8.3. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Картина личности

У больных на отдаленных этапах состояния бросается в глаза их терпимость и невзыскательность (Zautra et al., 1994). Их терпеливая непритязательность находится в противоречии с объективными данными о заболевании.

В преморбиде пациенты характеризуются как тихие, малозаметные люди.

Подобно больным эссенциальной гипертензией, больные ревматоидным артритом испытывают большие трудности в подавлении своих враждебно-агрессивных импульсов. Однако попытка разрешить эти импульсы протекает у них иначе и представляет собой комбинацию самоконтроля и «благотворительной» тирании над другими. Матери, страдающие ревматоидным артритом, склонны строго контролировать почти все двигательные проявления у своих детей. Многие из них

испытали в детстве сходные материнские влияния, имея таких же властных матерей.

Специфика «ревматической личности» состоит в наращивании самоограничения в жизненных отношениях, в собст-венном Я, в собственном теле и в коммуникативной сфере, в том числе в социальном поведении. Сказанное можно отнести и к двигательным агрессивным импульсам, которые, начиная с раннего детства, описывают как проблемную сферу. В целом можно говорить о неудачном уравновешивании полюсов мягкости и жесткости. Обычно тенденция к мягкости подавляется усилением моторной напряженности, мышечными действиями, у женщин — «мужским протестом».

У всех больных ревматоидным артритом с достаточным постоянством встречаются три черты характера:

Стойкие проявления сверхсовестливости, обязательности и внешней уступчивости, сочетающиеся со склонностью к подавлению всех агрессивных и враждебных импульсов, таких, как злоба или ярость.

Мазохистски-депрессивные проявления с сильной потребностью к самопожертвованию и чрезмерным стрем-лением к оказанию помощи, сочетающиеся со сверхнравственным поведением и склонностью к депрессивным расстройствам настроения.

Выраженная потребность в физической активности до развития заболевания (профессиональный спорт, интенсивная работа по дому, в саду и т. д.).

Эти три особенности характера представляются при ревматоидном артрите как нечто застывшее и преувеличенное; они негибки и не приспособлены к требованиям среды. С психодинамических позиций это характерологически-невротическая переработка конфликта в сфере агрессивности и честолюбия.

Вышеупомянутые черты характера являются, кроме того,

гиперкомпенсаторными защитными мерами против осново-полагающего конфликта. Сверхсовестливость, отказ от выражения своих чувств и жертвенность создают защитный барьер для возможного прорыва агрессивных импульсов и позволяют избавиться от враждебных чувств. Навязчивые и депрессив- но-мазохистские проявления расцениваются как защитные структуры против деструктивно переживаемого произвола. Часто описываются своеобразная терпимость, смирение с судьбой, оживленность, несмотря на ограниченную подвижность и боль, что по психоаналитическим воззрениям имеет двойственное толкование.

Больные с первичным хроническим полиартритом — это умудренные опытом пациенты, с которыми бывает мало хлопот, хотя именно у подобных больных следовало бы ожидать наибольших трудностей. Они скромны и нетребовательны, часто до безразличия. Они почти никогда не бывают явно депрессивны, хотя судьба ограничивает возможности их дея-тельности; они почти никогда не брюзжат, не бывают несносными и язвительными, не впадают в отчаяние или злость. Их терпеливость и умеренность находятся в резком противоречии с той катастрофой, которая происходит в их судьбе.

Уравновешенность, скромность и нетребовательность являются результатом того, что эти больные не в полной мере оценивают все симптомы болезни и тяжесть ее последствий. Больные воспринимают свои деформированные руки не столько как больную часть тела, сколько как досадную помеху. С удивлением можно видеть, какие действия они этими руками выполняют. Вопреки ожиданиям, больные руки не исключаются из схемы тела; пациенты их не щадят, не изолируют, а воспринимают как хотя и редуцированные и «заторможенные», но вполне пригодные для употребления органы и ис-пользуют их соответствующим образом. Их мир самовосприя-

тйя проявляет определенную ограниченность, обусловленную редукцией их сознания на своей телесной сфере. Больной тогда непритязателен, скромен и терпелив, когда «редуцированно» воспринимает себя самого, свою болезнь и болезненное состояние своих частей тела.

