Терминология и классификация

Термин ОКН объединяет множество заболеваний, характеризующихся внезапной задержкой опорожнения кишечника от начала тонкой кишки (дуоденоеюнальной складки) до заднепроходного отверстия.

Перечень заболеваний, при которых может наступить ОКН:

нарушение интрамуральной иннервации кишечника;

опухоли;

воспалительные процессы и спайки;

обтурация инородными телами (желчные камни, клубок аскарид, каловые камни);

ущемленные внутренние и наружные грыжи.

Классификация ОКН

Механическая:

странгуляционная (заворот, узел),

обтурационная (опухоль, желчные и каловые камни, аскариды),

смешанная (спаечная, инвагинация).

Динамическая:

спастическая,

паралитическая.

ОКН — сложное и очень серьезное заболевание, диагностика и методы лечения которого зависят от этиологии и производящей причины

Наиболее серьезным патогенетическим моментом странгуляци- онной непроходимости является участие брыжейки в перекруте, уз- лообразовании или ущемлении кишки (спаечный «карман» в брюшинной полости, грыжевое отверстие), когда в результате пережатия или тромбоза наступает некроз кишки

Менее серьезными последствиями грозит обтурационная ОКН.

Тяжесть состояния больного обусловлена не только странгуляцИ' ей, но и патогенезом второй токсической фазы, при которой вследс1'

знутрикишечнои гипертензии и растяжения петель кишечника все оличивающимся внутрикишечным содержимым (пищевая масса, Ци, плазма), большой потери белка (до 300 г), жидкости (до 10 л), 0 ктролитов, наступает делириозное состояние, приводящее в кон- цеКОНЦОВ к гибели больного.

Классические формы ОКИ (заворот, узлообразование, инвагинация) являются болезнями голодного времени’.

Если этот неоспоримый факт дополнить патогенетическими фактами и рассмотреть эти факты с телеологических позиций, то получается следующее:

«Причинами, предрасполагающими к возникновению как механической, так и динамической ОКН являются изменения функционального состояния тонкой кишки, обусловленные длительным голоданием...» (БМЭ, т.

Телеологическое (целевое) рассмотрение данной ситуации позволяет думать о нарушении изначальной программы деятельности тонкой кишки. Эта программа предусматривает периодическое пополнение кишечного содержимого и активное проталкивание остающегося после усвоения (всасывания) необходимых питательных веществ в выделительную часть кишечной трубки — в толстую кишку — с помощью перистальтики.

Перистальтика является автоматической программой пищеварения, не зависящей ни отусилий ЦНС, ни от наличия в кишке нормального содержимого. Для исполнения своей функции кишечник требу- егнаполнения, сигнализируя в мозг в виде болей2и сильного «урчания вживоте». Беспорядочное перемещение сильно перистальтирующей пустой тонкой кишки может привести к завороту, узлообразованию (при наличии спаечных тяжей) или к инвагинации.

Это в какой-то мере объясняет тонкокишечную странгуляционную, атакже смешанную непроходимость. Тонкокишечная ОКН сопровождается не только нарушением двигательной активности, но и рас-стройством секреции пищеварительных желез и нарушением всасывания, что еще больше увеличивает растяжение кишки и гипертензию

' В блокадном Ленинграде такие заболевания, как острый аппендицит или острый холецистит, в хирургических отделениях встречались редко, зато °бозначился резкий рост язвенной болезни и ОКН так же, как в период гражданской войны

Вг Троицке, где в 1949—1951 гг я работал заведующим хирургическим °ТДелением, с сентября 1949 г. по июль 1950 г было произведено ЗОаппенд- 3|<томий (острый и хронический аппендицит), а с августа 1950 г до августа Э51 г выполнено 252 аппендэктомии В 1950 г в г Троицке и окрестном Дайоне был необычайный урожай. На свалке висело объявление «За выбра- Сь'Вание картофеля - штраф 25 рублей».

2 Слово «колика» (colica) происходит не от слова «колоть», а от слова <с°!оп» (кишка)

в ней. Получается порочный круг: с нарастанием интоксикации чер истонченную стенку кишки начинает пропотевать ее содержимо/3 возникновением перитониальной реакции брюшины.

При узлообразовании и завороте быстро наступает тромбоз брь жеечных сосудов с угрозой некроза кишки. При инвагинации возмо/ на фиксация инвагината в «принимающей» кишке, и тогда наступав отек, стаз и последующий некроз.

