Терминология

Острый холецистит (ОХ). По поводу этого термина разноглас,- нет: все хирурги под ОХ понимают острое воспаление желчного і зыря, иногда осложняющееся патологией протоков.

• В настоящее время, однако, все формы ОХ определяются столько инфекцией, сколько наличием камней.

острый калькулезный холецистит (ОКХ);

острый бескаменный холецистит (ОБХ).

Теперь, когда с помощью современной аппаратуры мы научили- диагностировать камни почти во всех случаях, ОКХ занимает оке 95% наших операций, а ОБХ встречается как редкое исключение

ОХ — это эпизод в картине желчнокаменной болезни, и в зависи мости от патоморфологических изменений и соответственно клиники имеет принципиально разные характеристики.

В современной специальной литературе употребляется термин «холецистит» и «желчнокаменная болезнь».

Для различения форм холецистита удобную классификацию пред-ложил в 1918 и 1934 гг. С.П. Федоров, который разделил холециститы на неосложненные и осложненные.

К неосложненным формам отнесены случаи, когда приступ (эпизод болезни) заканчивается без последствий. И наоборот, к осложненным холециститам отнесены все деструктивные холециститы и Тб поражения желчного пузыря, которые сопровождаются патологией желчных протоков, поджелудочной железы и печени. К неосложненным формам относится первичный холецистит, коТОрому мы по аналогии с острым аппендицитом добавляем эпи- 5еТ простой.

Как и при всяком приступе (первом или повторном) его причиной вЛЯется не внезапно и бурно развившаяся инфекция («острый холе- истит?»), а внезапно возникшая непроходимость пузырного протока аиде всего из-за блокады камнем, но и по другим причинам — набу- ^аНие слизистой, инородные тела — аскариды и др.), а следствием — азВитие гипертензии в пузыре; тяжесть патоморфологических изменений прямо зависит от плотности закупорки, ее продолжительности и активности инфекции.

Можно предположить, что первый приступ в малоизмененном желчном пузыре при быстрой дезобтурации протока приведет к минимальным изменениям.

Все же первый приступ ОХ не следует рассматривать как безобидную манифестацию болезни. Иногда и первый приступ приводит к деструкции желчного пузыря с молниеносным развитием инфекции. Это может наступить при стечении особых обстоятельств: закупорка пузырного протока при наличии в желчном пузыре вирулентной инфекции... Но это уже будет другая осложненная форма острого холецистита.

Вместе с тем при наличии камней первый приступ ОХ, как правило, является началом болезни, по поводу которой, в конце концов, больного приходится оперировать.

Неосложненный рецидивирующий простой острый холецистит

В клиническом плане такой приступ мало отличается от первичного, только в анамнезе отмечается один или несколько аналогичных приступов.

В данном случае термин «неосложненный» относится не к болезни вообще (она может быть резко выраженной), а только к наблюдаемому приступу.

Ситуацию с приступом рецидивирующего холецистита четко обрисовал В. Мейо: при остром холецистите все проблемы хроничес- <0го холецистита сохраняются, но добавляются проблемы острого.

В нашей классификации (Д.Л. Пиковский, 1964) особо выделяетСя Форма острой желчной гипертензии — острый обтурационный *°лецистит.

Поскольку наша классификация получила распространение сре- Аи ХиРУргов-гепатолог ов и термин острый обтурационныйхолецис- тит стал широко применяться’, я посчитал необходимым подробце остановиться на особенностях патогенеза и клинической картиць ВХОДЯЩИХ в понятие ЭТОГО термина, И попутно ИЗЛОЖИТЬ теоретичес кие основы более общего термина — желчная гипертензия.

Острый обтурационный холецистит

Термин острый обтурационный холецистит (ООХ) был введе с целью обозначения такого острого холецистита, который в связи обтурацией пузырного протока является основой всех деструктивны, форм и осложнений (флегмонозно-гнойный, гангренозный ХОЛецис.

Пусковым механизмом ООХ является внезапное и плотное закры. тие шейки или протока пузыря, как правило, камнем. Только с этог момента появляется реальная опасность развития инфекции и деструкции желчного пузыря.

Местная патология складывается из ряда последовательных ком понентов: 1) обтурация; 2) резкое нарастание давления в желчном пузыре; 3) стаз в сосудах желчного пузыря; 4) бактериохолия; 5) деструкция желчного пузыря; 6) инфильтрат; 7) местный и разлитой перитонит; 8) холедохолитиаз,холангит; 9) абсцессы печени; 10)панкреонекроз.

С.П. Федоров писал (1934): «Воспалительный выпот при закрь том выходе из пузырного протока повышает давление до 710 мм во дяного столба... При вирулентной инфекции... вследствие быстро на ступающего перерождения стенки пузыря (ее ЛОМКОСТИ) I образования некротических участков... повышение внутрипузырног давления может привести к прободению пузыря».

Поданным Zollinger2 at. al (1955), в начале обтурации вода и жеяц ные кислоты абсорбируются, повышается концентрация желчных пиг ментов, карбоната кальция и холестерина, которые, смешиваясь с. слизью, вызывают повышение осмотического давления — развивз

’ Нечай А.И., Майстренко Н.А. и др. Хирургические заболевания желчнс го пузыря и желчных путей//В кн. Гепатобиллиарная хирургия: Руководств для врачей. С.-Пб.: Специальная Литература, 1999, с. 268.

