали другого ребенка, который после 6-месячной беременности был извлечен из матки, и почки 6-месячного плода пересажаны больному ребенку. Плод, как и планировалось, погиб. Допустим ли подобный способ спасения ребенка и выполненная операция с моральной и юридической стороны?

3. Во время операции обнаружено, что у человека, пострадавшего от рук преступника, ствол мозга, продолговатый мозг и гипоталамус необратимо повреждены. Сердце этого человека трансплантировано пациенту, ожидавшему совместимого органа. Адвокат преступника настаивает, что пациент погиб не от рук его подзащитного, который нанес ему только тяжелые, опасные для жизни повреждения, но не убил, а истинным убийцей, хотя и с благими намерениями, является хирург, выполнивший трансплантацию. Что должен решить суд?

4. У 46-летней пациентки с доброкачественной опухолью шейного отдела спинного мозга во время операции произошел полный перерыв спинного мозга. У пациентки действуют только черепно-мозговые нервы и полностью сохранено сознание. В течение 2 лет продолжается ИВЛ, и пациентка категорически настаивает на ее прекращении. Время от времени она совершает суицидальные попытки — дотягиваясь зубами до дыхательного аппарата, пытается его отсоединить и т.д. Продолжать ли ИВЛ?

5. 43-летний пациент, хронический алкоголик, во время очередного запоя поджигает дом. Погибла жена, ребенок, а пациент поступает с ожогами 1-2 степени (около 40% поверхности тела). В анамнезе 2 безуспешные суицидальные попытки (повешенье, отравление уксусной кислотой). Во время 14-ой трансплантации кожи наступила остановка сердца, и проведена успешная реанимация прямым массажем сердца, поскольку закрытый массаж сердца был не эффективен.

ТЕМА 4: Пределы интенсивной терапии и реанимации.

Вопросы для обсуждения

1. Проводить ли реанимационные мероприятия пациенту с неоперабельным раком желудка, выявленным во время эксплоративной лапаротомии, в ходе которой произошла остановка сердца?

2. Реанимировать ли недоношенного новорожденного с множественными врожденными уродствами?

3. Всех пациентов в палате интенсивной терапии нужно вести с одинаковой степенью интенсивности — и «безнадежных», и «перспективных». В чем преимущества и недостатки такого подхода?

4. В палате интенсивной терапии и реанимации качество интенсивной терапии выше, чем в других отделениях больницы. Следовательно, если в палате интенсивной терапии и реанимации имеется свободное место, то пациент, нуждающийся в высококачественном уходе (после интенсивной терапии), должен находиться в палате интенсивной терапии и реанимации. В чем преимущества и недостатки такого подхода?

5. Пациент, которому показана интенсивная терапия в палате интенсивной терапии и реанимации, из-за недостатка мест переведен в обычное отделение, где ему проводится та же интенсивная терапия медсестрами этого отделения. Возможно осложнение со смертельным исходом, лишь отчасти связанное с недостаточным информированием ведения пациента. Кто несет ответственность — персонал отделения интенсивной терапии и реанимации, который перевел пациента раньше положенного срока, или персонал отделения, где пациент находился и умер?

ТЕМА 5. Эвтаназия и пределы реанимации.

Вопросы для обсуждения

1. Моральна ли и законна добровольная эвтаназия при неизлечимом заболевании? Не является ли она эквивалентом самоубийства, оправдания которому нет?

2. Интеллигентный человек (известный художник) страдает лейкозом с периодическими осложнениями, просит своего друга-врача умертвить его наркотическими средствами, когда обострение будет признано неизлечимым.

3. Любящая дочь, врач по образованию, по просьбе 70-летней матери, страдающей от инкурабельного рака желудка (диагноз подтвержден при лапаротомии), простилась с нею и ввела ей внутривенно 20 мл 10% тиопентала натрия. После немедленно наступившей смерти матери она позвонила в милицию, сообщила о своем поступке. Имела ли она этическое и юридическое право так действовать? Как должны поступить органы здравоохранения и органы правосудия?

4. У психически больного 30-летнего мужчины с врожденным слабоумием, содержащимся в психиатрической больнице, наступила клиническая смерть в связи с передозировкой снотворного средства. Реанимировать ли его?

5. Здоровый человек носит в кармане нотариально заверенную декларацию, в которой требует, что если он попадет в лечебное учреждение с неизлечимым заболеванием или травмой и будет от них страдать, то он настаивает на прекращении поддерживающей терапии или даже активных действий, которых прекратят его мучительную и бесперспективную жизнь. Законна ли такая декларация? Как поступить, если оговоренные здоровым когда-то человеком условия возникнут?

ТЕМА 6. Профессиональные аспекты деятельности.

Вопросы для обсуждения

1. По мнению администрации, врач не пригоден для специальности анестезиолога-реаниматолога, но хочет им быть. Можно ли запретить ему работать по данной специальности, если у него есть документ о специализация по анестезиологии? А если диплома нет?

2. Дежурства в отделении интенсивной терапии и реанимации оплачиваются как работа без права на сон. Можно ли разрешить персоналу отделения интенсивной терапии и реанимации спать во время ночного дежурства, когда нет срочной работы? А когда она есть?

