Ревматоїдний артрит у дітей

Одне з найчастіших та інвалідизуючих ревматичних захворювань, що зустрічаються у дітей. Розповсюдженість ЮРА в різних країнах сві­ту — від 0,05 до 0,6%. Смертність становить 0,5-1%.

Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) — артрит неустановле- ної етіології тривалістю більше 6 тижнів, що розвивається у дітей в віці не старше 16 років, при виключенні іншої патології.

Етіологія і патогенез

Етіологія і патогенез ЮРА повністю не вивчені. У розвитку захворю­вання в даний час виділяють ряд гіпотез — генетична детермінованість, інфекція, дисбаланс в імунній системі.

Генетична детермінованість ЮРА асоціюється з другим класом ге­нів головного комплексу гістосумісності HLA, DR1, DR4/DW4, DW14, DW15.

Концепція вірусного походження ЮРА передбачає певну роль віру­сів — краснухи, вітряної віспи, грипу AH₂N₂, вірусів Епштейна-Барра (EBV), цитомегаловірусів (CMV), Т-лімфотропних вірусів людини типу I (HTLV-1), вірусів гепатиту В і С, парвовірусу В19, мікоплазми, хламі- дії, кишкової мікрофлори в розвитку захворювання.

В основі розвитку ЮРА є значні порушення імунної відповіді з дис- балансом кількісного і якісного складу імунокомпетентних клітин з по­рушенням їх функціональної активності.

Фаза ініиіаиії пов’язана з активацією лімфоїдних клітин синовіаль­ної оболонки суглобів. Одним із основних антигенів, які викликають Т-клітинну відповідь при ревматичних захворюваннях, є білки тепло­вого шоку мікроорганізмів. Найбільш ймовірним є попадання мікро­бів у тканини суглоба через макрофаги, які мігрують з судинного русла.

Медіаторна фаза: незалежно від первинного антигенного стимулу антиген-презентуючі клітини і активовані Т-лімфоцити синтезують і секретують цитокіни, інші речовини, які сприяють розвитку запально­го процесу (простагландини, лейкотрієни, тромбоксани); розчинні про­теази; оксид азоту; цитокінів (зокрема FNO, інтерлейкіни ІЛ — 1, ІЛ — 6, ІЛ — 8).

Лімфоїдна фаза. Синовіальна оболонка інфільтрується лімфоцита­ми, плазматичним клітинами, макрофагами. Лімфоїдна інфільтрація зумовлює формування в синовіальній оболонці «зародкових» центрів, в яких відбуваються активація, проліферація, селекції лімфоцитів і утво­рення В-л, які синтезують поліклональні аутоантитіла.

Агресивна і деструктивна фази зумовлені проліферацією фіброб­ластів, деградацією суглобового хряща, утворенням ревматоїдного пан­нусу (грануляційної тканини із фібробластів, капілярів, моноцитів). Ак­тивовані клітини ревматоїдного паннусу виділяють протеолітичні фер­менти і цитокіни, в т.ч. активуючі остеобласти. Все це призводить до розвитку деструктивних змін в тканинах суглобів. Внаслідок резорбції хряща, кісткової тканини, заміщення їх фіброзною грануляційною тка­ниною спостерігається порушення рухомості суглоба, його деформація, розвиток остеопорозу і анкілозів.

Класифікація.

Існує три класифікації захворювання. За основу на сьогодні в Україні взято класифікацію Міжнародної ліги ревматологічних асоціацій ILAR (2011).

Рентгенологічні зміни при ЮРА оцінюються за О.

(1949) — виділяється чотири стадії захворювання:

I ст. — остеопороз, переважно епіфізарний;

II ст. — остеопороз і початкова деструкція хряща, звуження суглобо­вої щілини;

III ст. — виражена деструкція хряща і кістки, кісткові ерозії;

IV ст. — симптоми III ст. і анкілози.

При цьому необхідно врахувати, що у одного пацієнта різні суглоби мають різні рентгенологічні зміни. Однак при оцінці тяжкості прийма­ємо до уваги максимальні зміни будь-якого суглоба.

Активність процесу встановлюється в межах трьох ступенів: низь­кий (І), помірний (II), високий (III). Оцінка динаміки основних синдро­мів та активності процесу на етапі перших трьох років проводиться за критеріями швидко-, повільно- і малопрогресуючого перебігу.

