А. НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ И СОЗДАНИЯ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД ПОСЛЕ РАЗРЫВА АНЕВРИЗМЫ ПЕРЕДНЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ АРТЕРИИ

Мы начнем с анализа тех мнестических расстройств, которые возникают в острый период, непосредственно вслед за разрывом аневризмы передней соединительной артерии.

БОЛЬНОЙ КОЧ.

Больной Коч.

Больной Коч. (н. б. 47 056), 45 лет, техник, заболел остро в середине января 1968 г.; в этот день у него внезапно появилась острая головная боль и он потерял сознание. Скорая помощь доставила его домой; потеря сознания была недлительная, отмечалась резкая головная боль, рвота, гиперестезия к звуку и свету. На второй день температура повысилась до 38°, больной был возбужден, эйфоричен, некритичен. Через 10 дней при попытке встать с постели у него повторился такой же приступ с резкой головной болью и опи-санными явлениями. Еще через 12 дней у больного вновь имело место ухудшение состояния с внезапной потерей сознания, судорогами в правых конечностях, менингеальным синдромом и тяжелыми психическими нарушениями: он был дезориентирован в месте и времени, конфабулировал, был эйфоричен.

В стационаре, куда он был доставлен, отмечалась гипосмия справа, острота зрения на обоих глазах была снижена до 0,3, вены на глазном дне были инфильтрированы, артерии сужены. Отмечался парез правого лицевого нерва по центральному типу, повышение тонуса в правой руке, патологический рефлекс Оппенгейма справа; сила мышц н чувствительность оставались сохранными. В ликворе была кровь. На артериограмме была обнаружена аневризма передней соединительной артерии.

Больной поступил с этим диагнозом в Институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко 27 мая 1968 г.

Картина, имевшая место к этому времени, сводилась к следующему.

Больной был соматически сохранен, легко вступал в контакт и самостоятельно передвигался по клинике, но был спутан, дезориентирован, конфабулировал и тут же забывал свои конфабуляции.

Неврологически у него отмечалось напряжение затылочных мышц, симптомы орального автоматизма, хоботковый рефлекс, двусторонний симптом Маринеско, повышение пластического тонуса мышц, больше слева, двусторонний хватательный рефлекс, выше слрава, рефлекс Майера справа. Сила была снижена справа, но сухожильные рефлексы были повышены слева, коленные рефлексы были заторможены, имел место выраженный тремор пальцев обеих рук и двусторонний патологический рефлекс Бабинского.

На ЭЭГ был выявлен очаг патологической активности, преимущественно в левой височно-центральной области; на вторичной артериограмме диагноз мешотчатой аневризмы передней соединительной артерии был подтвержден.

Все эти данные давали основание для следующего клинического заключения У больного с аневризмой передней соединительной артерии имело место трехкратное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы, с утерей сознания, развитием менингеального синдрома. Наиболее тяжело протекал третий приступ, сопровождавшийся эпилептическими судорогами и грубыми психическими расстройствами, сохранявшимися стационарно и выражавшимися отчетливым корсаковским синдромом, с дезориентированностью в месте и времени и конфабуляциями. Все эти данные заставляют предполагать дисфункцию медиальных отделов лобных долей мозга (лимбнческая зона); экстрапи- рамлдные симптомы (повышенный пластический тонус) особенно в правой руке, патологические знаки и глубокие патологические рефлексы, заставляют предполагать, что поражение захватило глубокие отделы мозга, преимущественно левого полушария; однако наличие сложных пирамидных рефлексов на левой руке не исключает вовлечения в процесс и соответствующих отделов правого полушария.

Все это говорит о сложном клиническом синдроме, обусловленном общими гемодинамическими нарушениями с преимущественной заинтересованностью сосудов, васкуляризирующих передние отделы подкорковых образований, захватывая частично систему среднемозговой артерии.

5 июия 1968 г.

Послеоперационный период протекал гладко, и уже довольно скоро больной стал свободно передвигаться по клинике. Никаких существенных изменений в его поведении за весь период исследования не было обнаружено.

На ангиограмме, сделанной через 4 месяца после операции, явлений спазма передних мозговых артерий не отмечалось, что дает основания предполагать, что эти патологические явления, которые былн вызваны спазмом сосу-дов, сопровождавшимся кровоизлиянием, теперь сгладились, оставив после себя резидуальные явления геморрагического размягчения вещества мозга.

Исследование больного началось после операции и продолжалось в течение двух месяцев, во время которых опыты с больным велись почти ежедневно.

Остановимся сейчас на детальном анализе того синдрома, который обнаруживался у больного.

Перед нами был соматически хорошо сохранный человек, который приветливо встретил нас, предупредительно предложил стул и проявил полную готовность к беседе. Больной легко назвал свою фамилию, место своей работы, рассказал о том, что входит обычно в состав его служебных обязанностей и по каким критериям оценивается качество его работы. Больной без вся-кого затруднения рассказал о составе своей семьи, о занятиях его двух детей и об условиях, в которых он обычно живет у себя дома. Больной хорошо помнил о годах войны, в которой он уча-ствовал.

Столь же сохранны были и прежние школьные знания больного, включая и логические операции. Больной быстро и без всякого напряжения мог выполнять привычные операции умножения и деления, сложения и вычитания (даже если он имел дело с двух- и трехзначными числами), нередко опережал в этом исследующего врача; выполнение задач на подыскание целого к части и части к целому, на нахождение отношений аналогии не представляло для него сколько-нибудь значительного труда; он легко истолковывал смысл пословиц и также легко решал задачи на дополнение фразы до целого.

Все это создавало впечатление полной сохранности высших гностических и праксических, речевых и интеллектуальных про- дессов больного и давало основание предполагать, что конвек- ситальные отделы полушарий (включая и конвекситальные отделы лобных долей мозга) оставались не затронутыми патологическим процессом.

Структура мнестических расстройств

Впечатление о значительной сохранности психических про-цессов больного полностью исчезало, как только мы переходили к исследованию его мнестических процессов и его ориентировки в окружающем, в месте и времени, в своем собственном состоя-нии.

Здесь даже поверхностное наблюдение раскрывало мнести- ческие нарушения, которые укладывались в картину грубейшего корсаковского синдрома с ярко выраженными конфабуляциями. Глубокие дефекты больного обнаруживались сразу же, как только от вопросов, ответы на которые предполагают сохранность хорошо упроченной прежней системы знаний, мы переходили к вопросам, ответы на которые требовали сохранности следов текущего опыта; такими были вопросы, требовавшие правильной оценки места, времени, непосредственного прошлого и собственного состояния больного.

Непосредственные впечатления от текущих воздействий сохранялись больным очень плохо. События, переживаемые больным, легко теряли свою избирательность.

Во всех этих случаях обнаруживалось глубокое нарушение сознания больного: там, где нормальный субъект (так же как и больной с поражением конвекситальных отделов полушарий) автоматически воспроизводит следы непосредственного опыта, сразу же оценивая место, время и свое собственное состояние, наш больной принужден был выделять из воздействующих си-туаций какой-нибудь признак и истолковывать его значение, приходя таким образом к логическим выводам о всей окружающей ситуации.

Такие факты наблюдались в оценке места и окружающей об-становки, еще более грубо выступали в оценке времени и в вос-произведении непосредственного прошлого и в четком осознании своего собственного состояния. Во всех этих случаях грубое нарушение фиксации следов непосредственного воздействия создавало у больного состояние растерянности и отсутствие следов от поступающей системы информации приводило его к поискам вероятных связей, которые и принимали формы выраженных конфабуляций.

Остановимся на фактах, иллюстрирующих это положение.

Больной твердо знал, что постоянно он живет в Иркутске, и без всяких затруднений называл свой адрес, как и адрес учреждения, в котором он работал. Однако вопрос о том, где он находится сейчас, неизменно вызывал у него полное замешательство. Обстановка указывала ему, что он находится не дома, а в каком-то учреждении: койки с больными заставляли предполагать, что это учреждение — больница; группы врачей и практикантов наталкивали на мысль, что это какой-то институт, быть может учебный; наконец, собственный опыт больного делал вероятным предположение, что это какие-то технические курсы — может быть, курсы повышения> квалификации, может быть, место сбора для переподготовки. Ответы больного на вопрос, где он находится, подтвердили это. Они не были устойчивыми: иногда больной отвечал, что он на курсах, что приехал сюда недавно, что мы (исследователи) — пре-подаватели этих курсов; иногда говорил, что он, по-виднмому, в больнице, вероятнее всего — в железнодорожной больнице на одной из станций; позднее, когда больному многократно повторялось название института, он отвечал, что находится в Институте им. Бурденко, но не мог точно сказать, расположен ли этот институт в Иркутске, Москве или Ленинграде; больной был не в состоянии сказать, какой это институт — учебный или медицинский; то отвечал, что это институт технический, то — что институт учебный, и на вопрос, что он здесь делает, высказывал предположение, что учится.

Если в оценке места больной мог высказать известные предположения, иногда приближающиеся к действительности, то в отношении оценки времени и непосредственного прошлого его суждения становились особенно неуверенными и особенно часто заменялись догадками, нередко переходившими в кон- фабуляции.

Больной сохранял некоторые диффузные следы своего непосредственного опыта. Довольно скоро он начал узнавать приходящих к нему врачей, сначала — лишь эмоционально, затем более отчетливо; он узнавал своего леча-щего врача (хотя не всегда воспроизводил его имя), мог сказать, кто из окружающих встречался с ним чаще остальных; он узнавал и пишущего эти строки и иногда спрашивал: «Когда же ко мне придет профессор?» Однако ясные впечатления о последовательности событий так и не возникали у больного; поэтому на вопрос, как давно он находится в больнице, он давал совершенно случайные ответы. Больной не мог назвать время дня, либо ссылаясь на отсутствие часов, либо пытаясь догадаться пб освещенности; он не мог назвать и даты, обозначая число, месяц и год совершенно случайными догадками и тут же добавляя, что он совершенно не уверен в сказанном и с любопытством спрашивал: «Ну, на сколько я соврал?»

Аналогичные затруднения выявлялись при попытке получить у больного какие-либо сведения о событиях предшествующих дней. На вопрос о том, как он повдл в больницу, больной с юмором ответил: «За непочтение к роди-телям», тут же добавив: «Нет, я смеюсь», и давал версию, очевидно ассоциативно связанную с комплексом «родители»: «Вот я сюда дочь привез, она была больна... и сам заболел... ну, попутно и я сам приехал с ними... Но у них это быстро прошло, они поехали в Хабаровск и вернулись обратно в Иркутск... теперь все прошло, и они ушли учиться... а вот я... от райкома съездил на хлебозаготовку и простыл... ну вот и попал сюда...» Все эти предположения он высказывал без всякого чувства уверенности, скорее в порядке логических предположений, чем в порядке отчета о реально бывших событиях, и через минуту мог давать совершенно другую версию, отрицая, что он только что высказывал иную.

С особенной отчетливостью спутанность больного и замена воспоминания о реальных событиях конфабуляциями выступали, когда ему задавали вопрос о том, что он делал сегодня утром или накануне. В этих случаях больной проявлял отчетливую неуверенность, которая быстро замещалась конфабуляциями, которые иногда возникали под влиянием какого-либо непосредственного впечатления, а иногда являлись воспроизведением хорошо упроченного прежнего опыта и к которым больной относился без нужной критики.

Приведем несколько примеров, иллюстрирующих это положение.

Больному задают вопрос, что он делал сегодня утром. «Сегодня... 'часиков в 8 или 9... собрались и уехали... туда... за город... мы ездили на хлебозаготовку... а еще ходили по путям... говорили, что там разбросаны колесные пары, ребятишки их могут использовать...» А до этого сегодня утром где были? «В подсобном хозяйстве, ездили туда за молоком...» А вы говорили, что ездили на хлебозаготовку? «На хлебозаготовку? Нет... я этого не говорил» и т. д.

Вряд ли состояние больного может быть охарактеризовано лучше, чем это выступает в только что приведенном отрывке. Больной не сохраняет сколько-нибудь отчетливых представлений о только что прошедших событиях и некритически заполняет образовавшиеся провалы в памяти бесконтрольно всплывающи-ми ассоциациями, которые он, в свою очередь, также забывает и к которым относится с недостаточной критикой. Если эти ас-социации приходят в прямой конфликт с другими суждениями, больной начинает ощущать противоречия, и сохранные логиче-ские операции позволяют ему пытаться выйти из создавшегося положения; однако только что высказанные предположения бы-стро исчезают, и больной переходит к новым конфабуляциям, забыв старые.

