Острый холецистопанкреатит

Среди причин острого панкреатита первое место занимает желчнокаменная болезнь. То обстоятельство, что в подавляющем большинстве случаев заболевание начинается с холецистита, свидетельствует о правомерности повсеместно признанного термина.

Симптомы острого холецистопанкреатита можно разделить на две группы: субъективные и объективные.

На основании субъективных и объективных симптомов (при их достаточном количестве) достоверный диагноз острого холецистопанкреатита устанавливают часто.

Наличие в ближайшем прошлом (не более 2-х лет) доказанного в стационаре приступа острого холецистопанкреатита с идентичной клинической картиной.

Типичный приступ с достаточно полным набором симптомов, высокой амилазурией, наличием инфильтрата в эпигастральной области, коллапса (шока), повышенной температуры тела, лейкоцитоза, озноба.

Высокое содержание амилазы в перитониальном выпоте, полученном при использовании «шарящего» катетера на фоне типичного приступа.

¦ Лапароскопическая картина: серозный или серозно-кровянистый выпот с высоким содержанием амилазы, стеатонекрозы в сальнике и брыжейке, инфильтрат в зоне поджелудочной железы.

При наличии указанных клинических признаков и простейц^ і лабораторных исследований уточненный диагноз удалось поставц/ ! у 92,5% больных и лишь у 7,5% больных потребовались дополц^ тельные диагностические методы (лапароцентез, лапароскопия, ^ паротомия). '

Из перечисленных симптомов требуют объяснения коллапс и д0 стоверный анамнез панкреатита. Коллапс при наличии характеру, болей указывает на поражение поджелудочной железы; речь идет0§ одномоментном значительном выбросе калликреина в кровь, что пр^ водит к резкому снижению артериального давления. Если больно^ поступает с очередным приступом заболевания с нормальным ур0в. нем амилазы в крови, но в анамнезе имеются достоверные данныео перенесенном ранее панкреатите (стационарное обследование в д3ц.

Несомненно, имеются случаи панкреатита без патологии желчных путей и первичный панкреатит с вторичным холециститом («ферментативный холецистит» по Т.В. Шаак), но все же среди острых панкреатитов холецистопанкреатит встречается очень часто.

Наиболее значительными факторами риска являются небольшие камни диаметром менее 5 мм, расширенный (более 3 мм) пузырный проток, фиксированный камень в большом дуоденальном сосочке (БДС) и рефлюкс контрастного вещества в проток поджелудочной железы при операционной холангиографии или при ЭРПХГ.

XXVIII Всесоюзный съезд хирургов (1965 г.) дал удобную классификацию панкреатитов:

острый отек поджелудочной железы;

очаговый некроз;

геморрагический некроз;

гнойный панкреатит.

На этой основе Б.А. Петров и Б.С. Розанов (1965)’ построили классификацию холецистопанкреатита. Сохранив ее основной принцип - дифференциацию больных по клинико-морфологическим признакам мы выделили 4 формы острого холецистопанкреатита (Д.Л. Пиковский, Ю.В. Кочнев, 1971 ) :

простой острый холецистопанкреатит;

острый обтурационный холецистопанкреатит;

острый холецистопанкреонекроз;

острый обтурационный холецистопанкреонекроз.

возможное сочетание клинико-морфологических изменений еЛчном пузыре и поджелудочной железе условно ограничены:

8 В желчном пузыре —

простым острым холециститом,

острым обтурационным холециститом; в поджелудочной железе —

острым простым панкреатитом (отек),

острым деструктивным панкреатитом.

Всевозможные осложнения не включены в данную классификацию, формирование различных 4-х форм острого холецистопанкреа- тита происходит при перекрестном сочетании указанных изменений в желчных путях и поджелудочной железе.

Приведенные выше условные формы оказывают влияние на выбор метода лечения.

При остром простом холецистопанкреатите с успехом может быть применена консервативная терапия, а операция показана, если обнаружится ЖКБ.

При остром обтурационном холецистопанкреатите этих больных часто приходится оперировать в связи с наличием флегмонозного или гангренозного холецистита.

При холецистопанкреонекрозе экстренная (или срочная) операция показана в связи с наличием перитонита.

При остром обтурационном холецистопанкреонекрозе экстренная операция неизбежна в связи с перитонитом как в результате ООХ, так и панкреонекроза.