ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

Болезни системы дыхания часто приводят к временной и постоянной потере трудоспособности, причем последняя иногда 'носит прогрессирующий характер. В этих случаях рациональное трудоустройство является важной составной частью профилактики инвалидности.

При врачебно-трудовой экспертизе больных с заболеваниями системы дыхания необходимо учитывать следующие данные: 1) степень легочной недостаточности; 2) стадию недостаточности кровообращения; 3) активность воспалительного процесса (период обострения или ремиссии); 4) наклонность к кровохарканьям; 5) наличие бронхоспазма.

Под легочной недостаточностью следует понимать такое состояние, при котором нормальная функция аппарата внешнего дыхания недостаточна для того, чтобы обеспечить организм потребным количеством кислорода и вывести необходимое количество углекислоты.

Правильная оценка легочной недостаточности должна производиться с обязательным учетом механизма нарушения функции внешнего дыхания. Адекватная работа аппарата внешнего дыхания, осуществляющего газообмен между наружным воздухом и кровью легочных капилляров, обеспечивается четкой взаимосвязью между тремя компонентами: вентиляцией легких (поступление воздуха в альвеолы и выведение его наружу), диффузией газов (проникновение кислорода из альвеол в кровь и углекислоты из крови в альвеолы) и перфузией (кровоток по легочным капиллярам).

В нормальных условиях в легких имеется корреляция между объемами легочной вентиляции и кровотока. Преобладание вентиляции над кровотоком приводит к синдрому гипервентиляции, существенной чертой которого является гипокапния, приводящая к падению тонуса вен, сужению

сосудов мозга, что клинически проявляется слабостью и головокружением. При преобладании кровотока (или отставании альвеолярной вентиляции) возникает гипоксемия, а в дальнейшем и гиперкапния.

При заболеваниях легких в зависимости от характера поражения наблюдается преимущественно тот или иной тип нарушения дыхания, а при некоторых из них — сочетание различных механизмов.

Для изучения тяжести заболевания и степени легочной недостаточности при болезнях системы дыхания, наряду с обычным клиническим обследованием необходимо применять специальные методы функционального исследования состояния аппарата внешнего дыхания и кровообращения. Для выявления отмеченных выше нарушений и их количественной оценки существует большое число физиологических проб и показателей.

Следует указать, что ряд исследований функции внешнего дыхания и легочного кровотока доступен в хорошо оснащенных специализированных лечебных учреждениях. Поэтому часто приходится ограничиваться несколькими наиболее важными методиками: определением жизненной емкости легких, минутного объема дыхания и максимальной вентиляции легких для суждения об эластичности легочной ткани, скоростью форсированного выдоха на спирографе и пневмо- тахометрией для определения бронхиальной проходимости, капнометрией и капнографией, позволяющими оценивать содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе, оксигемометрической пробой с физической нагрузкой для диагностики скрытой дыхательной недостаточности и др.

Следует заметить, что оценка функционального состояния легких возможна только на основании использования комплекса функциональных проб. Такое комплексное обследование в значительной мере способствует уточнению вопроса о наличии и степени дыхательной недостаточности и трудоспособности больных с заболеваниями системы дыхания.

В оценке трудоспособности важно установить не только наличие легочной недостаточности, но и степень ее выраженности. Различают три степени легочной недостаточности.

При легочной недостаточности I степени больные жалуются на быструю утомляемость. В состоянии покоя одышки и цианоза нет, но они появляются при значительной физической нагрузке, быстрой ходьбе, подъеме по лестнице.

Жизненная емкость легких уменьшена до 70—80% должной.

зубца Р и желудочкового комплекса). Изменяются зубцы рентгенокимограммы. Насыщение артериальной крови кислородом может быть несколько понижено. Появляются недоокисленные продукты обмена, что видно из увеличения вакат- кислорода. Меняется биоэлектрическая характеристика дыхательных мышц: активность их повышается при усилении дыхания, а в покое остается без изменений. Развивается хроническое легочное сердце, но еще компенсированное.

Многие из перечисленных функциональных проб в покое не дают отклонений от нормы. Поэтому их следует проводить после дозированной физической нагрузки, что дает более правильное представление о трудоспособности больных.

При легочной недостаточности I степени трудоспособность несколько снижена. Противопоказаны работы, связанные со значительным физическим напряжением, вдыханием пыли, раздражающих газов, воздействием токсических веществ, различных бронхо- и пульмотропных ядов, пребыванием в неблагоприятных метеорологических условиях. Доступны все виды интеллектуального труда.

При легочной недостаточности II степени одышка появляется при умеренной физической нагрузке, даже эпизодической, имеется цианоз. Некоторые функциональные исследования выявляют нарушения внешнего дыхания уже в состоянии покоя. Жизненная емкость легких составляет 30—40% должной. Минутный объем дыхания после физической нагрузки увеличивается в среднем всего лишь до 118%. Максимальная вентиляция легких снижается в среднем до 45% должной. При рентгеновском исследовании отмечается расширение правого сердца, а рентгенокимография дает указания на поражение и правого, и левого сердца. На электрокардиограмме появляются признаки диффузного поражения миокарда. Насыщение крови кислородом падает до 80% и даже после вдыхания кислорода не приходит к норме.

При легочной недостаточности II степени противопоказаны виды и условия труда, перечисленные выше. Доступны работы, связанные лишь с незначительным физическим напряжением. Лица интеллектуального труда могут выполнять только кабинетную работу. В связи с этим трудоспособность больных значительно ограничена (инвалидность III группы), а иногда они становятся нетрудоспособными в обычных профессиональных условиях.

При легочной недостаточности III степени одышка наблюдается даже в покое и усиливается при малейшем физическом напряжении. Имеется значительный цианоз. Жизненная емкость легких снижается до 30% должной. Максимальная вентиляция легких не превышает 20—30% должной. На рентгенокимограммах появляются диафрагмальные зубцы. Биоэлектрическая активность дыхательных мышц при электромиографии изменена даже в покое. Отмечается гипертрофия правого и левого желудочков, развивается декомпенсированное хроническое лёгочное сердце с недостаточностью кровообращения ПБ — III стадии.

При легочной недостаточности III степени больные нетрудоспособны в обычных профессиональных условиях (инвалидность II группы), а иногда требуют постоянного постороннего ухода и помощи.

При прогрессирующих хронических диффузных заболеваниях легких развивается легочное сердце, и вслед за легочной недостаточностью появляется недостаточность кровообращения.