ГЛАВА 2 МЕТОДОЛОГИЯ И БАЗА ИССЛЕДОВАНИЯ

Базой проведенного исследования послужили все стационары Санкт- Петербурга, в состав которых входят отделения восстановительного лечения (ВЛ). Всего в городе на момент проведения исследования работали 10 стационаров, в состав которых входили 23 отделения и 5 палат ВЛ для больных разного профиля с общим числом коечного фонда в 1410 коек.

Кроме того, для углубленного исследования поставленных в работе задач в качестве базы были использованы ЛПУ (поликлиники и стационар) базового пригородного района Санкт-Петербурга с численностью постоянного населения в

121,9 тыс. человек. Базовый многопрофильный стационар рассчитан на 590 коек. В составе стационара развернуты койки по 10 профилям, в том числе 120 коек по профилю ВЛ, из них на период исследования 60 коек – это койка ВЛ для неврологических больных, (еще 25 коек были закрыты на ремонт) и 60 коек ВЛ кардиологического профиля, (кроме того – палата на 5 коек в пульмонологическом отделении).

В отделении ВЛ неврологического профиля проходят восстановительное лечение пациенты с последствиями инсульта, черепно-мозговых травм и травм спинного мозга, больные с демиелинизирующими и прогрессирующими нервно- мышечными заболеваниями, с последствиями операций по поводу удаления опухолей головного и спинного мозга, а так же с полинейропатиями различного генеза и спондилогенными заболеваниями.

2-ое неврологическое отделение (отделение неврологической реабилитации) расположено на третьем и четвертом этажах кирпичного здания постройка 1967 года.

При реабилитации больных в отделении используются современные методы физического, физиотерапевтического, нейропсихологического, медикаментозного, психотерапевтического восстановительного лечения. Физиотерапевтическое лечение и массаж больные получают как на месте в палатах и в кабинетах отделения, так и в отделении физиотерапии больницы.

Большую роль при реабилитации больных играют врачи и методисты отделения ЛФК, которые проводят как групповые, так и индивидуальные занятия по лечебной физической культуре и эрготерапии, что имеет большое значение в восстановлении различных функций пациентов. Кроме того, используются такие методы лечения как мягкотканные методики мануальной терапии и рефлексотерапия.

Среди медикаментозных средств используются вазоактивные, нейрометаболические, противовоспалительные и восстанавливающие препараты, антиоксиданты, антигипоксанты, антиаггреганты, антикоагулянты, миорелаксанты, гипотензивные средства, диуретики и другие препараты.

Находясь в отделении, больные проходят необходимое обследование, для чего используются вспомогательные службы:

· отделение лучевой диагностики (рентгенограммы черепа, позвоночника,

легких, суставов, томография);

· клинико-диагностическая лаборатория (исследования крови, мочи, кала,

ликвора);

· кабинет эндоскопии (ФЭГДС);

· ультразвуковое обследование органов брюшной полости, органов малого таза, щитовидной железы;

· отделение функциональной диагностики (ЭКГ, ЭХО-КГ).

Кроме того, пациенты при необходимости направляются на нейроангиографические и визуализирующие методы обследования (УЗДГ, ТКДГ, дуплексное сканирование, КТ, МРТ, ЭЭГ, ЭМГ)

Отделение неврологической реабилитации имеет первую аттестационную категорию.

Система контроля качества медицинской помощи в отделении осуществляется путем анализа лечения больных, при котором учитываются полнота диагностики, план и прогноз реабилитационно-восстановительного лечения, адекватность и своевременность медикаментозного лечения, объем и эффективность ЛФК, эрготерапии, физиотерапевтического, логопедического психотерапевтического лечения, а так же исходы терапии. Анализ лечения больных проводится на основании различных шкал и опросников, таких как шкала Бартеля, Линдмарка, Скандинавская шкала инсультов, опросника Бэка и Уэйкфилда, англо-российско-немецкая шкала результатов реабилитационно- восстановительного лечения больных, перенесших инсульт.

Штаты врачей, среднего и младшего медицинского персонала укомплектованы полностью. Заведующий отделением имеет ученую степень доктора медицинских наук, 2 врача – высшую квалификационную категорию, ставки врачей и медсестер на 100% укомплектованы физическими лицами. Среди санитарок укомплектованность физическими лицами составляет 57,8%.

Техническое оснащение отделения можно считать удовлетворительным, но процент износа большей части медицинского оборудования составляет 100%.