Ступені активності ЮРА:

I ст. (мінімальна активність). Незначні болі в суглобах, ранкова ску­тість зранку до 60 хв., незначні ексудативні зміни в суглобах, темпера­тура місцево підвищена або нормальна. ШОЕ підвищена до 20 мм/год., CRP+.

II ст. (середня активність). Болі в суглобах як при рухах, так і в спо­кої, скутість утримується до полудня, виражене больове обмеження ру­хів в суглобах, помірні стабільні ексудативні симптоми. Помірна гіпер­термія шкіри над суглобами. Нечіткі симптоми ураження внутрішніх органів. ШОЕ — 21-39 мм/год., CRP++.

III ст. (висока активність). Сильні болі в спокої, виражені ексудатив­ні реакції в суглобах (гіперемія, набряк, гіпертермія), скутість протя­гом дня, виражене обмеження рухів. Ознаки вісцеритів (плеврит, пери­кардит, нефрит, ін.). Фебрильна температура тіла. ШОЕ > 40 мм /год., CRP+++.

Для оцінки активності ЮРА використовують індекс DAS 28, який враховує число болючих суглобів, число припухлих суглобів, ШОЕ, за­гальну оцінку стану здоров’я за ВАШ. Розрахунок індексу DAS 28 про­водиться за формулою:

DAS 28 = 0.56 хл/(число болючих суглобів) + 0.28х>/( число припух­лих суглобів) + 0.70х Іп(ШОЕ) + 0.014х загальний стан здоров’я за ВАШ.

In — натуральний логарифм;

Активність захворювання оцінюється як: низька — DAS 28 < 3,2; по-

мірна — 3,2 < DAS 28 < 5,1; висока — DAS 28 > 5,1.

Показник індексу DAS 28 < 2,8, відповідає стану ремісії за критері_я ми Американської ревматологічної асоціації (АРА).

Клініка. Клінічні прояви ЮРА є досить різноманітними і залежать від віку, статі, провокуючих факторів та варіанту захворювання. Ос­новні скарги — артралгії, припухлість, ранкова скутість та порушенні функції суглобів. Спочатку болі виникають при рухах, надалі спонтан­ні (в спокої). Припухлість суглобів симетрична, зумовлена гіпертрофі­єю синовіальної оболонки і накопичення ексудату, що надають м’яким тканинам суглобів тістувату консистенцію, підвищення локальної тем­ператури, болючість. Еритема не характерна. Ранкова скутість має діаг­ностичне значення, якщо вона триває не менше години. Артралгії найін- тенсивніші в другій половині ночі, в ранковий час, вночі і проходить до вечора. Ураження 2-4 суглобів — олігоартрит (пауціартрит); втягнен­ий в процес > 5 суглобів свідчить про розвиток поліартриту, ураження всіх груп суглобів — генералізований артрит.

Підгострий початок захворювання спостерігається у дітей піс­ля п’яти років, переважно у школярів. Для нього характерні менше ви­ражені ексудативні зміни: невелика припухлість у верхньому полю­сі. Рухи в суглобах помірно болючі, обмежені. Змінюється хода. Ранко­ва скутість найчастіше з’являється у старших дітей в ранковий час від 10-15 хв. до 1-1,5 год. При тривалому перебігу розвивається деформа­ція суглоба, атрофія м’язів стегна і гомілок, ушкоджуються сухожил­ки і зв’язки. Все це приводить до підвивиху з викривленням гомілки — вальгусна деформація, яка змінює ходу дитини.

У дітей, що захворіли в ранньому віці розвивається гострий початок захворювання, який проявляється лихоманкою, вираженими артралгі- ями з ураженням > 4 суглобів, в т.ч. дрібних суглобів кистей і ступнів. На тлі лихоманки з’являються поліморфні висипи на шкірі, збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки. Діти займають вимушене поло­ження, стають малорухомими, з'являються больові контрактури. Роз­різняють декілька варіантів ЮРА.

