ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На протяжении последних 15 лет заболеваемость БСК имела одну, практически уверенную тенденцию к росту за исключением 2001г. Правда, рассчитанные нами показатели темпа прироста свидетельствуют о выраженной неравномерности роста показателей общей заболеваемости в отдельные годы изученного периода.

При отдельных нозологических формах класса БСК ситуация несколько отличается. ИБС, как и в целом БСК, имеет достаточно четкую тенденцию к росту в конце XX - начале XXI века, но в 2010г. (- 4,4%) и в 2011г. (- 2,8%) темпы прироста сменились темпами убыли. Общая заболеваемость ЦВБ за изучаемый период увеличилась в 1,3 раза, но в 2011г.имел место процесс снижения общей заболеваемости ЦВБ ( темп убыли - 4,5%). Если в целом по классу БСК и при большинстве отдельных нозологических форм в течение XX - начала XXI века наблюдается в основном рост показателей заболеваемости, то в отношении ОИМ имеет место тенденция к снижению, что, видимо, в какой-то мере связано с новыми методами лечения острого коронарного синдрома. Тенденция динамики первичной заболеваемости БСК в Санкт-Петербурге повторяет тенденцию динамики общей заболеваемости такими болезнями. В среднем по России показатели заболеваемости БСК имеют такую же динамику, что и в Санкт- Петербурге. Однако, если общая заболеваемость БСК в Санкт-Петербурге была заметно выше, чем в среднем по России, то первичная заболеваемость, наоборот - даже несколько ниже

Одним из важных направлений реформирования стационарной помощи в течение последних 20 лет является реструктуризация коечного фонда, направленная на повышение качества стационарной помощи и эффективности использования дорогостоящих стационарных коек. Важная роль при этом принадлежит койкам для восстановительного лечения больных с разными

заболеваниями.

Наиболее высокая доля коек неврологического профиля для ВЛ предназначена для лечения больных после инсульта, так как такие больные имеют наиболее острую потребность в ранней социально-средовой ориентации и социально-бытовой адаптации. В то же время в некоторых стационарах наблюдается очередь на госпитализацию больных в отделение ВЛ неврологического профиля в течение 3-6 месяцев, что не позволяет говорить о ранней реабилитации и свидетельствует о неполной удовлетворенности потребности населения в неврологических койках для ВЛ после инсульта. В отношении больных после инфаркта миокарда можно говорить о полной удовлетворенности таких больных в койках для ВЛ, так как практически все больные переводятся в отделения ВЛ непосредственно из стационаров, где они получали интенсивную терапию, очередей на госпитализацию в отделения ВЛ кардиологического профиля нет, а некоторые койки из-за неполной занятости используются для госпитализации больных с ОИМ.

Медико-статистическая характеристика больных госпитализированных в неврологическое отделение В Л базового стационара свидетельствует о том, что чуть более ½ (52,0%) из них проживают в районе расположения больницы.

Особое место в ВЛ больных с последствиями перенесенного инсульта занимают физические методы лечения. Все 100% госпитализированных в отделение ВЛ прошли цикл занятий ЛФК. Однако, как показало специальное клиническое исследование, в данном стационаре наиболее эффективной оказалась реабилитация в группе пациентов имевших более 20 занятий ЛФК. Минимальная эффективность наблюдалась у больных имевших не более 10 занятий. Между тем только 17,8% пациентов получили более 20 занятий ЛФК, а почти 3/4 пациентов получили от 11 до 20 занятий ЛФК. Из общего числа больных чуть более половины закончили лечение с восстановлением 3-го режима двигательной активности, а 18,5% - с 4-ым двигательным режимом. Важное место в ВЛ таких больных занимает эрготерапия. Однако из-за дефицита соответствующих специалистов в отделении и необходимости для более высокой эффективности пребывания больных в стационаре в течение более месяца (наиболее эффективной оказалась эрготерапия при проведении более 30 занятий) только 78,7% получили занятия эрготерапией, а в среднем на одного пациента было проведено 12,4 занятия. Практически все пациенты (99,4%) отделения ВЛ для больных после инсульта получили массаж, оптимальный курс которого составил две недели.

Несмотря на то, что практически все больные после инсульта поступили в отделение ВЛ всесторонне обследованными, так как до госпитализации в данное отделение они лечились либо в стационаре, либо в поликлинике, у части больных во время пребывания в отделении ВЛ потребовалось провести дополнительные исследования: МРТ, КТ,ФГДС, УЗИ, рентген.