Большая часть больных с первичным хроническим полиартритом до болезни были особенно активными и деятельными. Примечательна их неутомимость в заботе о близких. Это люди, которые помогают в нужде и годами могут выполнять роль помощника без всякой позы, безвозмездно и без претензий на благодарность. Это бескорыстие служения и неутомимости, а впоследствии (после заболевания) бескорыстие нетребовательности и скромности. Оба качества — псевдоальтруистический аскетизм и терпеливо-безропотное самоотречение — исходят из одного и того же структурного признака. Общее для преморбида и для болезни — это господствующий на протяжении всей жизни больного полиартритом процесс самосокрытия, редукция восприятия самого себя. Сегодня эти ограничения способности воспринять собственные чувства и использовать их как сигналы в широком смысле слова описываются также при алекситимии. Многие, если не все больные с хроническим полиартритом, обнаруживают эти признаки.

Обширные исследования Cobb (1959, 1962) о внутрисемейном влиянии на хронический полиартрит показали следующее: у пациенток часто имелась холодная, претенциозная и авторитарная мать и слабый, подавляемый матерью отец. С детства у пациенток отмечается чувство страха перед матерью и зависимости от нее, сопровождаемое сильно подавляемым стремлением к бунту. Привыкшая с ранней юности владеть своими чувствами, пациентка склонна к тому, чтобы тиранить окружающих, начиная с супруга, которого она, как и мать, выискивает среди слабых и услужливых мужчин, кончая детьми, по отношению к которым она ведет себя чрезвычайно строго. Семейный анамнез мужских пациентов дает те же данные с соответствующей сменой половых ролей.

Психотерапия при заболеваниях опорно-двигательного

аппарата

В связи с многоплановостью причинных факторов терапия имеет различные направления. Она включает простую раскрывающую беседу, краткую или длительную психотерапию.

Готовность психотерапевта и мотивация больного определяют, захочет ли он вообще лечиться.

Не следует начинать со вскрытия конфликтов, важнее вначале установить доверительные отношения с больным. Это становится возможным при тщательном исследовании соматического состояния. Позже можно начинать разрабатывать проблемы активности, самостоятельности, идеалов, нравственности, вырабатывать установку на оказание помощи другим людям и в целом способствовать регрессивным тенденциям в отношении психотерапевта. Вытесненная агрессивность не должна обсуждаться напрямую; если ее неосторожно затронуть, у больного может возрасти страх и усилиться защитные реакции, что может ухудшить его состояние.

Успешно используются методы психосинтеза, терапии, фокусированной на решении, гештальт-терапии, арт-терапии, телесно-ориентированной психотерапии, НЛП.

Позитивная психотерапия при коллагенезах

Ревматоидный артрит и ревматизм — способность двига- тельно перерабатывать напряжение и конфликты своим телом и ощущениями.

Расстройства и физиология. Экспериментальные исследования показали, что эмоциональные факторы влияют на мо-торику. В конфликтцентрированных интервью, на психоаналитических сеансах или в тестах на достижение больные подвергались психическим воздействиям, которые выявляли агрессивные тенденции. У больных ревматоидным артритом в области пораженных суставов был обнаружен более высокий тонус мышц, чем в здоровых зонах. Это мышечное напряжение обычно превышало по стойкости само действие эмоционально травмирующего раздражителя. Прежде всего речь идет о таких психических травмах, как кризисы в межличностных отношениях, смерть и утрата (разлука, развод, переезд) близких людей, проблемы в браке и т. д.

Актуальная и базовая концепции при ревматических расстройствах связаны с конфликтами и травмирующими ситуациями в различных жизненных сферах.

1. Тело: в базовом конфликте часто встречаются запреты, которые можно связать с моторикой: «остановись сейчас же!», «стой спокойно!», «возьми себя в руки», «замолчи», «что скажут люди?».

Профессия/деятельность: развитие ревматического заболевания тесно связано с профессиональной неуверенностью, конкуренцией, перенапряжением на работе, увольнением, давлением со стороны начальника.

Контакты: здесь важны прежде всего воспитательные аспекты. По времени с возникновением симптоматики коррелируют школьные неудачи ребенка, трудности воспитания, болезнь одного из детей или его отделение от семьи (например, в связи с женитьбой). Постоянные конфликты между супругами, потеря или болезнь одного из близких людей, развод, разрыв отношений с последующим чувством вины, слабость в принятии решения, а также сексуальные неудачи, отношения с окружающими, переезд и смена работы, конфликты с соседями и сослуживцами играют центральную роль при развитии заболевания.

Фантазии/будущее: на все названные сферы внешних конфликтных ситуаций собственные перспективы на будущее оказывают особое влияние. Больные ревматизмом мало рас-считывают на собственные способности, однако проявляют огромное доверие к своим близким, психотерапевтам. В самооценке преобладают сомнение и неуверенность.