2ое кардиологическое отделение (реабилитационное) больницы организовано в 1967 году (на базе научно-исследовательского института кардиологии). Отделение развернуто на 60 коек для ВЛ больных, перенесших ОИМ. Отделение расположено на 3-ем этаже терапевтического корпуса, имеет

17 палат для больных, которые оборудованы электросветовой сигнализацией.

Имеются необходимые помещения для ухода за больными, хранения медицинского оборудования и инвентаря, помещения для персонала. Отделение располагает необходимым количеством функциональных кроватей, имеет оборудование для дозированной подачи кислорода, необходимый инвентарь для ухода за больными и осуществления лечебно-санитарных мероприятий. Имеется зал лечебной физкультуры, оснащенный мягким и твердым инвентарем, где проводятся занятия по третьему и четвертому двигательному режиму, индивидуально и в группах, осваивается дозированная ходьба, пробы с нагрузкой.

Программа физической реабилитации предусматривает различный характер и объем бытовых нагрузок, лечебной гимнастики и лечебной физкультуры, а так же проведения досуга в зависимости от принадлежности к одному из 4-х функциональных классов и дня болезни. Программы разработаны в Институте кардиологии им. А.Л. Мясникова АМН России. Групповая реабилитация осуществляется под контролем врача и методиста по ЛФК. Перевод больного от одной ступени к другой регламентирован критериями постоянного расширения режима с учетом реакции больного на нагрузку предшествующей ступени, а так же особенности течения заболевания в данный период.

Большую помощь в работе отделения оказывает отделение функциональной диагностики. Проводится съемка и расшифровка ЭКГ, велоэргометрия, суточное мониторирование, определения основного объема ФВД (спирометрия), ЭХОКГ. В повседневной работе применяются рентгенологические исследования, УЗИ брюшной полости, щитовидной железы. При необходимости назначается ФЭГДС, ректороманоскопия. Выполняется достаточный объем лабораторных исследований.

Для лечения больных в отделении применяются общепризнанные схемы лечения. В повседневной работе используется следующие группы лекарственных препаратов – нитраты, В - адреноблокаторы, блокаторы Са – каналов, ингибиторы АПФ, антиагреганты, антикоагулянты, антиоксиданты, препараты калия, магния, антибактериальные препараты, диуретики различных групп,

сердечные гликозиды, гормональные препараты, ненаркотические анальгетики, спазмолитики, группы препаратов, улучшающие метаболизм миокарда, гиполипидемические средства и другие группы препаратов. Из физиотерапевтических методов лечения широко используется ДМВ, электросон, ультразвук, щадящий массаж. В повседневной работе используется ЛФК (+ дозированная ходьба), занятия проводят методисты ЛФК под руководством врача ЛФК, при контроле врача кардиолога.

Штаты врачей укомплектованы полностью, среднего медицинского персонала - на 74%, младшего медицинского персонала - на 54%.

Отделение располагает достаточным количеством оборудования и инвентаря для обслуживания больных, имеется переносный аппарат для съемки ЭКГ и дефибриллятор (правда, процент его износа составляет 100%).

Исследование было проведено в 8 этапов (Рисунок 2.1).

На первом этапе на основе изучения аналитических отчетов МИАЦ КЗ Правительства Санкт-Петербурга за 12 лет (1996-2011 гг.) в динамике были проанализированы тенденции первичной и общей заболеваемости взрослого населения болезнями системы кровообращения (БСК) с выделением заболеваний, требующих, как правило, после курса интенсивной терапии восстановительного лечения, т.е. ОНИК и ОИМ. Кроме того, во всех трех поликлиниках, обслуживающих население района расположения базового стационара были изучены тенденции заболеваемости населения БСК за период с 2000 по 2007 гг.на основе анализа талонов амбулаторного пациента (Ф 25-У). Всего за 8-летний период были изучены 25595 талонов, в том числе 3180 талонов с впервые зарегистрированным заболеванием ОИМ и ЦВБ.

На втором этапе было проведено изучение сети стационарных учреждений, имеющих отделения ВЛ, и проведен анализ их деятельности, прежде всего в отношении полноты и рациональности использования коечного фонда по профилю «восстановительное лечение».

Задачи исследования Учетно-

статистические документы

Метод наблюдения

Анализ тенденций динамики заболеваемости населения Санкт-Петербурга болезнями системы кровообращения

Статистические материалы МИАЦ Санкт-Петербурга. Талоны амбулаторного пациента (Ф25-4)

Сплошной

(1996 – 2011 гг.)