Средняя длительность пребывания больных после инсульта в отделении ВЛ базового стационара составила 36,14 дн. и практически не отличается у больных разного пола и возраста. Наиболее важным показателем работы стационара является качество результатов медицинской помощи. Из общего числа пролеченных больных за год почти половина (43,7%) были выписаны из отделения с восстановлением основных функций, позволяющим этим больным чувствовать себя независимыми в бытовой обстановке. Еще 25,3% после выписки из стационара должны были продолжить лечение в поликлинике или на дому, а почти 1/3 (31,0%) остались инвалидами, которые в той или иной мере нуждаются в посторонней помощи в быту.

Медико-статистическая характеристика больных госпитализированных в кардиологическое отделение ВЛ базового стационара свидетельствует о том, что только 14,0% госпитализированных больных приходится на долю жителей района расположения больницы , а большинство (86,0%) поступили в это отделение из других районов города. Абсолютное большинство (97,0%) больных в такое отделение были переведены из кардиологических отделений интенсивного лечения и какая-либо очередь на госпитализацию в отделение ВЛ кардиологического профиля отсутствует. Все это свидетельствует о том, что население города полностью обеспечено койками в стационарах для ВЛ больных после инфаркта миокарда. В отделении ВЛ кардиологического профиля кроме медикаментов достаточно широко используются физические методы лечения. Абсолютное большинство больных (93,0%) прошли курс занятий ЛФК (в среднем

10,8 занятий на одного больного). При этом так же более высокое среднее число

занятий ЛФК, очевидно, способствует более полному восстановлению двигательного режима. В группе больных, у которых было проведено 7-10 занятий ЛФК 66,7% были выписаны с достижением 3-го двигательного режима и

1/3 - 4-го двигательного режима, а в группе больных у которых было проведено

11 занятий и более, наоборот, только 1/3 закончили лечение с восстановлением 3- го режима, а 66,7% -достигли восстановления 4-го двигательного режима.

Несмотря на то, что практически все больные поступили в отделение ВЛ непосредственно из стационаров интенсивного лечения, для наблюдения динамики заболевания всем больным проводилась ЭКГ (в среднем 4,4 исследования), а 37,0% - ЭХО-кардиография. Кроме того, для уточнения сопутствующей патологии у 16,6% больных было проведено рентгенологическое исследование и у 14,0% - УЗИ органов брюшной полости

Средняя длительность пребывания больного в отделении ВЛ кардиологического профиля базового стационара составляет 19,43 дн. И определяется прежде всего диагнозом и степенью тяжести перенесенного в остром периоде заболевания. В связи со сравнительно краткой длительностью пребывания кардиологических больных в отделении ВЛ и принятой этапностью лечения больных после ОИМ более 80% больных из отделения ВЛ выписаны на амбулаторное лечение, а 19% - признаны инвалидами.

Одним из важных аспектов организации медицинской помощи, в том числе стационарной помощи, является ее качество. Определенную роль в многокомпонентной системе контроля качества медицинской помощи играет проведение экспертизы силами высококвалифицированных специалистов по специально разработанной программе. Актуальным вопросом стационарного лечения является обоснованность госпитализации с медицинской точки зрения. Как оказалось в ходе проведения экспертизы только около 2/3 больных были направлены на В Л в стационар вполне обосновано, а 8,1% могли получить адекватное ВЛ в санаторных условиях и каждый 4-ый - в амбулаторных. Большое

значение в рациональной и эффективной организации стационарной помощи имеет своевременность госпитализации больных. Эксперты считают, что только

1/3 больных после инсульта были госпитализированы в отделение ВЛ своевременно, а более половины больных поступили в стационар спустя 6 месяцев и более после острого периода, что свидетельствует о недостаточности коечного фонда для ВЛ таких больных.