После detorzio и рассечения спаек, освобождения инвагината рас стройства микроциркуляции в кишке временно возрастают, и требу, ется время для ее нормализации. Экспериментальные данные показывают, что если ущемление продолжалось 6 часов и более, то на восстановление слизистой оболочки требуется от 12 до 30 дней. Понятно, что эти цифры являются указателями продолжительности диетотерапии. Но во время операции для решения вопроса о жизнеспособности кишки (судить приходится по степени отечности, цвету и наличии перистальтической волны в пораженном участке) отведено всего несколько минут!

При обтурационной тонкокишечной ОКН, как правило, после удаления обтурирующего предмета (опухоль, полип, желчный или каловый камень, клубок аскарид) кишка быстро принимает нормальный вид. _

К счастью, в настоящее время завороты, узлообразования, инвагинации у взрослых встречаются крайне редко1. Практически хирургические отделения встречаются с разновидностями спаечной непроходимости (в основном у ранее перенесших операцию или травму живота) и обтурационной ОКН на почве закупорки левой половины толстой кишки опухолью. Частота опухоли толстой кишки как причина ОКН за последние 10—15 лет увеличилась по меньшей мере в 2-3 раза и является объектом оперативного вмешательства наравне со спаечной непроходимостью.

Трудности диагностики ОКН заключаются только в определении ее характера (заворот, обтурация и т.п.) и локализации (тонкая или толстая кишка).

Принципиальный диагноз ОКН ставится на основании характерного анамнеза (схваткообразные боли, отсутствие отхождения газов рвоты), аускультации живота (периодические волны усиленной перистальтики и, следовательно, кишечных шумов) и некоторых специаяь-

’ По-видимому, голодание отнюдь не носит массового характера (х°14 СМИ нас уверяют, что не менее 40% населения живет за чертой бедное^1 или люди страдают не выраженным голоданием, а просто недоеданием 4С есть недополучением необходимых питательных веществ и витаминов И это не является предопределяющим элементом ОКН

х симптомов (Валя, Обуховской больницы, так называемой «кало- рвоты)'и данных рентгенологического обследования.

рри толстокишечной непроходимости наиболее точный диагноз тявится с помощью ирригоскопии ; колоноскопия — более тяжелое Сц/іеНее информативное исследование.

Именно рентгеноколоноскопия позволяет поставить окончательно диагноз толстокишечной ОКН и отдифференцировать ее от вто- оичных симптомов при инфаркте миокарда, почечной колике, травме

позвоночника и т.п.

Точный диагноз механической ОКН в подавляющем большинстве случаев позволяет отказаться от попыток консервативного лечения патологического процесса.

При тонкокишечной непроходимости очистительная клизма, в том числе гипертоническая (или введение внутривенно гипертонического раствора) эффекта не даст; наоборот, она вызовет еще большее усиление перистальтики, а следовательно, болевых приступов, возможно частичное опорожнение дистальных отделов кишки, что только запутает картину.

Более эффективной будет сифонная клизма при толстокишечной непроходимости с неуточненной диагностикой.

Точный диагноз механической ОКН или неэффективная коне вативная терапия в течение 1,5—2 часов без уточненного диагнп^ диктует переход к хирургическому лечению. За

«В трудных диагностических случаях ранняя операция целесообра нее, чем длительные настойчивые попытки добиться успеха консер/ тивными методами» (Д.П. Чухриенко с соавт., БМЭ, т. XVI, 1981, с. 35/

Хирургу, решившему начать операцию при ОКН без уточненной диагноза, целесообразно осмотреть больного на операционном сто ле после введения больного в наркоз и введения релаксантов (иЛи после перидуральной анестезии) и попытаться на ощупь определить место непроходимости. Это может быть конгломерат петель, воспа. лительный инфильтрат, инвагинатили опухоль. Этот осмотр, возможно, подскажет хирургу рациональный доступ.

Если выявляется хроническая спаечная болезнь и связанные с этим трудности разделения тонкой кишки, то после ликвидации ущемления можно выполнить операцию Нобля — укладывание и фиксация тонкой кишки в виде последовательно лежащих петель. Хотя эта операция не от спаечной болезни, она все же предохраняет от возможных заворотов и узлообразований. И.П. Дуданов с соавт. (2000) предлагает интубировать тонкую кишку на всем протяжении. Эластичный зонд препятствует перемещению тонкой кишки, и поэтому спаечный процесс образуется направленно по схеме укладки кишки.

В процессе оперативного вмешательства важное значение имее освобождение проксимальной части ущемленной кишки от токсически го содержимого. Подробности декомпрессионного дренирования излс жены в монографии-атласе А.Ю. Сапожкова и В.И. Никольского1.