1.5. Показатели работы отделений восстановительного лечения
В связи с тем, что восстановительное лечение больных с последствиями ОИМ и ОНМК является достаточно затратным методом лечения, большой интерес представляет анализ показателей полноты и эффективности использования коек данного профиля.
В городских стационарах Санкт-Петербурга на конец 2005 г. было развернуто 1256 коек восстановительного лечения для взрослого населения [268]. При отборе на восстановительное лечение приоритетным контингентом являются лица трудоспособного возраста. До недавнего времени большинство коек восстановительного лечения было сосредоточено в городской больнице № 40; так, в 2000 г. в этой больнице функционировало почти 3/4 (72,7%) всех коек данного профиля для взрослых. В последние годы койки восстановительного лечения стали разворачиваться и в других больницах, как в составе специализированных отделений восстановительного лечения, так и в составе других отделений. Уже к концу 2003 г. на долю больницы № 40 приходилось менее половины всех коек восстановительного лечения – 48,4%, хотя общее количество коек данного профиля в этой больнице не изменилось и по- прежнему составляло 545. Больница № 40 остается основным реабилитационным учреждением Санкт-Петербурга; авторы рекомендуют средний показатель длительности пребывания больного на койке восстановительного лечения в данной больнице (30,3 дня) принять как рекомендуемый норматив.
Число больных, госпитализированных на койки восстановительного лечения, за 10 лет увеличилось на 9,4%: с 10976 человек в 1996 г. до 12005 человек в 2005 г. Среднегодовая занятость койки указанного профиля в целом по Санкт-Петербургу в 2005 г. составила 308,9 дня; отмечается, что в разных стационарах города показатели занятости коек существенно различались, причем
в некоторых стационарах среднегодовая занятость койки восстановительного лечения значительно ниже рекомендуемого норматива.
По данным исследования, проведенного в Ленинградской области Н.И. Вишняковым и др. [31], реабилитационные отделения стационара имелись только в двух районах области – Всеволожском (Морозовская больница) и Гатчинском. (Рождественская больница). Доля пациентов с ОИМ, направляемых в эти отделения, была стабильна и примерно одинакова: 22,1 и 27,7% соответственно), что, по мнению авторов, доказывает необходимость данного вида помощи, по крайней мере, в крупных урбанизированных районах. В остальных территориях в реабилитационные отделения стационара направлялись единичные пациенты (например, жители Санкт-Петербурга).
В работах М.В. Буданова [20, 21] подробно рассмотрена динамика развития восстановительного лечения пациентов с ОНМК в стационарах Ленинградской области. В 2001 г. в области функционировало 3 отделения восстановительного лечения для таких больных общей коечной мощностью в 134 койки. В 2005 г. число отделений восстановительного лечения выросло до 5, а число коек в них – до 185 (138% от уровня 2001 г.). Число пролеченных больных в 2005 г. увеличилось на 29,5% по сравнению с 2001 г. Койки данного профиля используются на 94–98 % от годового календарного времени, что свидетельствует об их определенной перегрузке. Сравнительный анализ показателей средней длительности работы койки в году в разных стационарах показал, что, чем крупнее стационар, тем более полно используются в нем койки. Средняя длительность пребывания больных на койках восстановительного лечения в 2001 г. была равна 17,1 дня, а в 2005 г. несколько увеличилась и составила 19,2 дня, что, по мнению автора, вполне закономерно, учитывая тяжесть состояния больных ОНМК и тот факт, что программы их восстановительного лечения в стационаре требуют определенного и достаточного времени. Увеличение длительности пребывания пациентов в стационаре привело к некоторому снижению показателя оборота койки: с 19,6 в 2001 г. до 18,4 в 2005 г.
М.В. Буданов [20] считает, что в условиях области наиболее оправданным вариантом организации стационарной реабилитационной помощи больным, перенесшим ОНМК, является создание межрайонных отделений восстановительного лечения, для чего необходимо провести экспертизу потребности больных в восстановительном лечении в условиях стационара.
В Орловской областной больнице организован специализированный лечебно-диагностический неврологический центр, который осуществляет лечебно-диагностические, реабилитационные и диспансерные мероприятия [284]. Первостепенное внимание уделяется реабилитации пациентов, перенесших ОНМК. О медико-социальной эффективности работы центра свидетельствует улучшение показателей работы коечного фонда: средняя длительность пребывания на койке сократилась на 7,2 дня, повысился оборот койки. Всего в больнице функционирует 10 специализированных центров, на долю которых приходится 85% коечного фонда.
Эффективность работы центров и отделений восстановительного лечения для пациентов с ОИМ и ОНМК определяется прежде всего показателями улучшения состояния здоровья пролеченных больных, качества их жизни. Первостепенное значение придается таким клиническим параметрам, как динамика клинико-функциональных показателей в процессе лечения, клинические исходы и степень утраты трудоспособности [12, 16, 89, 114, 126,
128].