В статье чл.-корр. РАМН И.И. Затевахина, М.Ш. Цициашвили, Г.Ж. ДзЬ расова «Острый холецистит: диагностика и лечение» (Вестник РГМУ. М., 2001 с. 21—29) написано: «Патогенез (острого калькулезного холецистита) РаС сматриваем с позиций теории желчной гипертензии» (с. 22).

2 Zollinger Я.. CraufordG., Boles Т.//New Engl J. Med, 1955, №6, p. 252—25-

а отек стенок пузыря, а сам пузырь резко растягивается. Если в еТСт момент не произойдет декомпрессия или не будет произведена эТ° ация, то неминуемо возникает нагноение, нарушается питание оГ1 ики, ведущее к гангрене и прободению.

°Г в связи с обтурацией представляет интерес время инфицирова- содержимого пузыря. По мнению авторов, исследовавших бак- Н оиологию при экстренных операциях, в первые 48 часов от начала Тпиступа первичного ОХ в большинстве случаев бактериального рос- не обнаруживалось, в то время как по прошествии нескольких дней той отсроченных операциях) бактериальная загрязненность выявля- ась часто.

При большинстве вмешательств (по нашим данным в 96%), произведенных на высоте приступа ООХ, обнаруживаются флегмонозные ияи гангренозные изменения пузыря. Остальные 4% относятся к оши-бочным дооперационным диагнозам.

Патоморфологические изменения при операции на высоте приступа флегмонозного холецистита характеризуются наличием резко напряженного желчного пузыря с утолщенной гиперемированной стенкой, фибринозными налетами в сочетании с тем или иным количеством прозрачного или уже мутного выпота. '

Главный признак — напряженный пузырь — встречается в 100% случаев! Исключений не бывает (если только пузырь не опорожнился во время операции).

Изменения в желчном пузыре при флегмонозном холецистите имеют варианты в зависимости от сроков вмешательства, но всегда присутствует гипертензия в желчном пузыре! При операциях в более поздние сроки может обнаруживаться инфильтрат. Мнение те-рапевтов (и некоторых хирургов) о благополучии исходов приступа ОХ связано с образованием инфильтрата. По сравнению с острым аппендицитом при ОХ условия для ограничения очага поражения более благоприятные: сверху печень, слева желудок, снизу толстая кишка и, конечно же, «вездесущий» сальник быстро окружают желчный пУзырь, создавая барьер для экстрапузырного распространения инфекции.

В этом инфильтрате, замурованном рыхлыми спайками, может "борониться» и флегмонозный, и гангренозный холецистит, который от Флегмонозного отличается наличием небольшого или обширного Частка некроза стенки.

Такой инфильтрат легко разъединяется тупым тупфером, если 0Г1еРация произведена в первые дни после начала приступа и, наобо- °Т представляет определенные трудности, если операция производя через 10—12 дней. Тогда при разделении инфильтрата может езапно открыться прикрытое перфоративное отверстие или пери- пузырный абсцесс, и начало операции омрачается необходимое^, очищения участка брюшинной полости от инфицированного соде^ жимого желчного пузыря.

При флегмонозном и гангренозном холециститах во время рации на высоте приступа общий или разлитой перитонит, встреч/ ются исключительно редко, но местная реакция брюшины возникав как правило.

Такой выпот является положительным прогностическим признаком Большое количество (около 300 мл и т.д.) прозрачного или меньшее количество мутного выпота характеризует не степень морф0. логических изменений, а ушедшие безвозвратно сроки более безопасной операции. Большое количество (более 300 мл) мутного с запахом экссудата, к тому же распространенного в «закрытые» участки брюшинной полости (поддиафрагмальные пространства, под. вздошные и тазовые области), свидетельствует о декомпенсации защитных сил организма в результате запоздалой операции. Это случается, если хирург «изо всех сил» пытается отсрочить операцию при ООХ.

Клиническая картина ООХ складывается из признаков, отражающих патоморфологию и патогенез заболевания, и выражается в виде основных и вспомогательных симптомов.

К основным мы относим следующие:

характерный и выраженный болевой приступ;

наличие увеличенного напряженного болезненного желчного пузыря;

напряжение мышц живота;

симптом Ортнера;

симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье.

К вспомогательным относятся симптомы развивающейся инфекции и нарастающей интоксикации:

повышение температуры тела — 49,2%;

лейкоцитоз в среднем 12.10 г/л — 63,8%;

сухой или густо обложенный язык — 58%;

рвота желчью — 46%,

тахикардия — 37%.

Болевой приступ при остром обтурационном холецистите в ос-новном связан именно с перерастяжением желчного пузыря и ра3' дражением брюшины.

Наличие увеличенного болезненного желчного пузыря является важным симптомом, иногда определяющим диагноз. При остром обтУ' рационном холецистите этот симптом встречается в 85—92 % случае3

К важным вспомогательным симптомам мы относим рвоту желчью, т0рая по нашим данным встречается в 46 % случаев ООХ.

1(0 относительного этого симптома у нас сложилось определенное нение, находящееся в русле патогенеза.

Таким образом, по клиническим данным и по патоморфологической интерпретации симптомов можно сделать заключение, что клиника острого обтурационного холецистита значительно рельефнее, чем клиника острого простого.