25595 талонов

3-х поликлиник

(2000 – 2007 гг.)

Изучение развития отделений ВЛ для больных после инсульта и ОИМ и

динамики показателей их работы

Статистические отчеты Ф30 и Ф14

Сплошной

(2003 – 2010 гг.)

100 отчетов

Анализ медико-статистической характеристики больных госпитализированных в отделения ВЛ неврологического и кардиологического профилей

Карта больного госпитализированного в отделения ВЛ в 2009 г.

Сплошной

798 карт отделений ВЛ неврологического и кардиологического профилей

Экспертная оценка качества медицинской помощи в отделениях ВЛ неврологического и кардиологического профиля

Карта экспертной оценки качества медицинской помощи в отделениях ВЛ (2009 г)

Сплошной

798 карт

Экономический анализ работы отделений ВЛ и расчет потребности населения города в койках ВЛ (для больных после инсульта и ОИМ)

Ведомости бухгалтерского учета по стационару.

по Санкт-Петербургу

Сплошной

195 документов

Изучение социально-гигиенической характеристики больных отделений ВЛ

Анкета изучения мнения пациентов отделений восстановительного лечения

Выборочный

410 анкет

Анализ мнения пациентов о качестве медицинской помощи в

отделениях ВЛ и её эффективности

Разработка практических предложений по оптимизации работы стационарных отделений ВЛ для больных, перенесших инсульт и ОИМ

Рисунок 2.1 - Методика исследования

Изучение проводилось на основе анализа годовых отчетов больничных

учреждений «Сведения о деятельности ЛПУ за

год» (Ф 30), а так же

вкладышей к годовым отчетам: «Состав больных в стационаре, сроки и исходы лечения» (Ф 14). Информация из отчетов вносилась в специально разработанную

«карту изучения работы отделения ВЛ стационаров» (Приложение 1).

Изучение деятельности отделений ВЛ во всех стационарах города проводилось в динамике за 5-летний период (2005 — 2009 гг.). Всего было проанализировано 50 отчетов Ф.30 и 50 вкладышей Ф.14. Углубленное исследование в динамике проводилась в базовом стационаре одного из крупных пригородных районов Санкт-Петербурга (Приложение 2).

На третьем этапе исследования в базовом стационаре было проведено медико-статистическое изучение состава больных, госпитализированных в отделения ВЛ неврологического и кардиологического профилей. Методом сплошного наблюдения за 2010 г. были изучены все медицинские карты стационарного больного в данных отделениях ВЛ. Вся необходимая информация выкопировывалась на специально разработанную статистическую «Карту больного, госпитализированного в отделении ВЛ профиля» (Приложение 3). Всего было изучено 414 карт больных после инсульта и 384 карт больных после ОИМ, которые в 2009 г. лечились в отделениях ВЛ соответствующего профиля.

Из общего числа больных, госпитализированных в отделения ВЛ неврологического профиля, мужчины составили чуть меньшую долю (48,6%), чем госпитализированные женщины (51,4%). Средний возраст больных отделения ВЛ неврологического профиля составил 63,78±0,86 лет, причем у мужчин средний возраст был заметно меньше (59,83±0,61), чем у женщин (67,51±0,73 лет). Из общего числа госпитализированных большую часть (60,1%) составили пациенты в нетрудоспособном возрасте, а 39,9% - это пациенты в возрасте до 60 лет. При этом среди мужчин пациентов трудоспособного возраста было заметно больше (54,8%), чем среди женщин (25,8%). Поэтому среди лиц трудоспособного возраста доля мужчин составляет 2/3 (66,6%) от общего числа больных в группе лиц трудоспособного возраста. Наоборот, в группе лиц старше

трудоспособного возраста (60 лет и старше, т.е. пожилых) мужчины составляют только 28,8%.

В отделении ВЛ кардиологического профиля распределение больных по полу практически такое же, как и в отделении ВЛ неврологического профиля:

48,0% составляют мужчины и 52,0% - женщины. Средний возраст больных составил 63,60±0,92 лет, причем у мужчины средний возраст на 6 лет меньше (60,48±0,70 лет), чем у женщин (66,48±0,56 лет). Из общего числа больных, госпитализированных в отделения ВЛ кардиологического профиля 63,0% составили пациенты 60 лет и старше, но 37,0% приходятся на больных трудоспособных возрастных групп (до 60 лет). В разных возрастных группах доля мужчин и женщин заметно отличается. Так в возрастной группе до 60 лет мужчины составляют несколько большую долю (59,5%), чем женщины (40,5%), а в группе лиц 60 лет и старше, наоборот, мужчины составляют 41,3%, а женщины

— 58,7%.