Естественно, что при этих условиях оценка своего собственного состояния начинает грубо страдать. Больной оказывается не в состоянии точно ответить на вопрос, здоров он или нет, я заменяет нужную оценку своего состояния догадками. Если больной оценивает окружающую ситуацию как больницу, он высказывает предположение, что он болен, ему приходится строить гипотезы, что именно у него болит; если отдельные признаки ситуации наводят его на мысль, что он находится в учебном заведении, больной высказывает предположение, что приехал сюда учиться, что он — на курсах переподготовки, и мысль о болезни не приходит ему в голову.

Характерно, что все высказывания о самом себе носят у больного характер догадок, предположений, которые он высказывает без всякой уверенности. Потеряв способность сохранять следы непосредственного прошлого, больной теряет и прочную систему пространственно-временных координат, которые являются основным условием единства его сознания, и грубейшие дефекты памяти, естественно, приводят к дефектам его сознания.

Следует отметить, что только что описанные явления спутан* ности выступают не только в беседе с больным, но отчетливо проявляются в его поведении.

Как правило, больной ведет себя в клинике как растерянный, потерявший ориентировку человек. Иногда он спрашивает, когда приедет его жена (которая может в это время находиться тут же, в коридоре отделения); иногда больной начинает пытаться выйти на улицу, пойти куда-то, Во время пребывания больного в институте был случай, когда в воскресенье он действительно сумел выйти на улицу, подозвать проезжавшее такси и попросил шофера отвезти его «в санаторий»; лишь после того, как вместо денег больной протянул ему... температурный лист, шофер понял, что имеет дело с человеком с нарушенным сознанием, и привез его обратно в институт.

Описанная картина указывает на интимную связь состояний сознания с нарушением памяти; однако она еще не позволяет судить о природе этой связи и не указывает на механизмы, лежащие в основе нарушений.

Возникает вопрос: к чему сводятся те основные дефекты па-мяти, которые делают недоступным сохранение четкой избира-тельной системы следов?

Имеют ли здесь место подлинные нарушения фиксации следов непосредственного опыта или же какие-то иные условия, делающие воспроизведение следов недоступным и приводящие к расстройствам селективности сознания?

Эти вопросы и будут центральными для нашего дальнейшего исследования.

Мы попытаемся ответить на них, последовательно рассмотрев особенности сохранения и воспроизведения сначала наиболее элементарных — сенсорных и сенсомоторных следов, а затем и ¦более сложных вербальных следов, и выяснить те условия, при которых четкое воспроизведение следов становится недоступным.

1. Опыты с фиксированной установкой

Анализ мнестических процессов больного мы начнем с опытов, которые покажут, как сохраняются у него элементарные сенсомоторные следы и при каких условиях их сохранность начинает страдать.

Наиболее адекватным для ответа на этот вопрос может слу-жить известный опыт с фиксированной установкой, выделенной в свое время акад. Д. Н. Узнадзе.

Первый из полученных фактов заключается в следующем: больной оказывался в состоянии сохранять следы фиксированной установки в течение длительного времени, даже если между установбчными и контрольными опытами включалась пауза до 1 мин. Существенно, что следы вызванной фиксированной установки практически сохранялись у него несмотря на то, что при Опросе больной мог «забывать» сам факт опытов, которые с ним проводились, и заявлять, что он впервые видит предложенные фму шарики. Эта диссоциация между прочным сохранением сле- дов сенсомоторной установки и исчезновением возможности сло- весного отчета о проводившихся опытах является наиболее существенным фактом, полученным в наших опытах. Подобные факты отмечались ранее исследователями, изучавшими особенности фиксации и воспроизведения следов (Клапаред, а затем А. Н. Леонтьев), и могут считаться достаточно доказанными.

Приводим протокол, указывающий на возможность вызвать у нашего больного фиксированную установку и сохранить ее даже после известной яаузы

Больному 15 раз дается ощупывать два шара, нз которых правый шар больше левого. После этого проводится контрольный опыт (в обе руки даются одинаковые шары)

В течение десяти предъявлений больной говорит, что левый шар больше правого.

После этого выдерживается пауза, вслед за которой проводится контрольный опыт, прн котором наблюдается феномен фиксированной установки (пауза 30 сек, после чего ставится контрольный опыт),

Мы с вами делали уже такие опыты? «Нет, это в первый раз». При этом левый шар оценивается как больший в пяти предъявлениях.

Аналогичные результаты получаются, когда контрольное ис-следование, непосредственно следующее за установочными опытами, не проводится и когда контрольное исследование проводится после паузы в 1 мин, следующей сразу же после установочного опыта.

Факты, которые мы только что привели, однозначно показывают, что больной может сохранять фиксированные сенсомотор- ные следы, что эти следы остаются даже после паузы в 1 мин и что в этом опыте больной дает лишь незначительное отклонение от тех данных, которые получаются при исследовании нормальных испытуемых с пластичным типом установки (Д. Н. Узнадзе). Характерная особенность нашего больного заключается лишь в том, что опрос, проводимый каждый раз перед началом опыта,, указывает, что больной не сохраняет сознательных следов ранее проводившихся опытов и каждый раз заявляет, что он впервые видит шарики и что опыт проводится с ним в первый раз Как было отмечено в протоколе, такое отсутствие сознательного припоминания о проведенном опыте может иметь место даже в тех случаях, когда неосознаваемый след фиксированной установки сохраняется у больного.

Факты, полученные в только что описанных опытах, заставляют поставить вопрос о тех условиях, при которых сохранение раз возникшего сенсомоторного следа становится непрочным, а воспроизведение его — затрудненным, если не полностью невозможным.

Ряд фактов, полученных многочисленными исследователями больных с корсаковским синдромом, заставил высказать предположение, что в основе нарушения мнестических процессов, наблюдаемых в этих случаях, лежит не столько слабость фиксации следов, сколько их торможение интерферирующими агента- ми, приводящее к тому, что воспроизведение этих следов затрудняется.

Для проверки этого предположения была поставлена специальная серия опытов, при которой пауза между установочным и контрольным опытом была заполнена какой-нибудь побочной (интерферирующей) деятельностью, в одних случаях носившей совершенно посторонний характер (отстукивание заданного ритма).

Опыты показали, что если не заполненная никакой деятельностью (пустая) пауза не нарушала сохранения фиксированной установки, то заполнение паузы побочной, интерферирующей деятельностью, как правило, приводило к тому, что следы фиксированной установки исчезали и иллюзия, проявлявшаяся непосредственно после установочных опытов, переставала удерживаться. Это явление наблюдалось одинаково как при совершенно посторонней (счет в уме), так и при сенсомоторной интерферирующей деятельности (выстукивание заданного ритма).

Приведем соответствующие факты.

Больному дается ряд установочных опытов: правый шар больше левого (15 раз). Затем в течение 1 мин ему предлагается выполнять счет в уме (15 X 7 = «105»; 27X6 = «162»; 17 X 12 = «...170»... + 34... «204...» и т. д.). После этого проводятся контрольные опыты, которые на этот раз дают другие результаты.

Правый шар оценивается как больший лишь 1 раз.

Левый шар оценивается как больший 4 раза.

Шары оцениваются как равные 6 раз.

Аналогичные результаты были получены в опытах, где интерферирующим фактором служило выстукивание заданного ритма.

Больному предлагается ряд установочных опытов (15 раз): правый шар больше левого.

Затем в течение 1 мин ему предлагается выстукивать ритмы.

После этого проводятся контрольные опыты, в которых шары сразу оцениваются больным как равные (6 раз).

Видно, что после интерференции фиксированная установка исчезла.

Лишь в единичных случаях мы могли наблюдать, что следы простой хорошо упроченной сенсомоторной установки сохраняется даже после введения интерферирующей деятельности (счета); однако это явление не подтвердилось значительным числом опытов.

Приведенные факты позволяют прийти к важному предположению: становится вероятным, что в основе амнестического синдрома, наблюдаемого у нашего больного, лежит не столько слабость фиксации непосредственных сенсомоторных следов, сколько их легкая тормозимость интерферирующими агентами и что это имеет место даже на уровне очень элементарных форм фиксации сенсомоторного опыта.

В только что описанных опытах мы имели дело с сохранением очень простых сенсомоторных следов, вызванных объектами (шарами), имеющими только один признак (объем). В этом случае, как показали факты, фиксированный след (различие объ- ема) сохранялся даже после известной паузы, отделявшей установочные опыты от контрольных, и исчезал только при интерферирующем действии побочных раздражителей.

Возникает вопрос: сохраняется ли эта картина и в более сложных условиях, когда сличаемые объекты имеют несколько признаков и когда испытуемому приходится выделять из них лишь один признак, на основе которого он и производит сравне-ния?

Один факт в предшествующих опытах заставляет думать, что избирательное выделение одного признака вызывает у нашего больного известные трудности даже в условиях наиболее простого опыта: в ряде случаев больной, который должен был сравнивать объекты (шары) по объему, в процессе опыта забывал это задание и начинал сравнивать шары по тяжести. Этот факт давал основание, думать, что можно вызвать значительно большие осложнения в сохранении фиксированных следов, если дать больному задание фиксировать различие по объему в парах предметов, имеющих несколько различительных признаков.

Для этой цели мы повторили только что описанный опыт с одним отличием: вместо одинаковых шаров, которые больной должен был сравнивать по величине, ему давались две чашки или чашка и пробка, причем задание оценивать их различие по объему сохранялось. Данные, полученные в этой серии опытов, оправдали наши ожидания: если след от установочных опытов, проведенных в условиях сравнения простых предметов (шаров), сохранялся у нашего больного даже после продолжительной (не заполненной посторонней деятельностью) паузы, то в условиях опыта со сложными предметами (обладающими несколькими признаками) сохранение вызванного следа (фиксированной установки) становилось менее прочным и даже лростой паузы, не заполненной какой-либо побочной деятельностью, оказывалось достаточно, чтобы этот более сложный след (являющийся ре-зультатом выбора из нескольких признаков) легко разрушался.

Приведем результаты этого опыта.

Больному даются установочные опыты с ощупыванием чашки большого размера правой и стеклянной пробки меньшего размера левой рукой (15 раз). Больной легко отмечает, что в правой руке ощупывается больший объект.

В контрольных опытах, где ему дается ощупывать два одинаковых предмета, след вызванной установки сохраняется и левый предмет оценивается как больший (12 раз).

Тот же опыт проводится в условиях паузы между установочными и контрольными опытами, не заполненной какой-либо деятельностью. В этом случае в контрольных опытах иллюзия не проявляется:

Левый предмет оценивается как больший лишь 1 раз.

Предметы оцениваются как равные 5 раз.

Приведенные факты заставляют предполагать, что сохранение следа фиксированной установки на относительно длительный срок может у нашего больного иметь место лишь при наиболее простых условиях, когда фиксаций следа не требует предва- рительного сложного выбора, и что при осложненных условиях угасание (или торможение) фиксированного следа наступает значительно скорее.

2. Опыты Конорского

В опытах с фиксированной установкой мы могли проследить судьбу сенсомоторных следов, которые возникали непреднамеренно и которые принимали форму непроизвольно формирующихся иллюзий.

Возникает вопрос: какими особенностями отличаются более высокие формы мнестических процессов, возникающие у больного на основе специальной речевой инструкции?

Наиболее удобной формой исследования сенсорных форм мнестической деятельности может быть методика, предложенная в свое время Ю. М. Конорским, которая была уже описана выше.

Опыты, проведенные с нашим больным, как и описанные раньше, отличались одной особенностью: наряду с классическими опытами Конорского, при которых интервал между обеими фигурами не заполнялся ничем (пустая пауза), мы провели серию опытов, в которых интервал между предъявлением обеих фигур заполнялся какой-либо интерферирующей деятельностью, например счетом в уме (перемножением двузначных чисел на однозначное). Сравнительный анализ результатов обеих серий опытов давал возможность охарактеризовать условия удержания или исчезновения сенсорных следов.

Обе серии опытов, проведенных с нашим больным, дали совершенно четкие результаты.

Больной оказался в состоянии удерживать зрительный образ предъявленной фигуры и осуществлять операцию сравнения второй фигуры с предшествующей, если интервал между ними не превышал 1 мин; эта возможность частично сохранялась и при интервале в 2 мин, но в этом случае у больного появлялись ошибки, говорящие о том, что след от предшествующей фигуры начинает стираться.