В детстве преобладало воспитание двойной зависимости: эмоциональная гиперопека сочеталась с требованиями достижений, которые становились критериями эмоциональной привязанности. Особенностями семейного характера являлись неуверенность в стиле воспитания, ошибки одного из родителей, отсутствие единства в воспитательном процессе вследствие вмешательства бабушек и дедушек и т. д. Содержательно базовый конфликт опирался на следующие психосо-циальные нормы:

Учтивость — прямота: учтивость понимается здесь как подавление агрессии и подчинение своих желаний желаниям других. Она становится социальным инструментом, позволяющим обретать внимание и признание со стороны окружающих и «привлекать к себе дружеские взгляды». В семейной ситуации обнаруживается учтивость прежде всего перед

родителями, которых можно охарактеризовать как эмоционально зависимых: «Что подумают люди?»

Послушание: в большинстве случаев можно обнаружить подчеркнутое значение послушания. Оно, однако, не означает абсолютного подчинения, а скорее касается соблюдения таких психосоциальных норм, как аккуратность, бережливость, трудолюбие, контакты, сексуальность, деятельность и — в связи с соперничеством с братьями и сестрами — справедливость. Средством достижения послушания, по рассказам пациентов, чаще были не шлепки и удары, а меньшее проявление любви или угроза этого, что имело следствием ограни-чение активности и инициативности.

Актуальная способность: «вежливость».

Определение и развитие: способность поддерживать отношения с другими людьми. Формы ее проявления — это поведение, в котором сказываются знание общественных норм и правил поведения, сдержанность, внимательность по отношению к партнеру и самому себе, а также скромность. Учтивость как сознательное ограничение собственных интересов и потребностей — это социально оправданное подавление агрессии. Для овладения навыками вежливости играют роль обучение на чьем-либо примере (как правило, это родители) и обучение, подкрепляемое успехом (от собственного поведения). Реакция родителей на кажущееся невежливым поведение детей значит очень многое. Особенности вежливости являются частью культуры и нормами социальных слоев.

Как об этом спрашивают. Кто из вас больше ценит вежливость (сдержанность, правила хорошего тона)? Что вы ощу-щаете, когда ваш партнер не проявляет должной вежливости или сдержанности? Вы скорее учтивы или откровенны? Очень ли вы интересуетесь тем, что о вас говорят другие? Вы скорее проглотите обиду, чем поставите на кон хорошие отношения? Кто из ваших родителей больше ценил правильное поведение?

Синонимы и расстройства: вести себя достойно; знать, что полагается делать; следить за манерами и хорошим тоном; пай-мальчик.

Лицемерие, ритуализированная вежливость; неспособность отказать; эгоизм; неуверенность; страх; неумение сопротивляться.

Особенности поведения: вежливость нередко формирует возможность контакта. Вместо «ну-ка, дай сюда быстро!» луч-

ше сказать «будьте добры, пожалуйста...». Что бы вы сказали, если бы ваш партнер обращался с вами так, как вы с ним? В отношении каких сфер (бережливость, верность, сексуальность, аккуратность) и с кем вы особенно вежливы? Как вам воздается за вашу вежливость?

Опросник к ревматоидному артриту и коллагенозам

Ощущаете ли вы себя «согнутым жизнью»? Считаете ли вы себя скорее «несгибаемым человеком» или думаете, что у вас «сломан хребет»? Какие еще вы знаете пословицы и поговорки?

Кто и когда сообщил вам о вашем заболевании?

Знаете ли вы релаксационные методы и применяете ли их?

Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как действуют эти лекарства и какие побочные эффекты возможны?

Довольны ли вы своей профессией? Какое значение имеют трудолюбие и работа в вашей жизни?

Беспокоитесь ли вы о своем профессиональном будущем, о пенсии, увольнении, переквалификации? Что значит для вас жизнь, если вы не можете больше работать?

Замыкаетесь ли вы в себе, порываете социальные контакты или сокращаете их?

Есть ли у вас «пунктики» вроде аккуратности, чистоплотности, пунктуальности, трудолюбия, послушания, бережливости, обязательности и т. д., от проявления которых вы сразу «размякаете» или «распрямляете спину»? Чувствуете ли вы себя «распятым» или стараетесь «не опускать головы» и «не сгибаться»?

Переживали ли вы в последние пять лет разлуку в связи с разводом, переездом, смертью?

Какое влияние оказывает ваше заболевание на ваши перспективы и установки к собственному будущему? Надеетесь ли вы на ваше физическое восстановление?

Что для вас является смыслом жизни (стимул, цель, мотивация, жизненные планы, смысл болезни и смерти, жизнь после смерти)?

Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?