Реактивний артрит

Реактивний артрит (РеА) — запальне захворювання суглобів, причи­ною якого є екстраартикулярна бактеріальна інфекція. Головний прояв РеА — асиметричний артрит нижніх кінцівок, який з’являється за кіль­ка днів або тижнів після перенесеної первинної інфекції.

Етіологія та патогенез. РеА розвиваються на тлі перенесених киш­кових та урогенітальних інфекцій, викликаних такими інфекційними чинниками як, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Chlamydia. РеА може з’явитися у дітей після перенесених гастроентеритних інфек­цій. При цьому РеА розвивається через 10-30 днів після перенесеної ін­фекції, клінічні прояви якої можуть бути відсутніми. Особливістю па­тогенезу «класичних» форм РеА є персистенція внутрішньоклітинних збудників в організмі пацієнта. Збудник може персистувати як у вхід­них воротах інфекції, так і в периферичних суглобах. Організм дити­ни здатний контролювати інфекцію, але не може елімінувати збудник, унаслідок чого розвивається слабка затяжна запальна реакція.

Клінічна картина

РеА частіше розвивається у підлітків. Хлопці й дівчата хворіють з од­наковою частотою. Головним симптомом при класичному перебігу РеА є асиметричний олігоартрит з ураженням менше п’яти суглобів, пере­важно на нижніх кінцівках, який проявляється за кілька днів або тиж­нів після перенесеної інфекції. Тригерна інфекція може перебігати суб- клінічно. Найчастіше уражаються колінні, гомілково-ступневі, рідше — променево-зап’ясткові суглоби. Поява артритів може супроводжувати­ся гарячкою. При постінфекційному артриті клінічна картина надзви-

чайно різноманітна: від моно- до поліартриту. У хворих на РеА типовим проявом периартикулярного запалення є дактиліт — запалення всього пальця руки або стопи («сосископодібні» деформації). Поряд з уражен­ням суглобів РеА можуть з’являтися ентезити та тендосиновіти. Енте- зопатії виявляють по ходу остистих відростків хребців, у місці прикріп­лення ахіллового сухожилка.

Діагностика РеА

Лабораторні дослідження. У гострій фазі виявляють зростання швидкості осідання еритроцитів, нейтрофільний лейкоцитоз, підви­щення рівня С — реактивного білку й феритину. АНА та РФ — негатив­ні. Для ідентифікації збудника використовують мікробіологічні, серо­логічні та молекулярно-біологічні методи.

При хронічному перебігу РеА виявити попередню інфекцію можна за допомогою серологічних досліджень з визначенням специфічних анти­тіл. За відсутності клінічних ознак інфекції позитивні результати серо­логічних тестів не є інформативними.

Діагностичні критерії. Діагноз РеА встановлюється на підставі ді­агностичних критеріїв, прийнятих 1996 р. у Берліні на III Міжнародній нараді, присвяченій проблемам РеА:

1. Периферичний артрит (переважне ураження суглобів ніг):

а) асиметричний; б) олігоартрит.

2. Інфекційні прояви (термін появи — за 2-4 тиж. до артриту):

а) діарея; б) уретрит.

3. Лабораторне підтвердження інфекції:

а) необов’язкове за наявності типових клінічних проявів інфекції;

б) обов’язкове за відсутності типових клінічних проявів інфекції.

4. Критерії виключення/встановлення причини моно- і олігоартриту: а) спондилоартрит; б) септичний артрит; в) хвороба Лайма; г)

стрептококовий артрит; д) кристалічний артрит.

Диференційна діагностика

Серед артритів, які пов’язані з інфекцією, слід проводити диференці-

_ацію з постстрептококовим артритом, діагностичними критеріями яко­го є поява артриту через 1-2 тиж. після перенесеної стрептококової ін­фекції носоглотки, ушкодження великих суглобів, недостатня ефектив­ність нестероїдних протизапальних засобів та виявлення підвищеного титру антистрептококових антитіл.

З вірусним артритом. До вірусів, які можуть бути причиною розвит­ку артриту, належать вірус червоної висипки, парвовірус В19, аденові­руси, вірус гепатиту В і С, віруси герпесу різних типів, вірус епідемічно­го паротиту, ентеровіруси, вірус Коксакі. Артрит, асоційований з вірус­ною інфекцією, розвивається під час цієї інфекції. Тривалість вірусного артриту становить кілька днів або тижнів. Лише окремі віруси, зокрема вірус червоної висипки або парвовірус В19, можуть ставати причиною хронічного перебігу артриту.

У дітей віком 3-10 років часто спостерігають гострий транзиторний артрит кульшових суглобів, що, найімовірніше, має вірусне походження та розвивається після перенесених інфекцій верхніх дихальних шляхів. Транзиторний коксит має сприятливий прогноз та закінчується швид­ким одужанням дитини.

Хворобу Лайма діагностують у хворих, які мали зміни на шкірі у ви­гляді мігруючої еритеми, пошкодження нервової системи з ознаками лімфоцитарного менінгіту та артриту. Крім цього, діагностика борелі- озу ґрунтується на даних анамнезу про перебування пацієнта в енде­мічній зоні та наявність укусу кліща. Діагноз підтверджується резуль­татами серологічних досліджень із виявленням антитіл до Borrelia burgdorferi.

Туберкульозний артрит спостерігають рідко. Розвивається внаслідок ранньої генералізації процесу. Можливі випадки моноартриту великих суглобів без ознак легеневого туберкульозу. У таких випадках спостері­гають артрит одного суглоба нижньої кінцівки, для якого характерни­ми є гострий початок з гарячкою, позитивні гострофазові показники, а також позитивна реакція Манту.

Найбільші труднощі становить диференціація з ЮІА, який перебігає з ознаками олігоартриту нижніх кінцівок у дівчаток дошкільного віку та може супроводжуватися ушкодженням очей. Діагноз ЮІА встановлю­ється на підставі прогресуючого перебігу артриту, виявлення АНТ та характерних генетичних маркерів цього варіанту хвороби. Ювенільний сакроілеїт. Основною діагностичною ознакою ювенільного спондило­артриту є рентгенологічне підтвердження сакроілеїту.

Лікування

Показом для проведення антибактеріальної терапії є лише достовір­не виявлення інфекційного чинника. При виявленні хламідій в уроге- нітальному тракті проводять 10-14-денне антибактеріальне лікуван­ня. НПЗП, такі як диклофенак, напроксен, ібупрофен. Системне засто­сування кортикостероїдів не рекомендоване. Ефективним є в/суглобо- ве введення цих лікарських засобів. Якщо не досягнуто ефекту від _л;_ кування упродовж 6 міс або перебіг артриту є рецидивуючим, доціль­но застосовувати базові лікарські засоби, зокрема сульфасалазин. При хронічному перебігу РеА призначають метотрексат або азатіоприн.