Серия, в которой интервал, отделяющий предъявление обеих фигур, заполнялся посторонней (интерферирующей) деятельностью, дала совершенно иные результаты. Даже когда эта интер-ферирующая деятельность носила совершенно иной характер, отличаясь от деятельности сравнения зрительных образов (счет в уме), она производила резко тормозящее влияние на воспроиз-ведение следа прежней фигуры и на выполнение требуемого за-дания. Если интервал не превышал 30 сек, больной в половине случаев допускал ошибки, не удерживая цвет или форму пред-шествующей фигуры и заменяя подлинное сравнение догадками. Если интервал достигал 1 мин, число правильных ответов уменьшалось и появлялись случаи, когда предъявление второй фигуры не вызывало у больного попыток сравнивать ее с предшествующей. Если, наконец, интервал возрастал до 2 мин, задание сравнивать две ^фигуры оказывалось забытым и больной беспо- мощно спрашивал, что же именно он должен делать, или начинал выполнять одно из заданий прошлых сеансов, которое всплывало у него по реминисценции.

Приводим протоколы соответствующих опытов

Опыты с пустыми паузами

(пауза 30 сек)

Рз—Рк—«Другой, тот зеленый»

Тс— Тс — «Тот же»

Рк—Рс—«Тот был красный—зна

чит, этот другой»

Рз—Тз—«Другой по форме» Б) Тз—Тз—«Такой же»

6) Рк—Рс—«Другой по цвету, а по

форме такой же» (пауза 1 мин)

Рз—Тк—«Разные, тот был зеле

ный»

Тс—Тс—«Одинаковые»

Рк—Рз—«Другой, тот был крас

ный»

Тз— Рз—«По форме другой, по

цвету тот же»

Тз— Тз—«Тот же самый»

Тк—Рс—«Это совсем другой»

(пауза 2 мин)

1) Рз—Тк— «Другой... тот был, кажется, синий»

2) Тс—Тс—«Это такой же точно»

Рз—Рк — «Этот по цвету одина

ковый, а по форме другой» -

Тс—Тз — «Такой же... синий

был ..»

Рз—Тк — «Этот равный, тот был _ 6) Тз—Тс — (поднимает левую ру-

5) Рк—Рз — «А что надо делать?»

зеленый... и по форме другой»

ку). «Мы два раза должны делать'..» (реминисценция одного из прежних опытов)

3) Кк—К.З—«Такой же точно... оба квадраты... а по цвету— забыл»

Опыты с интервалами, заполненными интерферирующей деятельностью (умножение в уме) (пауза 30 сек)

Рз—Тк—«Это другой, тот был си

ний»

Тс —Тс—«ЭТО такой же»

Рк — Рс—«Такой же». Увереньії

«Уверен».

Рз—Тз—«Другой по форме»

Тз—Тз—«Другой по форме, тот

был квадратик».

Рк — Рс—«Такой же»

(пауза 1 мин)

Рз—Тк—«Что я должен делать?..»

Тс—Тс—«Такой же»

Рк—Рз—«Это такой же, тоже си

ний»

Тз—Рз—«Такой же». А по форме?

«Такой же»

Тз—Тз—«Одинаковые»

Тк—Рк—«Я позабыл ... по срав

нению с зеленым?..» (пауза 2 мин)

Рз—Тк—«Я вас слушаю... Что

делать?» Надо сравнивать обе фигурки. «А когда та была' Мы с вами не условились...»

Тс—Тс — (поднимает руку). Что

надо было делать? «Надо было левую поднять» (из предшествующих опытов с реакцией выбора).

Рк—Тз — (больной растерян)

«Одинаковые?..» Это одинаковые? «Он похож на синий»

Рз—Рз — (больной растерян). «Не

знаю, что делать...» 1 Рз —ромб зеленый, Рк- угольник зеленый и т, д.

-ромб красный, Тс -- треугольник синий, Тз — тре- В табл. 3 приведены сводные результаты, полученные в этой серии опытов.

Таблица 3

Число правильно выполненных заданий на сравнение фигур в опытах Конорского

(в процентном отношении к общему числу предъявлений) Характер паузы Длина паузы 30 сек 1 мин 2 мин Пустая пауза 100 100 100 Пауза, заполненная ин терферирующей деятель 50 34 0 ностью (счетом в уме)

Тормозящее влияние интерферирующей деятельности, приводящее к невозможности удержания следов, становится в результате этого опыта совершенно ясным.

3. Опыты с условными двигательными реакциями

В только что изложенной серии опытов было показано, что следы от сенсорных воздействий могут сохраняться у нашего больного в течение 1—2 мин, но тормозятся под влиянием интер-ферирующих воздействий. Возникает вопрос: наблюдается ли аналогичное явление в сохранении сложных условных двигательных реакций, сформированных по речевой инструкции?

Клапаред наблюдал, что условная двигательная реакция на болевые раздражения, вызванная у больного с корсаковским синдромом, сохранялась несмотря на то, что самый факт образования этой связи забывался; аналогичные данные были получены А. Н. Леонтьевым.

Мы воспроизвели с больным аналогичные опыты; единствен-ным отличием их от только что указанных опытов было то, что условная двигательная реакция формировалась с помощью речевой инструкции, вслед за чем прослеживалось, как долго может- сохраняться такая реакция без речевого подкрепления и какие условия могут вызвать ее исчезновение.

Опыты, проведенные с этой целью, заключались в следующем: больному предлагалось в ответ на стук поднимать руку (или сжимать руку в кулак) или же в ответ на один стук поднимать правую, а в ответ на два стука — левую руку. В специальных целях опыт усложнялся и инструкция давалась в конфликтных условиях: больному предлагалось в ответ на показанный кулак показать палец, а в ответ на показанный палец показать кулак. Такой опыт позволял установить, в какой степени могла сохраниться условная двигательная реакция, если следы речевой инструкции вступали в конфликт с непосредственным наглядным сигналом. После непосредственной проверки, по-казавшей, что такая условная двигательная реакция была сформирована, проводились две серии опытов. В первой из них перед подачей соответственного «кгнала давалась пауза в 30 сек — 1—2 мин, причем пауза оставалась не заполненной никакой побочной деятельностью (пустая пауза). Во второй се-рии пауза заполнялась какой-либо побочной, интерферирующей деятельностью (обычно перемножение в уме двузначных на однозначные или двузначные), после чего предъявлялся условный сигнал, конечно без всякого подкрепления инструкцией.

Эти опыты должны были показать, сохраняется ли условная двигательная реакция после известного интервала, не имеет ли места явление диссоциации сохранившихся двигательных следов с угасшей речевой оценкой (т. е. может ли больной словесно сформулировать, какая инструкция ему была дана и что он должен делать в ответ на сигнал) и как влияет на сохранение условной двигательной реакции интерферирующая деятельность.

Как показали факты, полученные в этих опытах, простая условная реакция (на стук поднять руку) формируется по речевой инструкции легко и сохраняется после незаполненной паузы в 1 или 2 мин. То же имеет место и в опытах сложной реакции выбора (на один стук поднять правую руку, на два — левую руку); и в этом случае больной легко и достаточно прочно выполняет двигательную реакцию и может сохранить эту реакцию после незаполненной паузы в 1—2 мин. Характерным является лишь своеобразный факт: после паузы в 1—2 мин больной иногда пе-рестает удерживать нужную систему реакций, заменяя ее на об-ратную (на один стук поднимает левую, на два стука — правую руку); этот факт неудержания заданной системы и замены ее на обратную, указывающий на легкую утерю селективности дея-тельности, проявляется у больного как в практическом воспроизведении двигательной реакции, так и в речевом ответе. Существенным, однако, является тот факт, что пауза в 1—2 мин не приводит к исчезновению следов сформированной двигательной реакции. В одном из опытов мы могли даже наблюдать, что следы сформированной двигательной реакции (хотя и слегка деформированные) непроизвольно вызывались у больного через сутки.

Совершенно иные результаты получались, если пауза заполнялась интерферирующей деятельностью: в этих случаях сигнал, данный после такой паузы, не только не продолжал вызывать нужной условной реакции, но больной, которому предъявлялся этот сигнал, растерянно спрашивал: «Ну и что? Что я должен делать?», даже не пытаясь дать какую-либо условную двигательную реакцию. Как и в предыдущих опытах, интерферирующая деятельность вызывала у больного полное торможение двига-тельной реакции, и только после длительного срока (иногда од-них суток) это тормозящее влияние могло сниматься и сигнал начинал вызывать (пусть неполноценную) условную реакцию.

Приведем протоколы, подтверждающие это положение.

Больному дается инструкция: в ответ на один стук поднимать правую, в ответ на два стука — левую руку.

Непосредственное предъявление сигналов показывает, что двигательная реакция выбора удерживается.

(Д (2) (Ц (2) 0) О) (2) (2). и плплпплл

Однако на вопрос о том, что именно надо было делать в ответ на сигналы, больной, только что успешно выполнявший опыт, нередко "дает неверные ответы, говоря: «Наверное, когда стук, надо было поднимать руку'. >

В дальнейшем, однако, эта диссоциация исчезает н словесный отчет принимает правильную форму.

Предъявление условных сигналов после незаполненной паузы в 1 мнн показало, что сформированная условная двигательная реакция сохраняется.

(1) (9 (2) О) (2) (2)

п л л п л л

Лишь в отдельных случаях, как указывалось выше при опросе, проведенном после паузы, больной начинает давать обратное повторение инструкции («когда один стук — надо поднимать левую руку, когда два стука — правую руку»), и тогда его двигательные реакции начинают соответствовать такому видоизмененному порядку.

Заполнение паузы побочной (интерферирующей) деятельностью сразу же приводит к исчезновению выработанных связей,

(J2 W

«Ах... что надо сделать?» «Два. Кажется, пальцы вадо показывать?»

(2) (1) (2)

Показывает четыре пальца «Однн палец» «Два пальца»

Что надо было делать, когда я стучу раз? «Не знаю, я могу сказать не-впопад...»

Предъявление условных сигналов через сутки (без предупреждения) легко вызывает у больного появление ранее упроченной двигательной реакции (на один стук поднимать правую, на два стука — левую руку), однако в словесном отчете никаких следов данной ранее инструкции не возникало.

Аналогичные, хотя и несколько более сложные, результаты были получены в опытах с «конфликтными» двигательными реакциями (в ответ на показанный экспериментатором палец показать кулак и наоборот). Если больному предлагалась инструкция, в которой условное значение сигнала вступало в конфликт с его непосредственным действием, можно было видеть, что при предъявлении сигналов сразу же после инструкции больной давал правильные условные реакции, которые сохранялись даже после незаполненной паузы в 30 сек и 1 мин. Однако стоило за-полнить паузу интерферирующей, побочной деятельностью, чтобы реакция либо полностью исчезала, либо заменялась эхопрак- сическим повторением движений экспериментатора, либо же оставляла больного в состоянии растерянности, приводя к невозможности припомнить суть имевшей место инструкции.

Приведенные факты показывают, что у больного легко можно было сформировать систему двигательных реакций по речевой инструкции, что эти реакции прочно сохраняются даже после небольшой паузы, но что достаточно небольшой интерферирую' щей деятельности, чтобы система сформированных реакций полностью исчезла и чтобы следы речевой инструкции (и даже сам факт ее предъявления) оказались забытыми, частично восстанавливаясь только в порядке реминисценции.

Таким образом, и эта серия опытов указывает на легкую тор- мозимость следов побочными, интерферирующими воздействиями, которая, по-видимому, составляет один из существенных механизмов нарушения психической деятельности у нашего больного.

4. Исследование речевой памяти

Перейдем к рассмотрению центрального раздела нашего анализа— к исследованию произвольного запоминания речевого материала и к тем его особенностям, которые наблюдаются у нашего больного.

а) Запоминание серий слов

Опыты с запоминанием серии изолированных (не связанных друг с другом) слов, проводимые в обычных условиях, не дают у нашего больного сколько-нибудь отчетливо выступающих ре-зультатов.

Опыт с запоминанием трех или пяти слов показывает, что больной хорошо удерживает их и без труда воспроизводит после не заполненной никакой посторонней деятельностью паузы » 10—30 сек—1 мин и даже 1,5 мин. Очевидна возможность сохранять следы только что данного речевого ряда в условиях отсутствия какой-либо мешающей деятельности.

Относительно маловыразительные данные мы получаем в опытах с заучиванием запредельного ряда (серии из десяти слов).

Как показывают эти опыты, больной сразу оказывается в состоянии воспроизвести пять-шесть слов из десяти, но при дальнейшем повторении лишь очень незначительно увеличивает число воспроизводимых слов (5—5—6—5—5—6—6—6).