Из общего числа больных только 2/3 (66,1%) находились в стационаре в течение адекватного их состоянию и необходимого курса лечения времени -

38,3дн. Каждый 4-ый больной (25,8%) был выписан из стационара, по мнению экспертов, преждевременно (28,1дн.), а еще 7,4% - находились в стационаре избыточное количество дней (44,3дн.). Адекватность длительности пребывания в стационаре связана с обоснованностью и своевременностью госпитализации больных. Наблюдается четкая взаимосвязь между достаточностью и полнотой использования различных методов ВЛ и адекватностью длительности пребывания в отделении ВЛ.При стационарном лечении важно не только обеспечить госпитализированных больных адекватными диагностикой и лечением, соответствующей состоянию больного длительностью пребывания его в стационаре, но и полными и обоснованными рекомендациями при выписке на дальнейшее лечение больного, соблюдение необходимого режима и мер профилактики обострения. Исчерпывающие врачебные рекомендации, по мнению экспертов, были даны при выписке 71% больных.

Из общего числа больных отделения ВЛ кардиологического профиля 60,8% были госпитализированы вполне обосновано, а 14,7% могли получить адекватное ВЛ в амбулаторных условиях и 24,5% - в санаторных. В то же время абсолютное большинство больных (93,1%) кардиологического профиля в отличие от больных неврологического профиля попали в отделение ВЛ вполне своевременно. Очевидно, это свидетельствует о достаточном обеспечении населения стационарными койками для ВЛ кардиологических больных. Большая часть госпитализированных (76,5%) получили достаточные физические методы лечения, но при недостаточном количестве занятий (процедур). Среди больных кардиологического профиля в отделении ВЛ физические методы лечения применяются, во-первых, заметно реже, чем у больных неврологического профиля, а во-вторых, только незначительная часть таких больных (2,9%) получили физические методы лечения в достаточно полном объеме и количестве занятий. Из общего числа изученных больных у (75,5%) длительность пребывания в стационаре экспертами признана адекватной их диагнозу и

состоянию, еще 22,5% были выписаны из стационара преждевременно и небольшая (1,0%) находились в отделении избыточно долго. При выписке из стационара больных кардиологического профиля также, как и в отношении других больных важно обеспечить их полными и обоснованными рекомендациями по дальнейшему лечению, соблюдению режима и мер профилактики. По мнению экспертов, абсолютное большинство больных (94,1%) при выписке из стационара получили полные и обоснованные рекомендации.

Замеченные экспертами недостатки в работе отделений ВЛ могут послужить ориентирами при разработке мер по совершенствованию работы отделений ВЛ.

Экономический анализ деятельности стационара подразумевает сочетание стоимостных показателей работы стационара с анализом показателей использования коечного фонда. Последние двадцать лет в связи с радикальными изменениями способа оплаты стационарной помощи при госпитализации больных за счет ОМС проблема максимально полного использования коек по многим специальностям несколько дезактуализировалась, а вопросы эффективного и рационального использования коек приобрели более важное значение. Недостаточно высокий оборот койки по сравнению с другими стационарными отделениями или при анализе данного показателя в динамике свидетельствует «об упущенной экономической выгоде» для стационара. Однако, стационарные отделения ВЛ в отличие от отделений, например, для оказания экстренной помощи интенсифицировать терапию и заметно снизить среднюю длительность пребывания больного в стационаре с целью увеличения оборота не имеют возможности. Как доказано клиническими исследованиями физические методы лечения, широко применяемые в практике отделений ВЛ, дают наиболее положительные результаты при ВЛ больных, особенно после инсульта, в случаях проведения с такими больными оптимальной длительности и частоты занятий (процедур). Поэтому снижение средней длительности пребывания в стационаре больных в отделениях ВЛ неизбежно ведет к снижению эффективности и качества медицинской помощи. Как показал анализ полученных материалов

стремление к наиболее полному использованию коечного фонда для коек по профилю восстановительного лечения продолжает сохранять высокую актуальность и так же позволяет говорить об «упущенной экономической выгоде» в случае снижения оборота коек из-за неполного их использования.

Одной из важных и сложных проблем здравоохранения является научно обоснованное планирование потребности больничных коек в условиях роста затрат на содержание больничной сети. Даже при планировании с учетом число койко-дней вытекающим из Программы Государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам РФ по отдельным специальностям необходимо представлять потребное число коек по отдельным специальностям и в том числе, по восстановительному лечению. С учетом различных возможных вариантов эффективности и рациональности использования коечного фонда ( при сложившихся на практике показателях средней длительности пребывания больного на койке и при наиболее адекватной длительности пребывания на койке больных по мнению экспертов) было рассчитано необходимое для Санкт- Петербурга число коек для ВЛ больных после инсульта и после инфаркта миокарда. При определении потребного числа коек для ВЛ были учтены все больные в городе в течение года перенесшие инсульт или ОИМ и нуждавшиеся в реабилитации в стационарных условиях. Коек для ВЛ больных неврологического профиля в городе явно недостаточно и необходима организация дополнительных отделений ВЛ для больных после инсульта. Изменения в технологии лечения больных с ОИМ , развитие санаторно-курортной помощи на реабилитационном этапе для таких больных определяют некоторый избыток коек ВЛ кардиологического профиля.