3. Кто главный в палате интенсивной терапии и реанимации — невролог, доставивший в палату пациента в коме и с апноэ, или реаниматолог? Кардиолог, доставивший пациента с осложненным инфарктом миокарда, или реаниматолог?

4.

5. Почему возникают рабочие конфликты сотрудников отделения интенсивной терапии и реанимации и смежных специалистов? Нужно ли их избегать? Можно ли их избежать?

6. В операционной не работает вытяжная вентиляция, химического поглотителя временно нет. Пациенту, в связи с множественной аллергией, показан только фторотановый наркоз, а выделяющийся в воздух операционной фторотан для персонала вреден. Как поступить?

ТЕМА 7: Конфликты в работе медицинского коллектива.

Вопросы для обсуждения (ответы см. Приложение 7).

1. Выстроить эффективные отношения с сотрудниками непросто, однако, это единственный путь к успеху. Какие закономерности взаимодействия в медицинском коллективе предпочтительны для Вас?

2. Между старшими медицинскими сестрами двух отделений одной медицинской организации сложились напряженные отношения, переходящие время от времени в «боевые действия». Заведующий одного из отделений обратил на это внимание главной медицинской сестры. Что в такой ситуации должна сделать главная медицинская сестра?

3. В ситуации 2 главная медицинская сестра выяснила, что одна из старших медицинских сестер считает, что она всегда имеет право на выражение своего мнения, а другая — что выражать мнение нужно только тогда, когда об этом спрашивают, и беспрекословно выполнять то, что говорит руководитель. Кто прав?

4. В ситуации 3 в настоящее время главная медицинская сестра медицинской организации выявила следующее: заведующий отделением объяснил своим сотрудникам, что новая схема оплаты труда призвана не «выжимать соки» из людей, а необходима для увеличения прибыли за счет объема медицинских услуг на платной основе. В другом отделении подобного сделано не было, реакцией на слухи стало замедление темпа работы. Кроме того, обнаружены взаимоисключающие требования к работе в рамках должностных обязанностей сотрудников двух отделений. Каковы действия главной медицинской сестры по управлению сложившейся в отделениях конфликтной ситуацией?

5. Какой стиль разрешения конфликта Вы выбираете и почему?

6. Умеете ли Вы переводить деструктивный конфликт с переходом на личности в конструктивный? Какими правилами эффективного общения Вы при этом пользуетесь?

7. Какой метод разрешения конфликта Вам ближе как руководителю (или участнику конфликта)?

8. Какие действия по минимизации причин конфликта Вы предпочитаете?

9. Предложенные в ситуациях 2-4 варианты конфликтных ситуаций могут возникнуть в медицинском коллективе. Каковы действия руководителя при общении с критиком, бестактным, неисполнительным работником, тем, кто всегда прав, недоброжелателем, энергетическим вампиром?

10. Считается, что опоздание — это мелочь. Но если оно повторяется регулярно, руководитель обязан принять меры к нарушителю дисциплины. Опоздание влияет на качество работы, дестабилизирует обстановку в коллективе, систематические опоздания могут свидетельствовать о безразличии к работе и игнорировании обязанностей. Каковы известные Вам категории людей, регулярно опаздывающих на работу?

11. Какие причины опоздания на работу встречаются в коллективе, в котором Вы работаете, чаще всего?

12. Какие средства против опоздания сотрудников чаще других используете Вы? (Если Вы руководитель? Если Вы тот самый опаздывающий сотрудник?)

13. Вы проводите учебу персонала по искоренению причин опозданий в Вашем коллективе. Что Вы предложите сотрудникам в качестве средства борьбы с намеренными (подчеркнуть занятость или обратить на себя внимание) и ненамеренными опозданиями (следствие неудачных обстоятельств)?

14. Каковы известные Вам разновидности конфликтов в медицинском коллективе?

15. Какие формы моббинга существуют в медицинском коллективе?

16. Известны ли Вам последствия психологического террора в медицинском коллективе?

17. Что следует порекомендовать человеку, который подвергается психологическому давлению? Если он руководитель? Подчиненный?

18. Решающая роль в борьбе с моббингом принадлежит руководителю организации здравоохранения. Важно пресекать и, по возможности, отслеживать его появления. Каковы действия руководителя при моббинге в коллективе?

19. Осуществление функций управления, особенно контроля, имеет определенные последствия, в зависимости от формы критики. Неправильное обсуждение, разбор чего-либо с целью оценить достоинства, обнаружить и исправить недостатки может вызвать негативные реакции, конфликт. И хотя с критикой человек сталкивается с раннего возраста, неумело осуществленная критика выбивает работника из колеи, может настроить его негативно по отношению к руководителю. Знакомы ли Вам правила критики?

20. Известно, что с помощью конструктивной критики можно нивелировать ее отрицательные последствия для человека. Какие формы конструктивной критики Вам известны? Что Вы используете в работе?

21. Знаете ли Вы особенности женского медицинского коллектива? Руководитель медицинского учреждения должен стремиться к использованию позитивных особенностей женского коллектива. Особенно разрушительна для дальнейших взаимоотношений людей обида, поэтому надо уметь с ней справляться (Приложение 1-3). Известная поэтесса Н.К. Кончаловская учила своего сына: «Никогда не обижайся. Потому что, если тебя хотели обидеть, не доставляй удовольствие тому, кто этого хотел. А если не хотел — всегда можно простить».