Еще в 1981 г. Л.В. Кочорова [153] отметила, что среди больных ОИМ, лечившихся в отделениях восстановительного лечения, были достигнуты лучшие отдаленные результаты по сравнению с теми, кто в них не лечился: меньше число повторных ОИМ (1,5% против 6,6%), меньше число инвалидов. По подсчетам автора, эти отделения позволяли сократить длительность лечения пациентов в многопрофильном стационаре на I этапе в остром периоде до 6 дней.
По данным М.В. Щербакова [282], улучшение или выздоровление наступило более чем у 3/4 пациентов, выписанных из отделений восстановительного лечения.
Показано [251], что у больных, перенесших ОИМ, темпы стационарной реабилитации практически не влияют на клиническое течение постинфарктного периода, а ускоренная реабилитация сопровождается положительной динамикой психологического статуса и качества жизни больных с неосложненным течением острого периода ИМ. Этим пациентам показано проведение ускоренной физической реабилитации с последующим переводом на санаторно-курортное лечение на 12-е – 16-е сутки болезни.
Авторы подчеркивают, что при оценке эффективности реабилитации пациентов, перенесших ИМ, важны не только такие показатели, как физическая работоспособность больного, частота осложнений, летальность, но и психологический статус пациентов [121].В Московском центре патологии речи и нейрореабилитации получены следующие данные [222]: почти у всех пациентов с последствиями ОНМК (97%) достигнуто улучшение состояния здоровья, при этом у 11% больных утраченные вследствие болезни функции восстановлены практически полностью, а у каждого третьего пациента (32,4%) отмечена значительная положительная динамика. Автор отмечает, что без вовлечения в интенсивный процесс нейрореабилитации все эти больные были обречены на тяжелую инвалидизацию.
По данным И.Е. Савельевой [213], у больных с ОНМК после пребывания в Городской клинической больнице восстановительного лечения г. Иваново частота повторных нарушений мозгового кровообращения снижается в 2–3 раза. Среди пациентов, перенесших инсульт и проходивших реабилитацию в данной больнице, удельный вес инвалидов значительно ниже среднего показателя по области. Сроки пребывания больных с ОНМК в Ивановской городской клинической больнице восстановительного лечения колебались от 15,5 ±2,3 дня до 46,8 ± 3,6 дня (при дробных курсах лечения).
Показана необходимость более широкого привлечения мультидисциплинарных бригад для проведения восстановительного лечения больных, перенесших мозговой инсульт. Отмечается, что лечение больных инсультом, осуществляемое реабилитационной бригадой, особенно проводимое с самого начала заболевания, более эффективно, приводит к большей степени
восстановления независимости пациента, дает большую степень восстановления, меньшую инвалидность и смертность. Практически такой подход, одновременно обеспечивающий медицинские и социально-экономические потребности больного, может быть реализован только в условиях хорошо оснащенного реабилитационного стационара, имеющего в штате специалистов различного профиля [340].
К тому же в мультидисциплинарной бригаде создаются условия для более активного участия каждого члена бригады в реабилитации конкретного пациента (в том числе профессионально заинтересованной работы медицинских сестер), а также для повышения уровня профессиональных знаний всех членов бригады. Улучшение психологического климата в отделении также оказывает позитивное влияние, улучшая состояние больных и ускоряя их выздоровление [228].В.В. Ковальчук и А.А. Скоромец [130, 131] проанализировали показатели эффективности реабилитации (степень восстановления функций, степень бытовой адаптации, независимость при выполнении различных бытовых функций, возвращение к трудовой деятельности, психоэмоциональное состояние) в двух группах пациентов, перенесших инсульт, по 575 человек в каждой. В группе пациентов где соблюдался мультидисциплинарный принцип ведения больных на восстановительной стадии заболевания, эффективность реабилитационных мер оказалась в 7 раз выше, чем при несоблюдении указанного принципа.
Основной состав реабилитационных бригад (команд) представлен медицинскими сестрами. Использование новых технологий и аппаратуры в реабилитационных отделениях, увеличение удельного веса больных с тяжело протекающими заболеваниями, широкое применение комбинированных методов восстановительного лечения значительно увеличивают нагрузку на медицинскую сестру, а современные подходы к организации сестринского процесса предполагают расширенное нормирование всех аспектов деятельности медицинских сестер по физиотерапии, по массажу и инструкторов ЛФК. В связи с этим возникает необходимость пересмотра имеющихся нормативов труда
среднего медицинского персонала реабилитационных отделений с учетом новых требований и изменившихся условий оказания медицинской помощи [196, 243]. Сестринские реабилитационные вмешательства включают не только проведение назначенных врачом процедур, но также подготовку больного к процедуре, наблюдение, сопровождение пациента, беседы с пациентами и их родственниками, обучение пациентов и их родственниками индивидуально и в рамках школы пациентов, составление письменных рекомендаций для пациентов и их родственников, участие в составлении индивидуального плана реабилитации [196].