Больные с различными БСК госпитализированные в отделения ВЛ по ряду социально-гигиенических характеристик несколько отличаются от таких больных в отделениях соответствующего профиля для интенсивного лечения в остром периоде. Во-первых, далеко не всем больным, госпитализированным в отделения для лечения острого периода заболеваний, показано ВЛ в стационарных условиях, а во-вторых, в остром периоде БСК при таких заболеваниях как

инсульт и ОИМ наблюдается довольно высокий показатель летальности, который имеет определенные возрастно-половые отличия.

Определенный интерес представляет социальный статус пациентов отделений ВЛ, который определяется их возрастом и степенью тяжести БСК, которые занимают ведущие позиции в инвалидизации населения. БСК несмотря на определенные тенденции к «омоложению» состава больных являются все-таки заболеваниями лиц пожилого и старческого возраста. Поэтому из общего числа респондентов только 10,0% в настоящее время являются работающими и еще 13,0% составляют работающие пенсионеры. Для больных БСК при лечении в амбулаторных условиях с использованием дорогостоящих лекарственных препаратов весьма актуальным является вопрос о различных льготах на медицинское и лекарственное обслуживание. Из общего числа респондентов только 57,9% имели на момент опроса соответствующие льготы, а весьма заметная часть заявили об отсутствии льгот. Образовательный статус респондентов в отделениях В Л довольно высокий: 2/3 из них имеют либо высшее (37,3%), либо среднее специальное (29,4%) образование.

Больные, перенесшие инсульт или ОИМ нередко длительное время или даже постоянно после острого периода заболевания нуждаются в посторонней помощи в быту. При этом определенное значение имеет семейный статус больных. Большая часть респондентов (60,8%) проживают совместно с супругом (ой), но 16,7% - это больные, проживающие одиноко. Семейное положение отличается у респондентов разного пола и возраста. С увеличением возраста

«качество» семейного положения заметно снижается, растет доля лиц проживающих одиноко: 22,5% среди лиц пожилого возраста и 31,3% - старческого. Это обстоятельство накладывает особые обязательства на службы социальной помощи. Кроме семейного статуса большое значение в социально- бытовой реабилитации больных перенесших БСК имеет характер взаимоотношений в семье и готовность (возможность) членов семьи оказывать бытовую помощь больным в случае необходимости. Только 2/3 респондентов указали на «хорошие» взаимоотношения в семье, а у остальных больных такие

взаимоотношения лишь «удовлетворительные» или даже

«неудовлетворительные». Наиболее положительный семейный климат имеет место у больных, которые проживают в супружеской паре отдельно от других членов семьи.

В то же время даже при хороших взаимоотношениях в семье более 10% респондентов указали либо на отсутствие возможности у членов семьи организовать уход за больными, либо не смогли ответить на этот вопрос. В целом только 72,5% респондентов заявили о готовности членов семьи оказывать им помощь, а среди респондентов 75 лет и старше таких оказалось только 62,5%. В связи с тем, что заметная часть больных, перенесших инсульт или ОИМ, после ВЛ либо вообще не восстановили функции по самообслуживанию в быту, либо нуждаются при выполнении данных функций в помощи других лиц небезынтересным представляется вопрос о том, на чью помощь надеются больные после выписки их из стационара. Только 10% из всех изученных больных совершенно не нуждаются в помощи других лиц в быту. Остальные респонденты несмотря даже на полное, по их мнению, восстановление функций по самообслуживанию в быту все-таки нуждаются в постороннем участии при выполнении тех или иных функций. Абсолютное большинство надеются на помощь родных и даже соседей. Только 5% из числа больных после инсульта выразили надежду на то, что им помогут социальные работники.