Для того чтобы раскрыть те условия, которые препятствуют нормальному воспроизведению словесных следов, обратимся к изучению воспроизведения следов в условиях влияния интерференции процесса припоминания какой-нибудь побочной деятельностью, в частности в условиях возвращения к припоминанию ранее зафиксированного ряда после того, как испытуемый воспроизвел второй (отличный по содержанию) ряд слов.

Данные этого опыта показали, что интерферирующая дея-тельность вызывает грубые нарушения при воспроизведении даже такого ограниченного ряда слов. Хорошо воспроизводя как первую, так и вторую группу слов непосредственно, больной сна- чала оказался совершенно не в состоянии припомнить каждую из них; многократное повторение опыта не приводит к сколько- нибудь заметному улучшению. Селективное воспроизведение следов от обеих групп слов оказалось в этих условиях настолько трудным, что больной либо вообще отказывался от их воспроизведения, ссылаясь на то, что он «забыл» содержание предшествующей группы слов, либо же начинал воспроизводить их, кон- таминируя следы из первой и второй группы. I. Дош II .Вода- лее— стол пень— шкаф ?// ?/// ?// ?/// 1) Правиль Правиль «Не знаю... про «Вода... и (отказ) но но шу извинить еще ...что- (отказ) меня... дом — то...» пень — стол...» 2) » » «Вода — пень — «Лес—стол... » » стол...» и что-то еще» 3) Правиль Правиль «Вода — пень — «Дом... и но но стол» еще что-то» 4) » » «Дом... стол... Правильно «Вода — «Не лес... стол» пень- знаю» школ» Б) » » «Вода — пень — «...Что-то я (отказ) (отказ) стол...» забыл» 6) » » «Дом — пень — «Лес — «Вода— «Пень— стол» стол— лес — лес — пень...» школ...» школ» 7) » «Вода—пеиь... «Лес... «Забыл» (отказ) школ...» ...лес... уте рял»

Подобные явления повторяются в течение многочисленных опытов, и факт разрушения избирательного воспроизведения слов интерферирующими воздействиями можно считать доказанным.

Было бы неверно думать, что невозможность избирательно возвращаться к следам ранее воспроизведенной группы из трех слов после описанного воздействия гомогенной интерференции сохранялась у больного без изменения. Длительные упражнения могли приводить к тому, что этот опыт становился доступным (по-видимому, эта возможность появлялась в «хорошие дни» больного, когда общая активность мозговой деятельности, колеблющаяся от одного дня к другому, возрастала). Однако и в этих случаях достаточно было ввести какое-либо дополнительное интерферирующее воздействие, чтобы возможность возвращаться к прежним группам следов снова исчезала.

б) Запоминание фраз

Опыты, проведенные с больным, показали, что он без труда запоминает прочитанную ему фразу и легко может воспроизводить ее как непосредственно, так и после паузы в 1—2 мин.

Однако, если вслед за первой фразой ему читается вторая, а затем предлагается припомнить первую и вторую фразу, у больного снова возникают уже знакомые нам затруднения, причем и здесь (что никогда не имеет места в норме) появляется контаминация элементов обеих фраз. Многократное повторение этих опытов, как правило, не приводит к избирательному воспроизведению каждой фразы. I. В саду за высоким забором росли яблони

II. На опушке леса охотник убил волка

Правильно »

» » »

«На опушке леса... что-то там... охотник убил волка» «А первую что-то позабыл... на

опушке леса охотник убил волка» «В лесу за забором охотник убил волка»

«В лесу за забором... паслись волки...»

«В лесу за забором охотник убил волка ...так, кажется'»

?///

«Какая же вторая! на опушке леса... еще что-то...» «Что-то это такое'.. позабыл...»

«Вот уже опять забыл...»

«...Что-то не пом-ню...»

«...Как же она? Не помню...» Характерно, что, когда после паузы в 3 мин больного спрашивают, чем он только что занимался, он оказывался не в состоянии ответить на вопрос, беспомощно заявляя: «Кажется, насчет букв, какие буквы есть... называли разные... е и з... кажется, так.. » ЧТО МЫ еще только что делали? «Разговаривали насчет букв... потом складывать начинали.. » А мы запоминали что- нибудь? «Что-то не помню...»

Существенным является и тот факт, что даже предъявление одной из запоминавшихся фраз не приводит к ее восстановлению. Припомните: «В саду за высоким забором росли яблони». Знакомая фраза? «Знакомая». Когда вы ее слышали? «Давно уже». А не сегодня? «Нет, сегодня ее не было...» Еще какая-ни- будь фраза приходит в голову? «В саду за высоким забором росли яблони... Кажется, недавно говорили...» А фраза «На опушке леса охотник убил волка» была? «Нет, такой фразы не было».

Приведенные факты показывают, что вторая группа слов часто запечатлевается настолько прочно, что начинает ретроактивно тормозить воспроизведение первой группы следов. При многократном повторении опыта обе группы следов укрепляются, но избирательное воспроизведение каждой из них оказывается не- возможным, и больной начинает давать контаминации обеих групп следов, разрушающие организованное воспроизведение каждой фразы. Интересно, что даже непосредственное повторение предъявленной фразы становится недоступным.

Характерно вместе с тем, что даже небольшой паузы после проведенного опыта оказывается достаточно, чтобы больной не мог самостоятельно припомнить только что имевшую место деятельность и, припоминая по реминисценции прежние задания, не мог воспроизвести следов только что проведенного опыта.

в) Запоминание рассказов

Опыты с запоминанием целых смысловых отрывков (рассказов) дают возможность сделать следующий шаг в описании мнестических затруднений, испытываемых больным.

Процесс запоминания смысловых отрывков (рассказов) имеет психологически сложный, двойственный характер.

С одной стороны, смысловой отрывок представляет собой единое смысловое целое и после его декодирования превращается в единую мысль (смысл отрывка), который удерживается, согласно закону запоминания мыслей, сформулированному Бюле- ром, значительно лучше, чем бессмысленный материал или цепь не связанных друг с другом смысловых единиц.

С другой стороны, смысловой отрывок, составленный из значительного числа фраз, включает в свой состав целую цепь смысловых единиц, которые по объему содержащейся информации выходят за пределы возможного удержания в памяти.

Естественно поэтому, что законы запоминания сложных смысловых отрывков должны существенно отличаться от законов за- печатления слов или фраз.

Наблюдения, проведенные с нормальными испытуемыми, по-казывают, что смысловые отрывки запоминаются значительно лучше, чем цепи изолированных по смыслу элементов, что смысл отрывка сохраняется избирательно, образуя единую систему следов, и что эти системы никогда не смешиваются с другими, сохраняя свою самостоятельность при любых, даже наиболее сложных условиях.

Для того чтобы изучить, как сохраняются и воспроизводятся целые смысловые отрывки нашим больным, мы сохранили ту систему приемов, которые были описаны нами выше, сначала предлагая больному непосредственно воспроизводить прочитанные рассказы, а затем воспроизводить нх содержание в осложненных условиях, например припоминая содержание первого рассказа После того, как был прочитан второй.

Полученные факты дают важную информацию для характеристики протекания сложных мнестических процессов больного. Они показывают, что больной, как правило, очень хорошо схватывал и удерживал общий смысл рассказа, сохраняя его на достаточно длительный период и воспроизводя после значительной паузы. Однако иногда конец рассказа воспроизводится хуже, чем его начало; иногда детальное воспроизведение рассказа становится недоступным, и передача его содержания приобретает фрагментарный характер; наконец, иногда в систему смысловых связей начинают вплетаться побочные элементы, и воспроизведение рассказа теряет свой избирательный характер.

Следует отметить, что смысл прочитанного рассказа иногда сохраняется даже после интерферирующей (чаще всего побочной) деятельности, например счета. В этих случаях закон прочного запоминания мыслей, сформулированный Бюлером, сохраняет свое значение и для описываемого больного. В целом ряде случаев мы могли наблюдать сохранение следов смыслового отрывка в течение очень длительного времени; это проявлялось в том, что иногда следы смысловых контуров рассказа могли непроизвольно всплывать у больного через несколько суток, иногда уравниваясь по силе с новыми, актуальными следами, влияя на воспроизведение новых смысловых отрывков.

В резком противоречии с этим стоит второй факт: если вслед за первым рассказом больному прочитывался второй, воспроизведение следов первого становилось для больного недоступным и ои либо с замешательством говорил, что забыл его содержание, либо же контаминировал содержание обоих рассказов.

Обратимся к аиализу соответствующих материалов

Больному читается рассказ «Курица и золотые яйца». Он передает его без всякого труда и легко выводит из него мораль: «Разом нельзя все брать,,.»

Больному читается рассказ «Галка и голуби». Больной передает существенное содержание первой части расказа; вторая часть не удерживается; мораль рассказа больной выводит легко. «Так... галка забралась туда, где голуби ночуют и закричала... они ее выгнали... так она и осталась..,» А она вернулась к своим? «Нет, так и осталась... А могли убить ее (персеверация элементов первого рассказа)., особенно сибирские голуби — они могут убить...» Мораль? «Не лезь куда ие просят». После попыток воспроизвести первый рассказ второй оказывается забыт. Какой был первый рассказ? «Это и есть первый». А до него был какой-нибудь рассказ? «Нет, не было». Это первый? -«Первый». А больше я вам рассказов не рассказывал? «Нет,., я не знал, что лы какие-нибудь рассказы знаете...»

Характерно, что после прочтения второго рассказа следы первого полностью исчезают и даже наводящие вопросы, которые должны были бы вызвать его воспроизведение по узнаванию, оказываются не в состоянии привести к экфории соответствующих следов. Более того, после такого опроса следы второго рассказа исчезают и больной даже после подсказки оказывается не в состоянии их воспроизвести.

Возникает вопрос! исчезли ли следы соответствующих рассказов полностью, или же они были лишь временно заторможены?

На этот вопрос отвечает опыт, проведенный на следующий день.

Читались ли вам какие-нибудь рассказы? «Нет, никто из врачей рассказов не рассказывал.,. Так, между собой, были». Какие же? «Не упомянешь их». Попробуйте вспомнить! «Попробую... (морщит лоб)... какие же вам рассказывать?» Ну, я вам подскажу: у одного хозяина была курица... «А мне продолжать?» Да. «Она была хорошая, не простая, а золотая, сносила яйца, хозяин прозевал как-то курицу убилн, хозяин здорово плакал, а курицу не мог' возвратить...» Кто же убил курицу? «Враг этого хозяина, он ее только уничтожил, они все время враждовали, он решил хоть отомстить...» А еще был рассказ? «Больше не было». Про галку и голубей? «Не помню...» Галка услыхала, что голубей хорошо кормят. «...Она решила к ним привалиться, но она не похожа на голубей, хозяин ее выгнал, она и осталась одинокой, голуби были кучей, а она одна...» А перед этим был рассказ про кого? «Насчет рынка и квартиры». А что именно? «Что-то такое... я не думал, что к этому придется возвращаться...»

Только что приведенный материал показывает, что через сутки после небольшой подсказки, данной больному, элементы ранее прочитанных рассказов всплывают.

Из этого следует, что интерферирующие агенты не разрушили следов полностью., но лишь временно затормозили их и в порядке реминисценции их общая схема может быть восстановлена.

Однако наиболее существенным является тот факт, что если содержание отдельного рассказа может передаваться больным достаточно точно, то даже при незначительном утомлении больного обнаруживается новое явление: следы одного прочитанного ему рассказа начинают вплетаться в следы второго и избирательная передача каждого из них легко заменяется передачей спутанных (контаминированных) содержаний обонх рассказов или вплетением побочных ассоциаций.

Так, если после рассказа «Курнца и золотые яйца» больному читается рассказ «Муравей и голубка», он начинает передавать его содержание следующим образом: «Один голубятник решил поймать голубя и расставил сети. Но в сети попала голубка. Тогда он решил поставить капкан. Там была пшеница, и голуби попались на приманку... А потом охотник съел голубя, он жирный, он ел пшеницу. Раз с пшеницей связано, то он раскормился...»

Естественно, что при этих условиях активное припоминание содержания предшествующего рассказа оказывается еще более затрудненным и легко может вызвать бесконтрольное всплывание побочных ассоциаций, возникающих под влиянием непосредственных впечатлений. Так, если больного спрашивают, какой рассказ был прочитан ему перед этим, он неожиданно говорит: «Первый?.. Первого что-то много было... Первый.,, показывали карточки... в додо влез,., в квартиру кто-то влез... его не пускали... (больной бросает взгляд на сидящую перед ним сестру). Этот... голуби... и девушки... насчет девуціки... что она жила сиротой в крестьянской хорошей семье и хозяйствовала хорошо... Примерно так...» (больной растерян).