На четвертом этапе исследования с участием высококвалифицированных специалистов (д.м.н., профессора) в отделениях ВЛ за 2010 г., была проведена экспертная оценка качества медицинской помощи на основе анализа медицинских карт стационарного больного. Экспертной оценке качества медицинской помощи в отделениях ВЛ были подвергнуты такие вопросы как: медицинская обоснованность госпитализации больных в отделения ВЛ, своевременность госпитализации, достаточность и полнота использования физических методов лечения, адекватность медикаментозной терапии, нейропсихологической и психотерапевтической реабилитации, а так же адекватность длительности пребывания больного на койке и полнота и обоснованность рекомендаций, данных больным при выписке из стационара. Все сведения регистрировались в специально разработанной «Карте экспертной оценки качества медицинской помощи в отделениях ВЛ» (Приложение 4). Данное исследование проводилось сплошным методом. Нами было организовано проведение экспертной оценки 414 медицинских карт стационарного больного

отделения ВЛ неврологического профиля и 384 карты больного отделения ВЛ

кардиологического профиля.

На пятом этапе исследования по данным ведомостей бухгалтерского учета базового стационара, в том числе Ф № В-1 по ОКУД («Ведомость учета основных средств, начисленных амортизационных отчислений») были изучены данные о полученных за счет лечения больных по ОМС доходах и расходах в отделениях ВЛ неврологического и кардиологического профилей за 2009 г. При сопоставлении данных бухгалтерской отчетности с материалами кабинета статистики о полноте и эффективности использования коечного фонда отделений ВЛ за год были рассчитаны стоимостные показатели работы отделений. На основе анализа полученных данных была разработана и предложена методика расчета «упущенной экономической выгоды стационара» в результате неполного использования коечного фонда при учете показателей плановой и наиболее адекватной средней длительности пребывания больных в стационаре.

С целью расчета потребного числа коек ВЛ для больных после ОНМК и ОИМ за 2009 г. в МИАЦ КЗ Санкт-Петербурга были получены сведения о числе пролеченных за год больных, перенесших ОИМ и повторный инфаркт миокарда, а так же о больных перенесших инсульт. При расчете потребного числа коек была использована общепринятая формула с учетом общего числа выписанных из стационаров больных, процента нуждавшихся в реабилитации в стационарных условиях, средней длительности пребывания больных в стационаре ВЛ (по двум вариантам: 1. плановая средняя длительность пребывания в стационаре и 2. наиболее адекватная, по мнению экспертов, средняя длительность пребывания в

стационаре) и плановой длительности работы койки в год (340 дн.).

К = Б * А * В Д *100

, где

К — потребное число коек в отделениях ВЛ

Б — общее число больных пролеченных в стационарах интенсивной терапии за год

А — процент отбора больных на госпитализацию в отделения ВЛ

В — средняя длительность пребывания больных в отделениях ВЛ (плановая и признанная экспертами как наиболее адекватная)

Д- длительность работы койки в году (340 дн.)

На шестом этапе исследования в отделениях ВЛ базового стационара было проведено социологическое обследование пациентов в форме их анкетирования с целью изучения социально-гигиенической характеристики пациентов отделений ВЛ для больных, перенесших инсульт или ОИМ, и мнения пациентов о качестве и эффективности лечения в отделениях ВЛ неврологического и кардиологического профилей. Анонимное анкетирование проводилось перед выпиской больных из стационара, т.е. когда эти больные могли оценить эффективность проведенного восстановительного лечения и качества медицинской помощи в отделениях. Анкетирование проводилось по специально разработанной «Анкете изучения мнения пациентов отделений ВЛ» (Приложение

6) выборочным методом. Для определения необходимого числа наблюдений нами

были проведены расчеты по формуле:

n = N

2

ND

2 + 1

где, (2.1)

t

n — обоснованное число отбора наблюдений

N — генеральная совокупность

D — показатель точности (равен 0,1)

t — критерий достоверности (равен 2)

В отделение ВЛ неврологического профиля в течение 2009 г. было госпитализировано 414 больных после перенесенного инсульта, а в отделение ВЛ кардиологического профиля — 384 после ОИМ

n = 414 =

1 414 * 0.01 + 1

4

414

2035

= 203

n = 384

2 384 * 0.01 + 1

4

= 384 = 196

190

В неврологическом отделении ВЛ было роздано пациентам 220 анкет и в кардиологическом — 200 анкет, а возращено соответственно 210 и 200, что составляет 95,5% и 100,0% возврата. Таким образом, проведенные расчеты свидетельствуют о достоверности полученных результатов.