Одним из главных вопросов организации ВЛ является его эффективность. Косвенным свидетельством эффективности ВЛ может послужить состояние социально-бытовой реабилитации пациентов отделения ВЛ. При опросе респондентов было изучено их мнение о степени восстановления следующих функций: общение с другими лицами, личная гигиена, пользование ТВ и телефоном, приготовление пищи, передвижение и подъем по лестнице, пользование общественным транспортом, посещение магазина, а так же был поставлен вопрос о возможности возвращения к профессиональной деятельности. Естественно, степень восстановления тех или иных функций зависит от диагноза и состояния больного и заметно отличается в отделениях ВЛ разного профиля.

Наиболее восстановимой оказалась функция общения с другими лицами: от 84,9% в отделении неврологического профиля до 97,0% в отделении кардиологического профиля. Достаточно большая доля пациентов отделений ВЛ восстановили такие необходимые в быту функции как личная гигиена (77,6-

97,0%), пользование телефоном и ТВ. Среди больных после инсульта доля респондентов, которые отметили восстановление функции передвижения заметно меньше (66,7%), чем среди больных после инфаркта миокарда (78,8%). Доля респондентов, у которых восстановлена функция пользования общественным транспортом примерно такая же, как и функция передвижения, подъема по лестнице. Важной функцией социально-бытовой реабилитации и самообслуживания больных является приготовление пищи. Если среди больных кардиологического профиля данную функцию свободно выполняют 71,0% респондентов и еще 19,3% - с помощью других лиц, то у пациентов неврологического профиля только 60,6% респондентов свободно выполняют данную функцию, а 30,3% могут эту функцию выполнять только с помощью других лиц. С учетом преклонного возраста основной части больных БСК естественно ожидать, что наиболее сложной проблемой при восстановлении различных функций таких больных является восстановление их профессиональной деятельности, тем более, что более, чем половина больных к моменту госпитализации в отделение ВЛ были уже инвалидами. Поэтому о возвращении к труду думают лишь 14,9% респондентов неврологического профиля и 36,4% больных отделения ВЛ кардиологического профиля.

Одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения является вопрос повышения качества медицинской помощи и контроля качества. Важной составляющей мониторинга качества медицинской помощи является анализ уровня удовлетворенности пациентов качеством полученной помощи. При оценке качества стационарной помощи пациенты обычно используют свое впечатление, в первую очередь, о деонтологических аспектах поведения медицинского персонала, а так же уровень бытового обслуживания больных в период их пребывания в стационаре. Наиболее интегрированным выражением

степени удовлетворенности пациентов полученной в стационарном отделении медицинской помощи являются их ответы на прямой вопрос о степени удовлетворенности качеством медицинской помощи. В среднем качеством медицинской помощи в изученных отделениях В Л полностью удовлетворенными оказались 83,3% респондентов, еще 8,8% были удовлетворены «не совсем» и 1,0% - остались неудовлетворенными качеством помощи.

Одним из важных критериев качества медицинской помощи является ее доступность для населения. По мнению 2/3 респондентов, которые получили ВЛ в базовом стационаре помощь в отделениях соответствующего профиля вполне доступная, еще 13,7% считают ее «не совсем доступной», а

4,9% полагают, что стационарная помощь по данным специальностям является малодоступной (и 14,7% не смогли ответить на этот вопрос).

Почти каждый четвертый респондент в анкету вписал свои пожелания и предложения по улучшению организации работы отделений ВЛ.

Из общего числа предложений меньше половины (44,1%) касаются медицинской части организации работы отделений, а более половины всех пожеланий и предложений направлены на улучшение бытовых условий пребывания пациентов в отделениях. Это особенно актуально в отделении ВЛ неврологического профиля в связи с длительными в среднем сроками пребывания больных в таком отделении базового стационара :от трех до пяти недель.

Таким образом, совершенствование организации восстановительного лечения больных с заболеваниями системы кровообращения в стационарных условиях связано с необходимостью увеличения доступности такой помощи для больных после инсульта путем увеличения в городе количества коек восстановительного лечения неврологического профиля. Актуальным остается повышение качества медицинской помощи в отделениях восстановительного лечения, для чего необходимо исправлять выявленные в ходе проведения экспертных оценок дефекты в работе отделений и работать над реализацией пожеланий и предложений пациентов, полученных в ходе проведения социологических опросов больных таких отделений.