Таким образом, опыт показывает, что на воспроизведение системы организованных следов влияет как патологическая инерт- нооть ранее возникших следов, так и ряд непроизвольно всплывающих ассоциаций, которые больной не тормозит и которые резко деформируют содержание прочитанного отрывка. Такая потеря избирательности воспроизводимых связей, усиливающаяся в результате интерферирующих факторов, приводила к конта- минациям и конфабуляциям в передаче рассказов. Это и является центральным фактом для всего синдрома, наблюдаемого у нашего больного. Такая утеря избирательности усиливается по мере истощения больного и приводит к тому, что под конец опыта больной полностью заменяет избирательное воспроизведение содержания рассказа непроизвольно всплывающими побочными ассоциациями.

Наряду с этим фактом приведенные опыты выявляют и второй, не менее существенный. Больной, который удерживает об-щий смысл прочитанного рассказа, несмотря на посторонние осложняющие условия, полностью теряет способность припомнить только что прочитанное, если ему дается второй рассказ. Торможение одной смысловой системы второй аналогичной системой оказывается настолько резким, что больной забывает са-мый факт, что ему читались ранее какие-либо рассказы. Ретроактивно тормозящее влияние второй смысловой системы оказывается настолько велико, что всякое припоминание предшествующей аналогичной системы становится для больного недоступным.

5. Исследование опосредствованного запоминания

Нам осталось осветить вопрос, который имеет большое принципиальное значение.

Как хорошо известно, развитие памяти в процессе онтогенеза в значительной мере сводится к тому, что элементарное непосредственное запоминание уступает место сложному опосредствованному логическому запоминанию, при котором субъект начинает использовать для выполнения мнестической задачи ряд вспомогательных средств.

Сохраняется ли такая возможность у нашего больного?

Описанные наблюдения, указывающие на то, что отдельные группы следов подвергаются выраженному взаимному (про- и ретроактивному) торможению, заставляют думать, что данный больной лишен тех возможностей использовать опосредствующие вспомогательные связи, которые составляют основу опосредствованного запоминания, и что эти высшие формы запоминания остаются для него недоступными. Это и подтверждается серией специально проведенных опытов.

Больному было предложено запомнить пять предъявляемых ему слов, причем для облегчения нх удержания каждое слово сопровождалось показом какой-либо картинки; больной должен был использовать эту картинку как вспомогательную, установив ее смысловую связь со словом. Затем картинки предъявлялись и у больного спрашивали, какое слово было связано с каждой картинкой.

Результаты опытов показали, что если больной без труда устанавливал нужные ассоциативные связи, то последующее предъявление картинок никогда не приводило больного к тому, что он возвращался к исходным словам и что, несмотря на наличие картинки, исходные слова, как и использованные для нх запоминания связи, были нацело забыты.

Вот соответствующие данные.? Слово, подлежащее запоминанию Вспомогатель Опосредствующая Воспроизведение исходного ная картинка связь слова 1) Курица Гусь

•2) Школа Барабан

Лекарство Яблоко

Пароход Ножик

Собака Майка

«Пусть это будет условная курица»

«Барабан и два смычка (палочки) .. это будет значить «школа» «Яблоко—оно лекар-ство, им пользуются как лекарством» «Пусть это будет ус-ловный пароход» «Пестрая как зебра, такие и собаки быва-ют» «Это гусь». А какое было слово? «Слова никакого не было» (дальнейшее предъявление ряда слов не приводит к узнаванию) «Барабан с палочками... две палочки... еще нужно»

«Яблоко .. не помню никакого слова...»

«Нож .. какое же слово?...

Не знаю»

«Это майка... чья же... я же вижу, что это майка». А какое было слово? «Никакого не было...» Тот же факт обнаруживается и в другом варианте этого опыта, когда больному читаются слова, каждое из которых он должен изобразить в условном знаке (рисунке). Слова подбираются так, чтобы их значения можно было изобразить лишь в условном (а не буквальном) виде Затем рисунки предъявляются больному, и он должен вспомнить, какое слово условно обозначено каждым из них.

Вот результаты этого опыта Слово, подлежащее запоминанию

Вспомогательная картинка

Опосредствующая связь

Воспроизведение исходного слова Дождь

Болезнь

Скупость

Зима

Рисует ряд вер- «Это снег... около домика!»

тикальных штрихов

Рисует локоть «Локоть будет за- «Тут скорее всего этот то- бинтован, там фу- варнщ должен был выйти на рункул» работу вчера, а он не вы

шел, а у нас задание на двоих...»

Рисует боль- «Скупость — зна- «Домик... а это трехэтаж- шой дом чит, он богатый» ныи дом». А для чего вы его

нарисовали? «Я его не рисовал, это кто-нибудь другой нарисовал. .»

Рисует дорожку «Солнце показа- «Здесь дорожка. . лошаден- лось... лесок...» ка с санями... Нет, что-то не помню...»

Легко видеть, что использованные больным вспомогательные рисунки не только не возвращают больного к исходному слову, но иногда больной не сохраняет в памяти ни самого факта, что он соответствующие изображения рисовал, ни тем более — мотива, вследствие которого они были нарисованы.

* * *

Мы рассмотрели случай, когда разрыв аневризмы передней соединительной артерии, вызвавший острое нарушение кровообращения в системе васкуляризации медиальных отделов лобных долей и образований межуточного мозга, привел к возникновению грубых нарушений памяти и сознания.

В отличие от ранее рассмотренных форм поражения, когда описываемые расстройства возникали на фоне общего астенического синдрома, вызывавшего быструю истощаемость больного и иногда приводящего к сновидному, онейроидному состоянию, картина, наблюдавшаяся у только что описанного больного, была иной.

Грубые нарушения памяти и ориентировки в непосредственном прошлом протекали здесь при отсутствии сколько-нибудь выраженного астенического синдрома. Гнозис, праксис и речь больного оставались ненарушенными, а все его поведение протекало скорее на фоне некоторой ирритации корковых процессов.

Однако на этом фоне, который при первом впечатлении мог показаться сохранным, у больного проявлялись грубейшие рас-стройства памяти с выраженными конфабуляциями, которые сближали наблюдавшийся синдром с тем, который был описан выше.

Сохраняя без всяких изменений следы давних, хорошо консолидированных воспоминаний, больной обнаруживал резчай- шие нарушения текущей памяти, приводящие его к полной невозможности припоминать недавние события и замещавшие воспоминания о том, что имело место два-три часа назад, бесконтрольно всплывающими кон-фабуляциями.

Элементы таких бесконтрольно всплывающих конфабуляций, говоривших о выраженном уравнивании свежих и давних следов и о значительных дефектах критики больного, проявлялись не только в клинически наблюдаемых фактах; те же явления можно было вызвать экспериментально, ставя перед больным задачу воспроизвести запредельную (выходящую за границы доступного для непосредственного воспроизведения) информацию или предлагая больному две смысловые системы, следы которых уравнивались и начинали воспроизводиться с одинаковой веро-ятностью; оба эти условия приводили к контаминации фрагмен-тов обеих систем.

Своеобразным для этого больного, как и для целого ряда других относящихся к этой группе, был тот факт, что эти больные не удерживали воспоминаний в пределах одной смысловой системы и легко начинали вплетать в нее бесконтрольно всплывающие побочные ассоциации, а в отдельных случаях — даже впечатления, непосредственно доходящие до них из окружающей среды Это превращение замкнутой смысловой системы, подлежащей воспроизведению, в систему, открытую для всех побоч- ных влияний, составляло черту, которая объединяла эту группу больных с той, которые будут описаны ниже.

Описанный синдром повторяется с той же отчетливостью в целом ряде побочных случаев, составляя ясную картину расстройств памяти и сознания, возникающих каждый раз, когда нарушение васкуляризации медиальных отделов лобной области сочетается с глубокой дисфункцией образований межуточного мозга и когда наблюдаемые изменения протекают на фоне общей ирритации.

* * *

Еще более отчетливые нарушения мнестической деятельности возникают в случаях, когда в клиническую картину разрыва аневризмы передней соединительной артерии включаются массивные поражения лобных долей мозга, связанные, например, с кистой, распространяющейся в массу вещества лобной области.

Именно это мы и увидим в анализе следующего больного.

БОЛЬНОЙ ГАВР.

Больной Гавр, может служить ярким примером тех случаев, когда нарушения памяти, возникшие в результате разрыва аневризмы передней соединительной артерии, тесно связываются с грубыми нарушениями удержания заданных программ поведения и когда описанные выше мнестические расстройства протекают на фоне выраженного «лобного синдрома».

Больной Гавр. (и. б. 54 097), 38 лет, осмотрщик вагонов, со средним техническим образованием, поступил 11 мая 1971 г. в Институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко после трехкратного нарушения кровообращения в сосудах головного мозга, протекавших по типу острых кровоизлияний.

февраля 1971 г во сне у больного внезапно возникла резкая головная боль в затылочной области, «отнялись» ноги и правая рука, возникла кратковременная потеря зрения. Через 10—15 мии движения в конечностях восстановились, зрение появилось снова. Осталось лишь нарушение чувствительности в стопах, тошнота, иногда переходящая в рвоту, отмечались мнестические синдромы.

4 февраля и 17 марта 1971 г подобные приступы повторились, в последнем из приступов была потеря сознания на 7 час, в течение недели сохранялась ретроградная амнезия.

мая 1971 г. больной поступил в Институт нейрохирургии им. Н. Н Бурденко с подозрением на аневризму сосудов основания мозга и трехкратным кровоизлиянием в результате разрыва этой аневризмы.

К этому времени больной был ориентирован, контактен, хотя и недостаточно критичен к своему состоянию.

Неврологическая картина заболевания выступала в ряде симптомов, отчетливо говорящих о поражении верхних отделов ствола, с одной стороны, и вовлечении в процесс лобных отделов мозга — с другой.

Корнеальные рефлексы у больного не вызывались. Имели место симптомы двустороннего пареза отводящего нерва, чувствительность оставалась нормальной. Сухожильные рефлексы были повышены, причем рефлексы, вызываемые с правых конечностей, были выше, чем с левых. Справа имели место непостоянные патологические рефлексы, слева — намек на симптом Бабинско- го, средние и нижние брюшные рефлексы не вызывались, имел место четкий хоботковый рефлекс.

На электроэнцефалограмме альфа-ритм в затылочно-теменном отделе правого полушария замедлен, в левом он редуцирован. Диффузные полиморфные медленные волны, чаще в ритме тэта, больше — в передних областях. Периодически синхронные билатеральные тэта-колебания. Частые колебания тина бэта во всех областях, особенно при лобно-центральных отведениях.

Таким образом, имеют место значительные общемозговые изменения, проявляющиеся в замедленном ритме, межполушарной асимметрии с редукцией альфа-ритма в левом полушарии, и признаки ирритации с воздействием па-тологического процесса на подкорковые структуры мозга.

Больной контактен, ориентирован, хорошо помнит историю своего заболевания. Жалуется только на физическую слабость. Свои ошибки замечает далеко не всегда и не дает На них отри-цательной аффективной реакции.

Праксис позы — с активными поисками и зеркальностью, причем сделанные ошибки не замечаются и не корригируются. В пробах на пространственный праксис доступны только самые элементарные задания. Проба на реципрокную координацию со-хранена. Нарушений оптического гнозиса нет. В речи никаких дефектов нет. Письмо, чтение, счет сохранены. Решение задач резко затруднено, несмотря на сохранность элементарных счет-ных операций. Больной не сразу усваивает условия задачи, не вырабатывает плана решения, дает импульсивные ответы.

Все это указывает на глубокое поражение мозга, возможно вовлекающее оба полушария с преимущественным распростра-нением на лобные доли мозга.

При левосторонней каротидной артериографии была выявлена мешотча- тая аневризма передней соединительной артерии. На операции, сделанной 26 мая 1971 г., была обнаружена большая мешотчатая аневризма, отходящая от отрезка «А» внутренней сонной артерии. Основная масса аневризмы была втянута по направлению к третьему желудочку. От аневризмы отходила ки-ста, уходящая в белое вещество левой лобной доли и доходящая до переднего рога левого бокового желудочка.

Операция была проведена в трудных условиях, связанных с травматиза- цией обеих лобных долей мозга.