Системний варіант. Розвивається в будь-якому віці. Хлопчики і ді­вчатка хворіють однаково часто. Характеризується гострим або підго­стрим початком. Лихоманка — фебрильна чи гектична, підйом темпе­ратури переважно в ранковий час, часто супроводжується ознобом, па­діння температури — рясним потом. Висип плямистий і/ або плямис- то-папульозний, лінійчастий, не супроводжується свербінням, нестій­кий, з’являється і зникає протягом короткого часу. Підсилюється на ви­соті лихоманки. Локалізується переважно в ділянці суглобів, на облич­чі, бокових поверхнях тулуба, сідницях та кінцівках. Іноді може носи­ти уртикарний або геморрагічний характер. Діагноз системного варіан­ту ЮРА встановлюють при артриті з наявною протягом 2 тижнів лихо- _манк°^{ю а}®° лихоманкою напередодні захворювання, в поєднанні з 2-ма • більше ознаками, такими як: висип; серозит; генералізована лімфаде- нопатія; гепато- і/або спленомегалія.

Поліартикулярний варіант: Серопозитивний по ревматоїдному фактору (РФ+) розвивається у віці від 8 до 15 років. Частіше хворіють дівчатка. Початок захворювання підгострий. Суглобовий синдром ха­рактеризується симетричним поліартритом з ураженням колінних, го­мілково-ступневих, променево-зап’ясткових, дрібних суглобів кистей та ступнів. Швидко прогресує. Серонегативный, по РФ — розвиваєть­ся в віці від 1 до 15 років. Частіше хворіють дівчатка. Початок підго­стрий, хронічний. Суглобовий синдром характеризується симетричним ураженням крупних та дрібних суглобів, а також суглобів шийного від­ділу хребта, нижньощелепні. Перебіг доброякісний. Має загрозу роз­витку увеїту. Може супроводжуватися підвищенням температури тіла до субфебрильної та лімфаденопатією.

Олігоартикулярний варіант. Може бути персистуючим та прогре­суючим. При персистуючому олігоартриті протягом всього періоду хвороби уражається до 4-х суглобів. При прогресуючому олігоартриті число уражених суглобів збільшується після 6 міс хвороби. Для харак­теристики артриту використовують наступні критерії: вік, початок, ха­рактер суглобового ураження, наявність АНФ, розвиток увеїту.

Виділяють 3 субтипи. Субтип з раннім початком. Розвивається у ві­ці від 1 року до 5 років. Зустрічається переважно у дівчаток. Суглобо­вий синдром протікає у вигляді ураження колінних гоміково-ступне- вих, ліктьових, променево-зап’ясткових, часто асиметрично. Перебіг буває агресивним з розвитком деструкції суглоба. Часто супроводжу­ється іридоциклітом. Субтип з пізнім початком. Частіш за все стає дебютом підліткового анкілозуючого спондиліту. Розвивається у віці 8-15 років. Зустрічається переважно у хлопчиків. Суглобовий синдром переважно асиметричний. Вражаються суглоби переважно нижніх кін­цівок: п’яткові ділянки, ступні, кульшові суглоби, поперековий відділ хребта. Перебіг суглобового синдрому агресивний.Субтип, що зустрі­чається серед усіх вікових груп. Вік початку — 6 років. Частіше хворі­ють дівчатка. Суглобовий синдром протікає, як правило, доброякісно, з неважкими ентезопатіями, без деструктивних змін у суглобах. Поза- суглобові ураження спостерігаються при важких системних формах ЮРА. Найчастіше ураження серця спостерігається у дітей з гострим важким початком захворювання та іншими позасуглобовими проява­ми (гарячка, висипи, лімфаденопатія, гепатолієнальний синдром): кар­дит, випітний перикардит, ендокардит Лібмана-Сакса, панкардит, аор­тит. Легенево-плевральний синдром._ До основних форм ураження ле­гень відносяться плеврит (частіше — фібринозний, рідко — ексудатив­ний); хронічний інтерстиціальний пневмоніт (альвеоліт), який є основ- ною причиною смерті в результаті прогресивного фіброзу, ГІПОКСІЇ т_а декомпенсації серцевої недостатності. Ураження нирок. Інтерстиці. альний нефрит, гломерулонефрит, амілоїдоз, ізольований сечовий син­дром, нефротичний синдром. Прогресуюче ураження нирок призво­дить до хронічної ниркової недостатності, уремії. Ураження м’язів ха­рактерні уже для початкової стадії захворювання: міалгії, міозит з вог­нищами некрозу і атрофії м’язів. Причиною атрофії є обмеження ру­хів кінцівок та вплив протизапальних цитокінів, які викликають міоліз. Ураження шкіри проявляється порушенням трофіки (сухість, витодд чення), підшкірними крововиливами і дрібноточковим некрозом в на™ лідок васкуліту. Характерними є долонні і підошвенні капілярити, ін­фаркти шкіри в ділянці нігтьових пластинок (дігітальний артеріїт), морагічні прояви в ділянці гомілок, livedo reticularis. Ураження шлун­ково-кишкового тракту у більшості випадків ятрогенне у результа­ті тривалої терапії: гастрити, ерозії, виразки шлунку і дванадцатипалої кишки, кровотечі, синдром мальабсорбції. Ураження очей: найчастіше діагностується іридоцикліт, ірит, епісклерит, склерит. Ураження нер­вової системи: парестезії, зниження тактильної і больової чутливо­сті, рухові розлади. Можливі вегетативні порушення: гіпер —, гіпотер­мія, підвищена пітливість, трофічні розлади. Нерідко розвиваються різ­ні ендокринопатії, зокрема аутоімунний тиреоїдит. Периферійна лім- фаденопатія спостерігається у вигляді уражень шийних, підкрильце- вих, пахових лімфатичних вузлів.