Для оптимальной работы отделения реабилитации постинсультных больных предложено следующее штатное расписание (из расчета на 60 коек): врачи, в том числе заведующий отделением, – 3; медицинские сестры – 30; логопеды – 3; физиотерапевты (методисты ЛФК) – 7,5; эрготерапевты – 4,5; психологи – 2; помощники среднего медицинского персонала – 4; социальные работники – 2; секретарь – 1; сестра-хозяйка – 1; санитарки, буфетчицы – 10,5. Подчеркивается [228], что медсестрам, методистам ЛФК, эрготерапевтам, логопедам требуется специальное обучение для успешной работы по реабилитации больных с ОНМК [133].
Накоплен опыт проведения реабилитационных мероприятий пациентам после кардиохирургических вмешательств [4, 145, 198]. Согласно результатам исследования, проведенного в Российском научном центре хирургии РАМН [145], 74% пациентов, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования, могут вернуться к труду, в том числе за счет проведенной реабилитации – 27%. Кроме того, уменьшаются пенсионные расходы за счет снижения числа инвалидов.
Особый интерес, особенно в условиях дефицита ресурсов, представляет анализ экономической эффективности реабилитации больных, перенесших ОИМ и ОНМК.
Экономическая эффективность реабилитации определяется разницей между затратами на лечение, уход и профессиональную переподготовку пациентов и
уменьшением расходов общества на содержание хронически больных и инвалидов. При этом рентабельность реабилитации связана с рядом получаемых в ее результате преимуществ [46, 89, 302]:
O меньшими затратами на лечение в реабилитационном стационаре по сравнению с обычной больницей: по данным американских исследователей [302] разница составляет 2–4 раза;
O реализацией продукции, произведенной пациентами в процессе трудотерапии;
O сокращением социальных затрат общества в результате уменьшения длительности временной нетрудоспособности, снижения группы инвалидности, восстановления трудоспособности родственников больных, занятых уходом за ними, при возобновлении их самообслуживания;
O стоимостью продукции, выработанной пациентами, трудоспособность которых восстановлена;
O повышением качества жизни и социально-трудового статуса семьи пациента при его реабилитации.
Т.Д. Демиденко и др. еще в 1979 г. [89] подсчитали, что каждый рубль,
вложенный в реабилитацию больного после инсульта, дает экономию в размере
7,3 руб. По сообщению D.E. Eazell и M.V. Jonston [302], соотношение прибыли к стоимости реабилитации одного пациента с последствиями мозгового инсульта составляет 1,77, т.е. реабилитация каждого такого больного позволяет ежегодно экономить сумму в 6400 долларов. Эти данные, полученные в разных странах, подтвердили экономическую целесообразность организации стационарных учреждений и подразделений для восстановительного лечения.
В последние годы в повышении экономической эффективности лечения и реабилитации пациентов с ОИМ и ОНМК первостепенное значение придается сокращению сроков лечения [213, 263, 289, 318].
Имеются данные, свидетельствующие о том, что ранняя реабилитация больных более экономически эффективна по сравнению со стандартной методикой восстановительного лечения. Так, результаты рандомизированного
исследования, проведенного в Австралии, показали, что в группе больных с ОНМК, активизация которых начиналась в первые сутки после инсульта, затраты на лечение одного пациента через год составили 17 564 австралийских доллара, что значительно меньше, чем при стандартной методике (29 750). При этом сверхранняя реабилитация больных не уступает традиционной методике по клинической эффективности и безопасности [291].
Показано [4, 145], что кардиохирургические операции по реваскуляризации миокарда с последующим восстановительным лечением у больных ИБС, в том числе перенесших ОИМ, не только улучшают качество жизни пациентов, но и дают экономический эффект. Исходя из выполненных авторами расчетов, средний прирост годового национального дохода в результате восстановления трудоспособности больных составляет 50 млн. рублей, причем 40% из них оценены как следствие реабилитации.
Анализ литературы показывает, что совершенствование системы реабилитации больных, перенесших ОИМ и ОНМК, развитие стационаров восстановительного лечения как необходимого звена в системе стационарной медицинской помощи населению является крайне важной медико-социальной задачей. Клиническими исследованиями установлено, что ранняя активная реабилитация больных в условиях стационара, мультидисциплинарный подход дают возможность существенно улучшить результаты лечения, снизить количество осложнений, инвалидизацию и летальность, улучшить качество жизни больных и их семей.
Вместе с тем, ряд организационных и экономических проблем реабилитации пациентов с ОИМ и ОНМК остаются недостаточно изученными. Необходима интеграция усилий врачей-клиницистов различных специальностей (кардиологов, неврологов, реабилитологов), а также организаторов здравоохранения для повышения качества медицинской и социальной помощи пациентам, перенесшим ОИМ и ОНМК.