На аневризму были наложены клипсы, киста была удалена В острый период после операции больной был резко аспонтанен, неопрятен, эмоциональный фон был грубо нарушен, он был безучастен временами.

Отмечался легкий парез взора вверх, парез обоих отводящих нервов, преобладание сухожильных рефлексов слева, симптомы орального автоматизма, грубейшие расстройства памяти с контаминац-иямн и конфабуляциями и выраженными явлениями эхолалии. Последние скоро претерпели обратное развитие, грубейшие расстройства памяти с конфабуляциями сохранились на длительный период.

Детальное исследование больного началось через две недели после операции и продолжалось в течение полутора месяцев.

Структура мнестических расстройств

Соматически больной был в хорошем состоянии, без признаков гипертензии, без головных болей, достаточно активным, охотно шел на исследование и без всяких признаков негативизма выполнял задание. Довольно скоро — уже после двух-трех сеансов — он стал прочно узнавать исследующего, хотя далеко не всегда мог четко сказать, с кем именно он имеет дело.

Он знал, что находится в больнице, что у него была операция на черепе, но где именно помещается эта больница и когда именно у него была операция, оставалось для него неясным до самого конца исследований. Иногда даже и факт нахождения в больнице становился недостаточно отчетливым, и больной, ясно сознавая, что в данный момент он находится не дома, говорил, что «точно не может определить, где именно он находится и почему именно он оказался в этом месте».

Где вы сейчас находитесь? «В одной из клиник Новотульского района». Почему вы здесь? «Потому, что была операция на черепе... в прошлом году...» Была у вас операция? «Была... позавчера...» Но ведь вы говорили, что год назад. «Не может этого быть, чтобы год назад...» (в тот же день). Где вы находитесь? «По-видимому, не дома... Наверное, в учебно-лечебном учреждении...» А как вы попали сюда? «Вот обо всем этом я в затруднении ответить... Наверное, меня задержали...» Почему же? «Наверное с моей стороны были какие-то неправильные поступки...» Какие же? Что вы моглй сделать? «Ну, пойти там, где не положено...» Вы больной или здоровый? «Как считать?.. Можно считать и здоровым, и больным» А операция у вас была? «Нет, опе-рации не было...» А ведь вы говорили, что была. «Нет, операции ие было».

Особенно грубые нарушения выступали у больного, если ему предлагались вопросы, относящиеся к непосредственному прошлому.

В этих случаях он не мог ответить ничего определенного и с большой легкостью замещал подлинные воспоминания о прошлом конфабуляциями, к которым относился совершенно без всякой критики.

Что вы делали сегодня утром? «Был дома... занимался там работой... какой — не могу сказать... потом убежал в Новую Тулу на автобусе (смотрит на ассистента, рассматривающего чертеж)... Нет, вот чертежи там читал или какие-то карты...» (пауза). Что сегодня делали? «Сегодня сестра меня познакомила с заведующим клубом металлургов... Мы там записались и выступали...» А почему же вы в больнице? «Эта больница завода металлургов . так как она не имеет своего постоянного места, она вынуждена .. как это выра-зиться..» Как же могло получиться, что вы лежите в больнице—и ездили, в клуб? Ведь обычно таких вещей не позволяют? «Ну как вам сказать... Я просто как самостоятельное лицо, как самостоятельная единица принимал решение, не как от коллектива.. »

Такое грубое нарушение в ориентировке в месте и ярко выраженные конфабуляции в отношении непосредственного прошлого оставались без изменений на протяжении шести недель на-блюдений над больным, и даже под конец наблюдений у боль-ного оставалась неясность, находится ли он в больнице или & учебном заведении, и некритические конфабуляции о непосред-ственном прошлом.

Характерно, что все только что описанные дефекты оставались для больного не полностью осознанными; он не отмечал, чго его память сильно изменилась по сравнению с прежней, и когда заменял подлинное припоминание событий конфабуляциями, лишь иногда говорил, что «наверное, фантазирует», однако туг же добавлял, что, впрочем, «он полностью уверен в сказанном».

Скажите, какая у вас память? «С памятью у меня обстоит дело неплохо... на отсутствие памяти не жалуюсь .. я считаю, что память у меня нормальная. .» Почему же вы говорите, что сейчас то август, то май? «Не знаю».

Существенно, что наряду с грубейшей амнезией на факты непосредственного прошлого воспоминание далекого прошлого оставалось у больного сохранным.

Такая диссоциация между прочно зафиксированными следами прежнего опыта и нестойкими следами памяти на текущие события отчетливо видна в приводимом ниже протоколе.

Расскажите, как вы раньше жили, учились, работали. «Ну вот, когда еще- был ребенком, пошел учиться в начальную школу; переходил из года в год в следующие классы... В 1944 г. я поступил учиться в ремесленное училище. Два года проучился там. По окончании училища был направлен на железнодорожный транспорт, в вагонное депо. Там ремонтировал вагоны... Потом был на военной службе, служил в стрелковом полку...» и т. д.

Расскажите, где вы сейчас и что делали вчера. «Сейчас я нахожусь на излечении в больнице... прохожу проверку . у меня была операция мозга... Операцию сделали в прошлом году.. » А где вы были вчера? «Весь день частично провел на стадионе, а частично — в отделении». Что вы делали на стадионе? «Занимался спортом...» Вы уверены в этом или не очень уверены? «Не уверен... Я не знаю, точно это нли я фантазирую.. было обнаружено...» Что было обнаружено? «Захоронение». Где? «Там, в районе стадиона... и мы делали раскопки..» А сегодня утром вы что делали? «Сегодня утром я... в го-род ездил... в магазин».

Такая картина грубых расстройств памяти на текущее прошлое с конфабуляциями и некритичностыо оставалась в течение всего периода наблюдения и составляла центр описываемого синдрома.

Мы уже говорили выше, что гнозис, праксис и речь больного были полностью сохранны. В чем же состояли нарушения мне-стических процессов, столь грубо выявлявшиеся у больного? Попытаемся ответить на этот вопрос, сначала остановившись на фактах, полученных при исследовании речевой памяти на раз-ных ее уровнях, а затем займемся детальным анализом наруше-ний неречевых мнестических процессов.

1. Запоминание серии слов

Опыты с заучиванием ряда из десяти изолированных слов, дают у больного типичную, плоскую, приближающуюся к «плато» кривую запоминания (5—6—5—5—6—6—5—7).

Характерно, что при каждом воспроизведении больной повторяет одни и те же слова, не делая никаких усилий расширить ряд запоминаемых слов.

Чтобы подойти ближе к раскрытию механизмов, лежащих в основе мнестических расстройств, мы обращаемся к опыту с за-поминанием групп из двух и из трех слов с последующим припоминанием этих групп после пустой паузы, после паузы, заполненной побочной (интерферирующей) деятельностью, и после запоминания другой аналогичной группы слов.

Больной без труда запоминает группу из двух слов, удержи-вает их после паузы в 1 мин и возвращается к первой группе после предъявления второй группы.

Иная картина обнаруживается при запоминании групп из трех слов.

Больной без труда повторяет непосредственно сначала одну группу из трех изолированных слов, затем — вторую такую же группу. Однако, если после этого ему предлагается припомнить слова, входившие в первую, а затем — во вторую группу, он либо начинает смешивать (контаминировать) содержание обеих групп, либо присоединяет к ним новые, не дававшиеся ему ранее слова и высказывает совершенно неадекватные догадки. Харак-терно, что многократное повторение опыта не приводит к улучшению полученных результатов, и больной каждый раз повторяет слова не полностью или с неадекватными вплетениями, не обнаруживая никаких сомнений в даваемых результатах.

Если к этим условиям опыта добавить новое усложнение в виде побочной (интерферирующей) деятельности (например, счета), припоминание только что заучивавшихся слов полностью исчезает, причем иногда исчезает даже воспоминание о самом факте, что больной только что запоминал какие-то слова. І. Дол< — стол— ночь

II. Дуб—игла— пи- рог

Правильно

«Дуб — стол ...и забыл» «Дом— стол—стул»

?///

Правильно

«Дом—игла— пирог» «Дуб—стол»

«Дом—стул — стол» {вводится интерференция счетом: 2x7 = ? 3x8 —f)

Какая была первая группа? «Что-то там 14...» Нет, какие были слова? «Какие были слова?» (больной растерян).

2. Запоминание фраз

Для того чтобы выяснить, сохраняются ли только что отмеченные затруднения на всех уровнях организации речевого материала, мы переходим к опытам с запоминанием и воспроизведением фраз.

Первые опыты показывают, что больной сначала контамини- рует содержание обеих фраз и после недлительной интерференции побочной деятельности (счетом) теряет избирательное припоминание фраз, начинает уподоблять их. Больному предъявляются две фразы: і. В Ташкенте бы- II. В Тушине ло сильное земле-трясение и много домов разрушено был авиационный праздник и прыжки с самолетов

Правильно «Самолеты падали»

«В Тушине... нет в Ташкенте был авиационный праздник и прыжки с самолетов» Это была вторая фраза. А какая была первая? Правильно

?///

«Авиационная катастрофа»

«Уже забыл» ¦(вводится интерферирующая деятельность — решение арифметических примеров в течение 15 сек. После этого больному предлагается припомнить ранее предъявленные фразы).

Какая была первая фраза? «16 + 2». Нет, это счет, а до этого я вам говорил фразы. Какие? «16:2». Нет, фразы. Какая была первая? «В Ташкенте было сильное землетрясение и много домов разрушено». А вторая? «В Ташкенте было сильное землетрясение... и дома там... не разрушены». Нет, это не точно. Какая была первая фраза? «В Ташкенте было сильное землетрясение, много домов разрушено». А вторая? «В Ташкенте было сильное землетрясение и ничего там не разрушено». Нет, это не так. Первая правильно А вто- раз фраза? «А второй фразы не было!» Совсем не было? «По-моему, нет».

Только что описанные факты были проверены многократно в разных условиях, но контаминации, сопровождающиеся иногда соскальзыванием на побочные ассоциации, с вплетением непо-средственных впечатлений, сохранялись у больного без изменений.

3. Запоминание рассказов

Наблюдения показали, что запоминание и воспроизведение рассказов протекает у нашего больного даже значительно труднее, чем запоминание и воспроизведение слов и фраз. Причиной этого был тот основной факт, что при воспроизведении рассказов у больного легко вплетаются бесконтрольно всплывающие побочные ассоциации и впечатления и, будучи неспособен контролировать и тормозить их, он легко заменял процесс подлинного припоминания процессом бесконтрольного соскальзывания на любые побочные связи.

Эти явления особенно грубо выступали у больного в острый послеоперационный период. В дальнейшем это нарушение избирательности можно было проследить в осложненных условиях, например при воспроизведении рассказов «по следам» или в условиях, когда ему предлагалось воспроизводить содержание двух ранее предъявленных рассказов.

Больному читается рассказ «Лев и мышь» и предлагается передать его> содержание.

Больной отвечает: «Так... гулял охотник... Он увидел льва и арестовал- его...» (передача начинается с конца рассказа, в то время как начало ретро-активно тормозится. Затем следует бесконтрольно всплывающая ассоциация «пойман — арестован»).

Расскажите точнее, «Охотник охотился на львов — и поймал льва...» (то же). Дальше. «Потому, что лев не охотился за дичью... не подкрался к дичи.. » (попытки коррекции ошибки путем замены утверждения на отрицание). Что было дальше? «Он арестовал его и посадил его в клетку...» (дальнейшие бес-контрольно всплывающие побочные связи: «лев — клетка»). Что еще было в рассказе? «Там еще была мышь... которая присоединилась ко льву... Она так н осталась со львом». Какая мораль рассказа? «Что мышь льва не объест. Мышь вон какая маленькая, а лев огромный » (замена привычными связями).

Рассказ читается вторично, н больному предлагается передать его содержание «... Охотник охотился на льва... Взял веревку, привязал его к дереву... вот и все!» (снова всплывает последний фрагмент рассказа). «Он охотился, лев от него уходил... Там еще была мышь... Или со львом была кошка... и они охотились...» (побочная ассоциация «мышь — кошка»), «Он охотился на кошку... с этим мышом...» Расскажите точнее. «Охотились они, охотились... вдруг кошка взмолилась с такой просьбой...» (больной растерян).

Рассказ читается в третий раз.

«Охотился охотник на этих... змей... на мышей... мышь попала в беду... она шла и стала проситься... охотник мыши не поверил... и дальше... мышь... скушала эту...» Кого? «Свое недоверие...» (связный рассказ заменяется отдельными фрагментами, больной растерян).