Все 46 вопросов анкеты можно сгруппировать в шесть блоков. Первый блок вопросов дает возможность нам представить общую социально- гигиеническую характеристику больных: пол, возраст, социальное положение, образование, место жительства, наличие льгот на медицинское обслуживание. Второй блок вопросов посвящен анализу семейного положения больных, взаимоотношениям в семье, возможности членов семьи организовать уход за больными родственниками. Третий блок вопросов касается истории заболевания: длительность заболевания, ЛПУ, в которых больные лечились до госпитализации в отделения ВЛ. Из четвертого блока вопросом можно сделать представление о методах лечения, которые больные получали в отделениях ВЛ. Пятый блок вопросов позволяет провести анализ эффективности лечения в отделениях ВЛ, т.к. касается вопросов степени восстановления различных функций организма и, наконец, шестой блок вопросов посвящен анализу мнения пациентов о качестве и доступности как стационарной, так и специализированной амбулаторной помощи для больных неврологического и кардиологического профилей. В этот блок входят как вопросы направленные на анализ деонтологических аспектов поведения медицинского персонала отделений ВЛ, так и вопросы, характеризующие бытовые условия пребывания больных в стационарных отделениях ВЛ. Вопросы пятого и шестого блоков анкеты позволяют реализовать задачу 7-го этапа исследования — анализа мнения пациентов отделений ВЛ о доступности и качестве медицинской помощи в отделениях ВЛ для больных после инсульта и после ОИМ. Ответы респондентов на вопросы, поставленные в

этих блоках позволяют изучить эффективность лечения в отделениях ВЛ

стационара с точки зрения самих пациентов.

Из общего числа респондентов 50,9% приходится на пациентов неврологического отделения. Среди всех респондентов 42,2% составляют мужчины и 57,8% - женщины. Распределение респондентов по возрасту, так же, как и по полу, практически соответствует такому распределению, полученному на основе анализа медицинских карт стационарного больного. Это свидетельствует не только о количественной, но и о качественной репрезентативности изученной выборки.

В целом среди респондентов 45,1% составили пациенты в трудоспособной возрастной группе (до 60 лет), еще 39,2% - приходится на респондентов пожилого возраста и 15,7% - это пациенты 75 лет и старше.

Причем в неврологическом отделении ВЛ доля респондентов в возрасте до

60 лет несколько больше (50,7%), чем в кардиологическом отделении (34,2%). Поэтому средний возраст респондентов неврологического отделения несколько меньше (61,88±0,71 лет), чем в кардиологическом (65,37±1,23 лет). Некоторые небольшие отличия возрастно-полового состава респондентов от такого состава, полученного при изучении медицинских карт стационарного больного в этих же отделениях связаны с некоторыми различиями в отзывчивости респондентов разного пола и возраста на предложение заполнить анкету.

На восьмом этапе исследования на основе анализа все полученных данных были сформулированы выводы и практические предложения по оптимизации работы стационарных отделений ВЛ для больных перенесших инсульт или острый инфаркт миокарда.

Таким образом, в работе была использована комплексная методика с применением историко-аналитического метода, методов социологического опроса, экспертных оценок, методов экономического анализа и современных методов обработки статистического материала: расчет экстенсивных и интенсивных величин, средних величин (средних арифметических и показателей) с определением их достоверности и достоверности разности средних

арифметических и показателей, показателей динамического ряда. Проводилось выравнивание динамических рядов методом скользящей средней и методом наименьших возрастов. Использовались непараметрические методы исследования (расчет коэффициента ранговой корреляции). Комплекс методов и методик использовался при сочетании изучения генеральной и выборочных совокупностей, что позволило реализовать цель и задачи исследования.

В ходе исследования были изучены 272 отчета (годовых отчетов стационаров и отделений восстановительного лечения, а так же бухгалтерской отчетности), 25595 талонов амбулаторного пациента (Ф 025-У), 798 медицинских карт стационарного больного и 798 карт экспертной оценки качества медицинской помощи, а также 410 анкет пациентов. Общее число наблюдений в данном исследовании составило 27793 единицы. Статистическая обработка материалов диссертации проводилась в отделе вычислительной техники Санкт- Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.