Общие замечания для любой ущемленной грыжи

Во время транспортировки больного грыжа вправилась, и больной никаких жалоб не предъявляет и уверяет, что он вполне здоров и что такая ситуация у него была неоднократно и все заканчивалось благополучно.

2- Во время осмотра грыжа самостоятельно вправилась. Тактика хирурга такая же, как и в первом случае. Если пациент от плановой операции категорически отказывается, то следует оформить этот отказ письменно.

6- При ущемлении диафрагмальной грыжи или грыжи пищеводного отверстия омертвение выпавшего в грудную полость желудка или кишки не встречается, поскольку оперативное пособие наступает Раньше, чем разовьется некроз. Поэтому при самостоятельном restitutite in integrum это не должно вызывать беспокойство врача.

Больного с ущемленной грыжей взяли на операционный стол д наркоз и прежде, чем хирург сделал разрез, грыжа вправ// Эта наиболее драматическая ситуация требует от хирурга я/ мысли и определенного мужества. Как дальше продолжить 0 J| рацию? Продолжить ли ее как операцию грыжесечения, вскр/ грыжевой мешок и вытаскивать из него поочередно петли тон/' кишок в расчете на то, что случайно попадется измененная от/ ная кишка со странгуляционной бороздой, убедиться в ее жиз/ способности, опустить в брюшную полость и закончить операц^ пластическим закрытием отверстия? Такая удача бывает толы/ хирурга, полностью свободного от какого-либо греха. Но поскол J ку безгрешных хирургов не бывает, то рассчитывать на такое везе ние не приходится. Тактика хирурга в этом случае должна соот. ветствовать выработанным правилам: немедленно производится лапаротомия, и хирург ищет (и обязательно должен найти) киц^у или сальник, побывавшие в ущемленном мешке.

Хирург приступил к операции. Какова последовательность действий? Начинающие хирурги иногда в качестве следующего этапа рассекают ущемляющее кольцо с тем, чтобы освободить ущемленные органы. Это роковая ошибка, ибо после рассечения кольца содержимое может ускользнуть в брюшную полость, и тогда хирург должен действовать по схеме «тактика хирурга». Правильное действие. вслед за рассечением кожи рассекается грыжевой мешок. Наличие в нем мутной грыжевой воды указывает н возможность некроза. Затем хирург должен обеспечить удержа ние содержимого в грыжевом мешке. Это можно сделать путе1' проведения нити через брыжейку ущемленной части кишки ил. поручить помощнику удержать кишку с помощью марлевой саг фетки. Только после этого рассекается ущемляющее кольцо

продолжается работа с определением жизнеспособности грыжевого содержимого — нужна ли резекция кишки или сальника. Резекцию можно произвести через герниотомическое отверстие, а затем выполнить пластическое его закрытие по одному из описанных способов, которые предпочитает оперирующий хирург. Меры предосторожности при пластике. При паховой грыже ластика часто проводится по способу Спасокукоцкого—Жирара— Цимбаровского.

При этом способе рассеченный апоневроз косой мышцы живота одшивают к внутренней поверхности пупартовой связки, к которой непосредственно прилегает большая подвздошная вена.

У мужчин в паховом канале остается семенной канатик. Его ни в коем случае нельзя передавливать. Остающееся нижнее отверстие вновь созданного «тесного» пахового канала не должно сдавливать семенной канатик. Поэтому наложенные «пластические» швы завязывают сверху вниз, и последний шов завязывают на кончике 5-го пальца, введенного в отверстие.

При операции по методу Бассини таких проблем нет, поскольку семенной канатик укладывается поверхностно на укрепленную заднюю стенку пахового канала.

Большую популярность в настоящее время приобрел способ Paolo Emilio Postempski (1890), который является видоизмененным способом Bassini. При этом создается новый паховый канал с иным направлением, противоположным естественному. Благодаря этому в момент повышения внутрибрюшного давления напрягающиеся мышцы и апо-невроз будут, сжимая новый канал, активно противодействовать давлению брюшных внутренностей на глубокое паховое кольцо.

При бедренной грыже грыжевой мешок проходит через отверстие вместе с бедренными сосудами. Здесь требуется большая осторожность при манипуляции иглодержателем, чтобы не задеть сосуд.

При бедренной грыже возможна диагностическая ошибка. Иногда непосредственно на уровне грыжевого отверстия обнаруживает- Ся большое плотное образование размером с куриное яйцо, которое м°Жет оказаться вовсе не ущемленной грыжей, а воспалительно уверенным лимфоузлом Розенмюллера. Дифференцировать эти заво-евания не всегда просто, приходится прибегать иногда к пункции °бразования или к оперативному удалению узла, если он симулирует Ущемленную бедренную грыжу

Под пупочной грыжей иногда подразумевают грыжу белой линии Рота, расположенной около пупочного кольца. И в том и в другом

случае пластика апоневроза сочетается с исчезновением пупочц выступа. Следует предупредить больного (особенно молодую женп°Г° ну), что оналишится пупка, и ее передняя поверхность живота остан ся без архитектурного украшения. Возможна коллизия, когда непгГ' информированная пациентка предъявит иск за нанесение моральнп° ущерба. 0