Совершенно естественно, что процесс припоминания этого же рассказа в осложненных условиях оказывается полностью недоступным, и, если после только что предъявленного рассказа больному прочитывается второй, предложение припомнить первый рассказ вызывает лишь сплошные конфабуляции.

Больному прочитывается рассказ «Галка и голуби», который он передает с описанными выше дефектами. Затем ему читается второй рассказ «Муравей и голубка». И этот рассказ пересказывается больным. После этого ему задается вопрос: Давал ли я вам до этого какой-нибудь рассказ? Попробуйте припомнить. Больной говорит: «Да... помню... был рассказ. про цыгана!» А что там было? «Это я уже забыл .. но мне почему-то кажется, что про> цыгана...» А может быть, про курицу? «Может быть, и про курицу... Курица снесла яичко, не простое, золотое... Дед бил, не разбил, баба била, не разбила...» (замена прочитанного неделю назад рассказа «Курица и золотые яйца» привычным вариантом).» А может быть, про медведя? «Может, и про медведя... не помню как следует...» А может быть, про галку? «Может быть^ и про галку, только я не помню...» О чем же там шла речь? «Лев попал в- беду, и галка была выпущена его выручать...» (контаминация с содержанием, читавшегося несколько дней назад рассказа «Лев и мышь»).

Таким образом, активное припоминание содержания первого рассказа, после того как был прочитан второй, оказывается невозможным; первый рассказ, оказывается, забыт, и провоцирующие больного неправильные подсказки влияют так же, как и Правильные, причем во всех случаях в ответы больного вмешиваются бесконтрольно всплывающие реминисценции иногда дав- ЙЪ читавшихся рассказов.

Приведенные протоколы показывают, что источником затруднений, приводящих к невозможности избирательно припомнить одну из ранее запечатленных систем, является ряд факторов, характерных для уже знакомого нам «фазового» состояния коры, осложненного резко ослабленным контролем за патологически измененным протеканием процессов.

Следы прежних систем (как только что запечатленных, так и имевших место раньше) оказываются уравнены и всплывают с одинаковой вероятностью, что резко нарушает избирательное припоминание нужного содержания. С другой стороны, избира-тельному воспроизведению следов мешает и патологическая инертность последней системы следов, приводящая к ретроактивному блокированию предшествующих, но не мешающая бесконтрольному всплывапию реминисценций.

Наконец, третьим фактором является нарушение активной, направленной на поставленную цель мнестической деятельности, с невозможностью сличать всплывающие побочные ассоциации и непосредственно получаемые впечатления с прииоминаемым содержанием.

Все эти моменты проявлялись в ранний период наших наблюдений в непосредственном воспроизведении рассказа; в поздний период наблюдений, при обратном развитии патологического процесса, они стали проявляться лишь в осложненных услови-ях— в опытах, требовавших активного припоминания ранее предъявлявшегося материала.

Однако действие этих патологических факторов, указывающих на вовлечение в процесс как глубоких отделов мозга, так и его лобных долей, сохранилось и продолжало быть источником нарушения мнестической деятельности и сознания больного.

4. Запоминание изображений

Как и в описанных выше случаях, возникает вопрос: ограничены ли только что описанные нарушения лишь сферой слухоре- чевой памяти, или же они проявляются и в других сферах деятельности и носят модально-неспецифический характер? Данные наблюдений позволяют недвусмысленно ответить на этот вопрос: дефекты памяти, которые мы обнаружили в опытах с запоминанием и воспроизведением изолированных слов и словесных структур, полностью проявляются и в опытах с исследованием запоминания изолированных изображений и сюжетных картин. Они выступают в тех же явлениях забывания изображения, кон- таминациях, соскальзывании на побочные связи, а после введения побочной (интерферирующей) деятельности — в невозможности припомнить только что выполнявшуюся задачу и в исчезновении из памяти только что проводившихся действий.

Обратимся к соответствующим материалам.

Больному последовательно предъявляются две картинки с изображениями лошадки и василька. Ои называет каждую из них; затем картинки переверш тываются и больному предлагается назвать, что было изображено на каждой из картинок.

I. Лошадка II. Василек ?// ?///

Правильно Правильно Правильно Правильно

(пустая пауза в 30 сек)

?// ?/// Правильно Правильно

(пауза в 30 сек с интерферирующей деятельностью — счетом) ?jl ?/// «Женщина» «Юноша»

Больному дается колода карточек от лото и предлагается выбрать из них те, которые ранее предъявлялись. Он правильно выбирает изображение лошадки и василька. А что вы говорили? «...А я говорил «женщина» и «юноша».

Картинки снова закрываются; дается пустая пауза в 1 мин.

?// ?///

«Лошадка» «А здесь — парень»

Вы уверены? «Нет... на сто процентов не уверен». Л там была лошадь? «В этом я уверен на сто процентов». Вторая картинка раскрывается.

«Да... василек».

Картинки закрываются снова. Дается пустая пауза в 1 мин. ?// ?///

Правильно Правильно

Вводится интерферирующая деятельность — перечисление дней недели и месяцев в прямом и обратном порядке — в течение 30 сек. После этого больному задаются вопросы о том, что он делал до этою.

Что мы с вами делали до этого? «Занимались сигнализацией» (реминисценция о проходивших ранее опытах с условными реакциями). Какой сиг-нализацией? «Производственной» (соскальзывание на побочные связи). А что мы еще делали до этого? «Занимались перечислением..» Л до перечисления? «Ну как это сформулировать...» Что мы еще делали? «Картинки отбирали» (смутное воспоминание о выборе картинок из колоды).

Мы запоминали картинки! Вот они лежат, две перевернутые картинки! Что на этой первой? «Мальчик-рыболов..» А на второй? «Женщина». Вы уверены? «На первой — женщина... а на второй мальчишка... или собачки...»

Картинки предъявляются вновь, вводится пауза с интерферирующей дея-тельностью—на этот раз перечисление пяти круглых предметов, занимающая 30 сек. Что мы делали только что до этого? «Занимались сигнализацией» (попытки заставить больного припомнить карточки не приводят к нужному результату).

Данные опыта показывают, что больной легко-запоминает две изолированные картинки и без труда удерживает их после пустой паузы в 30 сек—1 мин. Введение побочной (интерфери-рующей) деятельности резко меняет картину, и больной начи-нает давать конфабуляторные ответы («женщина», «юноша»), однако он остается в состоянии узнать ранее предъявленные картинки при их отборе из колоды.

Вместе с тем остается существенным, что после побочной (интерферирующей) деятельности больной не может самостоя- тельно припомнить самого факта, что только что он занимался запоминанием картинок, заменяя нужные следы конфабуляциями.

В изложенном только что опыте мы имели дело с припоминанием лишь единичных изображений. Еще более отчетливо опи-санные выше дефекты проявляются при переходе к опытам с запоминанием серий изображений.

Наиболее интересным фактом является следующее: легко узнавая ранее предъявленные изображения и выделяя их из целой колоды картинок, больной оказывается совершенно не способен активно припомнить, какие рисунки ему давались, и заменяет попытки припомнить предъявлявшиеся ему рисунки конфа-буляциями. Грубейшее нарушение активной мнестической дея-тельности, протекающей в форме утери избирательного припоминания ранее данного материала, сохраняется как центральное явление описываемых нарушений памяти.

Аналогичные дефекты продолжают наблюдаться и в опытах с запоминанием и воспроизведением содержания сюжетных кар-тин.

Больной без труда схватывает смысловое содержание сюжетной картины, удерживает его некоторое время и может снова воспроизводить это содержание, если только пауза между предъявлением и воспроизведением не заполнялась побочной (интерферирующей) деятельностью.

Таким образом, избирательное припоминание сюжетных картин было у больного так же нарушено, как и избирательное при-поминание рассказов.

Больному предъявляется картинка «Прорубь», где изображен человек, провалившийся сквозь лед. Больной легко усваивает и запоминает содержание картинки.

Ему предъявляется вторая картинка — «Разбитое окно». И ее содержание больной воспринимает хорошо.

После этого больному задается вопрос, что было изображено на первой картинке Он сразу же отвечает. «Речка, один там парень тонет, а на берегу стоят люди, они его хотят спасти...» А что было изображено на второй картинке? Больной смущенно говорит: «Забыл. » Попытайтесь вспомнить! «Сейчас, сейчас... женщина ..» И что еще? «Парень... он взял женщину за плечо... Ну, наверное, обвиняет за разбитое стекло... а настоящий виновник спрятался за дерево...»

Таким образом, смысл обеих картинок воспроизводится относительно точно.

Однако эти результаты оказываются очень нестойкими, и стоит попытаться второй раз задать больному те же вопросы, чтобы подлинное припоминание содержания обеих картин заменялось конфабуляциями.

Значит, были две картинки? «Да». Какая была первая картинка? «Был пожар, и они спасали имущество ..» А вторая картинка? «Группа учащихся... они маршировали по улице... Вы уверены? «Ие совсем». А первая картинка? «Спасали имущество после пожара...»

Аналогичное повторяется и в других опытах.

5. Запоминание движений и действий

К опытам с запоминанием и припоминанием собственных движений или действий мы подходим с двумя вопросами: наблю- даются ли у больного и в этой сфере описанные выше мнестические дефекты и не выступают ли здесь те явления диссоциации между возможностью практически удержать движение и дейст-вие с невозможностью сформулировать в речи соответствующие воспоминания. Мы уже видели элементы такой диссоциации при изучении зрительной памяти больного и можем ожидать, что эта диссоциация в сфере двигательных процессов выступит еще отчетливее.

Для ответа на поставленный вопрос мы обратились к уже использовавшимся неоднократно приемам формирования условных реакций (реакции выбора) по речевой инструкции, с одной стороны, и к выполнению серии предметных действий — с другой.

Проведенные нами опыты дали однозначные результаты: наш больной оказался в состоянии выработать и достаточно прочно сохранить нужную систему двигательных реакций, но проявлял полную невозможность сформулировать в речи то, что именно он только что делал. Характерно, что предложение самостоятельно рассказать, что именно он делал только что, приводило его в полную растерянность и требуемое припоминание замещалось бесконтрольно всплывающими ассоциациями или конфабуля- циями.

Обратимся к протоколам.

Больному дается речевая инструкция, в ответ на один стук поднять правую руку, в ответ на два стука — левую руку. Он хорошо понимает эту инструкцию и легко выполняет нужное движение, сохраняя выполнение реакции выбора даже после пустой паузы в 2—3 мин. Ему дается вторая инструкция: в ответ на звук «м» высунуть язык, в ответ на звук «к» прикоснуться к колену. И эту инструкцию он хорошо выполняет и удерживает в течение достаточно длительного времени. Все четыре сигнала начинают предъявляться в случайном порядке. Больной безукоризненно выполняет ответы на даваемые вразбивку сигналы; лишь после небольшой пустой паузы он начинает смешивать реакции на два последних сигнала — в ответ на звук «м» стукая по колену, в ответ на звук «ж» высовывая язык.

Затем мы переходим к исследованию того, в какой мере отражение упроченных реакций сохраняется в речевой сфере больного. Больному задается вопрос Скажите, что мы только что делали? Больной растерян: «...Разбирали эти... ну как там назвать... примеры или это там...» Я только что просил вас что-то делать, что вы только что делали? «Движения повторял...» Какие именно9 «Физические» (вопросы задаются в более конкретной форме с показыванием сигналов). Когда я один раз стучал, вы что делали? «Поднимал правую руку!» А когда два раза? «Тогда поднимал левую руку». А когда я говорил «к»? «Я высовывал язык...» А когда говорил «ж»? Больной растерян, не помнит.

А теперь сами повторите все подряд. Что делали только что? «Изучали систему...» Какую? «Сигнализации...» А какую именно? Повторите все. «Вот нам еще с одним товарищем — Погожсвым дали задание... проверить систему... как она называется... сигнализации.. » Расскажите точно, что мы только что делали? «Ну вот... мы пригласили товарищей.,, (глядит на магнитофон). Надели... т. е. не надели, а прикрепили к нему этот... радиомагнитофон... в районе шеи... ну и, значит, начали с ним общение.,.» Какое? «При помощи звуков...» (дальше следуют сплошные конфабуляции).

Больному снова даются все сигналы. Оказывается, что реакции на них практически удержаны, причем, хотя реакции на звук «м» по-прежнему за-мещаются ударом по колену, лишь реакция на звук «ж» забыта.

Больному снова предлагается рассказать, что он только что делал. Он ¦отвечает: «Значит, были сигналы... были знаки... они должны привести в действие правостороннюю систему...»

Вопросы даются в уточненной форме: Что надо было сделать, если давался один стук? «Поднять правую руку, а если два стука — левую руку!» А если я скажу «м»? «Язык показать...» А если я скажу «к»? Больной не знает. Ответ не напоминается.

После паузы в 2 мин больному снова даются сигналы. Больной правильно отвечает на них нужными движениями; лишь ответ на звук «м» (удар по колену) выпадает.

После этого больному предлагается рассказать, какие действия он только •что выполнял. Он снова оказывается растерян и начинает конфабулировать. «Ну... когда товарищ запросил сигнализацию, что нужно дать ему.,, мне пришлось ответить,..» Как? «Положительно». Нет, вы расскажите точно, как вы делали. «В ответ на сигнал о разрешении на приземление... Я разрешил ему приземлиться...»

Продолжение опыта не устраняет описанной диссоциации между сохранностью практических действий и возможностью сформулировать их в речевом отчете.

Характерным был тот факт, что сформулированные двигательные реакции прочно сохранялись и воспроизводились без всякого подкрепления через неделю, в то время как попытки получить точный самостоятельный отчет о только что проведенных действиях оставались безуспешными и предложение дать нужный ответ неизменно продолжало вызывать растерянность больного.

Совершенно аналогичные результаты были получены в опытах, когда условный характер двигательных реакций устранялся и когда они заменялись прямыми действиями с предметами.

Еще более отчетливо те же факты выступают в опытах, при которых больному предлагается нарисовать названные фигуры, а затем после краткого отвлечения сформулировать в речи, какие именно действия он делал.

Полное выпадение из памяти самого факта только что выполнявшегося действия, смещение его во времени и конфабуляции выступают здесь особенно ясно.

Больному предлагается нарисовать звезду, топор и ручку, Он выполняет это; рисунок убирается, и больного спрашивают, что он только что делал Он правильно отвечает, что он нарисовал «пятиконечную звезду, топор и ручку».

После этого делается короткая пауза (30 сек), в течение которой больной перечисляет пять красных предметов. Вслед за этим ему задается тот же вопрос: Что мы делали с вами непосредственно до этого? «До перечисления названий предметов?.. Мы... занимались изучением предметов...» А именно? «Мы были у вас на даче... и... (смотрит на магнитофон)... конструировали приемник...» А еще что вы только что делали? (Смотрит иа бумагу, па которой он рисовал рисунки.) «.. Делали примеры... арифметические». А еще? Что- нибудь рисовали? «Я ничего не рисовал...» А кто же рисовал? «Вы рисовали...» А что именно? «По-моему, белочку... и дерево...» А вы сами ничего не рисовали? «Рисовал сегодня утром». А что? Больной растерян. (Рисунки больного открываются.) Это кто рисовал? «А-а... звезда и топор... эго, наверное, моя работа...» А когда вы это рисовали? «Наверное, накануне...» А что же мы сегодня делали вот только что? « Занимались многими делами... вот экс- курсия была... по ягоды... в совхоз Богучарово... или отделение совхоза... Потом занимались изготовлением... перечисленных предметов... из рода ликерно- водочной системы...» Далее следует сплошной поток конфабуляций.

В только что приведенных опытах описанные выше факты повторяются и к невозможности сформулировать в речи те действия, которые больной выполнял, присоединяется полное забывание только что выполненных актов («Это вы рисовали, а не я») и легкое соскальзывание на неконтролируемый поток конфабуляций.

Приведенные данные сближают только что описанные факты с теми наблюдениями, которые в свое время были проведены Клапаредом [1911] и А. Н. Леонтьевым [1930] над больными с корсаковским синдромом. Как известно, больные в этих случаях прочно сохраняли практическую реакцию на укол или условную реакцию на болевые раздражения, но не могли произвольно припомнить их, продолжая заявлять, что никогда не были в этой комнате, не видели лица, нанесшего им боль, и аппаратуру, использованную в опытах с выработкой условных рефлексов на болевом подкреплении.

Различие заключалось лишь в том, что наш больной заменял адекватное припоминание только что выполненного действия вы-раженными конфабуляциями.

Это заставляет думать, что основной механизм описанного дефекта заключается в невозможности самостоятельно выбрать нужную альтернативу из большого числа всплывающих ассоциаций и получаемых непосредственных впечатлений, что, по- видимому, и составляет основное условие активного припоминания.

Выше мы останавливались на факте своеобразной диссоциа-ции: узнавая ранее предъявляемые наглядные изображения и отбирая их из большого числа других, описываемый больной не мог самостоятельно припомнить, какие именно картинки ему предъявлялись. Прочно закрепляя и удерживая соответствующие движения и действия, он не мог сформулировать в речи, какие именно действия он только что выполнял.

Возникает естественный вопрос: заключается ли эта диссоциация в том, что больной может сохранять наглядные или двигательные навыки, но проявляет нарушения речевой памяти, ил» же дело идет о совершенно иной форме нарушений и даже внутри самой речевой деятельности у него можно найти как сохранные, так и нарушенные компоненты?

Для того чтобы получить ответ на этот вопрос, мы должны обратиться к опытам, которые целиком оставались бы в пределах изучения речевой памяти и которые позволили бы сравнить две формы этбй памяти: одну — детерминированную упроченными связями и другую — требующую активного выбора нужных связей из большого числа альтернатив.

Такая возможность имеется в опытах с опосредствованным запоминанием, с одной стороны, и активным припоминанием только что запечатленных словесных связей — с другой.

Опыты показали, что больной, несмотря на ярко выраженный корсаковский синдром, может устанавливать и относительно прочно удерживать системы словесных связей, но по-прежнему оказывается полностью не в состоянии активно припомнить только что имевшую место деятельность и даже самый факт, что он устанавливал какие бы то ни было словесные связи, исчезает из его памяти.

Остановимся на соответствующих данных.

Больному предлагается запомнить десять слов, причем для запоминания каждого слова дается возможность использовать вспомогательное средство — карточку с изображением, прямо никак не связанным с данным словом; для использования этой карточки как вспомогательного мнемотехнического средства между нею и словом, подлежащим запоминанию, устанавливается соответствующая смысловая связь. Затем больному предъявляется карточка в предлагается сказать, какое слово он должен был запомнить с ее помощью.

Опыт показывает, что выполнение этого задания оказывается больному полностью доступным и уже после двух повторений больной оказывался в состоянии припомнить по предлагаемым картинкам нужное слово, Наиболее примечательным был тот факт, что припоминание нужных слов по предъявляемым картинкам сохранялось у больного при проверке через двое суток, через неделю.

Эти феномены наблюдаются, однако, только при одном условии: когда больному предъявляется первый член установленной связи и когда, таким образом, процесс припоминания направляется первым звеном использованной ассоциативной пары.

В резком контрасте с этим стоят данные, полученные при попытках вызвать у больного активное припоминание только что проводившейся деятельности. Когда после проведения опыта с опосредствованным запоминанием больному было предложено самостоятельно припомнить, что он только что делал, с помощью подсказки и сказать, что именно он только что запоминал,— этот вопрос вызывал у него полную растерянность. Больной оказывался совершенно не в состоянии дать ответ на задаваемый вопрос, ссылаясь на то, что «он забыл, что делал», или заменял нужный ответ конфабуляциями. Приведем соответствующие примеры.

После опыта с опосредствованным запоминанием слов больному задается вопрос: «Что мы с вами только что делали? «Мы запоминали рассказ про лису и про ворону... бегала лиса по полю, а там еще над полем летела ворона...» и т. д. (реминисценция об опыте, проводившемся несколько дней назад).

Опыт многократно повторялся, и каждый раз вопрос Что мы только что делали? вызывал либо растерянность больного, либо персевераторное повторение воспоминания об интерферирующей деятельности («считали...», «рассказ рассказывали» и т. д.).

Все, что мы описали, позволяет сделать ясные выводы. Больной с выраженным корсаковским синдромом, протекающем на фоне массивного поражения лобных долей мозга, оказывается в состоянии запечатлевать и воспроизводить систему словесных связей, однако он может делать это лишь в условиях, когда пер-вый член установленной связи предлагается ему и когда, таким образом, воспроизведение связи детерминируется начальным звеном ассоциативной пары.

Наоборот, в тех случаях, когда больному предлагается самостоятельно припомнить, что он делал только что, иначе говоря — когда он ставится в ситуацию неопределенности, при которой он сам должен выбрать из многих всплывающих ассоциаций нужную, он оказывается совершенно беспомощным и активное при-поминание заменяется процессом бесконтрольного всплывания побочных связей или реминисцений.

Выводы

Мы остановились на рассмотрении нарушений памяти, возни-кающих при поражениях, захватывающих медиальные отделы лобных долей мозга, с одной стороны, и образования межуточ-ного мозга — с другой.

В обоих рассмотренных нами случаях патологический процесс не сопровождался гипертензионно-дислокационными явлениями и не вызывал того астенического синдрома, который был характерен для больных с массивными опухолями верхних отделов ствола и образований межуточного мозга.

В обоих случаях явления загруженности, патологической ис- тощаемости и легкого перехода от сна к бодрствованию полностью отсутствовали и наблюдаемые нарушения протекали на ¦фоне полного бодрствования больных и отчетливых явлений повышенной ирритации, выступавшей едва ли не во всех видах психической деятельности.

Несмотря на эти основные черты, отличающие данную группу больных от описанных ранее, многое в наблюдаемом синдроме сближало этих больных с теми, у которых аналогичные нарушения возникали в результате опухолей глубоких отделов мозга.

Как и в описанных ранее случаях, больные этой группы не проявляли никаких нарушений гнозиса, праксиса и речи, характерных для больных с поражениями конвекситальных отделов полушарий. Их формальные интеллектуальные операции были сохранны, и они не давали в соответствующих пробах сколько- нибудь грубых нарушений.

Как и в описанных выше случаях, отчетливые нарушения обнаруживались у них при исследовании мнестических процессов.

Наблюдавшиеся у них нарушения памяти носили общий (а не модально-специфический) характер, в равной мере проявляясь в запоминании и воспроизведении наглядного материала, движе-ний, действий и речевых следов. Так же как и у описанной выше группы, больных, эти нарушения проявлялись не столько в способности непосредственно сохранять раз вызванные следы, сколько в патологически повышенной тормозимости этих следов побочными, интерферирующими воздействиями.

Характерной чертой этих больных (также сближающей их с больными, описанными в предыдущей главе) был тот факт, что грубое нарушение воспроизведения ранее запечатленного материала выступало с одинаковой отчетливостью как при воспроизведении серий изолированных, не связанных друг с другом эле- ментов (картинок, движений, слов), так и в воспроизведении смысловых систем (фраз, рассказов, сюжетных картин).

Особенность обоих описанных больных заключалась в том, что при задаче припомнить ранее запечатленный материал у них с большой легкостью начинали всплывать побочные связи, причем эти нарушения избирательно воспроизводимых связей выступали у них на фоне, казалось бы, полностью сохранного бодр-ствования и принимали форму грубого нарушения целенаправ-ленной мнестической деятельности. Эти нарушения обнаруживались как в опытах с припоминанием только что предъявленного материала (рассказов, сюжетных картин), так и при воспроизведении фактов непосредственного прошлого: в обоих случаях у больных всплывали выраженные контаминации, возникало соскальзывание на побочнйе впечатления, сопровождавшееся конфабуляциями, появление которых вступало в резкий контраст с кажущейся высокой сохранностью этих больных.

Едва ли не наиболее интересным фактом, обнаруженным при исследовании больных только что описанной группы, была резкая диссоциация между относительной сохранностью непроизвольно запечатленных связей и грубым нарушением процесса их активного припоминания.

Как мы уже видели, больные сразу же забывали о только что проделанном действии и совершенно не могли активно сформулировать в речи, что именно они только что делали. Этот дефект проявлялся несмотря на то, что практически следы этого действия сохранялись у больного.

Такая диссоциация между практическим сохранением навы-ков и полной невозможностью произвольного, сознательного возвращения к ранее запечатленным следам многократно описывалась в литературе Э. Клапаредом [1911] и А. Н. Леонтьевым [1930]. Психологически такая диссоциация показывает, что активное избирательное припоминание представляет собой совершенно иной психологический процесс, чем сохранение сформированного навыка, и что успешность припоминания в высокой степени зависит от структуры той деятельности, в которую оно включено.