Критерії діагностики ЮРА:

• початок захворювання до 16 років;

• ураження одного і більше суглобів, яке проявляється припухлі- стю/випотом або є хоча б дві ознаки: обмеження функції, болю­чість при пальпації, місцеве підвищення температури;

• тривалість суглобових змін > 6 тижнів;

• виключення інших ревматичних захворювань.

Діагностика:

1. Клінічний аналіз крові.

2. Біохімічний аналіз крові (концентрація загального білку та білко­вих фракцій, рівень калію в сироватці крові, сечовини, креатиніну, білірубіну, активність трансаміназ);

3. С — реактивний білок (СРБ, CRP) — один із неспецифічних показ­ників активності запального процесу.

4. Ревматоїдний фактор (РФ). Реакція Ваалера-Роузе є позитивною при титрі 1:32, латекс тест — при титрі 1:40.

5. Антинуклеарний фактор (АНФ). У пацієнтів з ЮРА виявляється досить рідко, вказує на важкість процесу. Однак існує група паці­єнтів з частим виявленням АНФ — дівчатка до 4-х років з моно- або олігоартритом і супутнім увеїтом. Виявлення у них АНФ вка­зує на високий ступінь ризику ураження очей.

6. Імунограма.

7. Мікробіологічне дослідження (виявлення антигенів стрептокока, хламідій, бактерій кишкової групи і AT до них);

8. Імуногенетичне обстеження (АТ до ДНК).

9. Інструментальні обстеження (ЕКГ, ЕхоКГ, УЗД органів черевної порожнини, рентгенографія органів грудної клітки, уражених суг­лобів).

Критерії клінічної ремісії.

• тривалість ранкової скутості до ЗО хв.;

• задовільний загальний стан;

• відсутність болю в суглобах при активних і пасивних рухах;

• відсутність синовіїту;

• відсутність запальних змін періартикулярних тканин;

• ШОЕ < 10 мм/год.

Диференціальна діагностика ЮРА проводиться з ГРА, ювенільним анкілозуючим спонділоартритом (ЮАС), СЧВ, РеА, системною скле­родермією, патологією опорно-рухового апарату незапального генезу (артропатії при спадкових і обмінних захворюваннях, дисплазії, осте- охондропатії), ураженням суглобів при онкогематологічних захворю­ваннях.

Лікування. В період загострення обмежують рухову активність ди­тини. Слід зберігати пряму поставу при ходьбі та сидінні, спати на жор­сткому матраці і тонкій подушці. Виключають психоемоційне наванта­ження та перебування дитини на сонці.

Дієта. Обмежують вживання вуглеводів, жирів, достатнє вживання білку, їжі збагаченої кальцієм та вітаміном Д.

ЛФК — найважливіший компонент лікування. Щоденні вправи, що дозволяють збільшувати об’єм рухів в суглобах, ліквідують контракту­ри та відновлюють м’язову масу.

Ортопедична корекція. Використовують статичні ортези у вигляді легких зйомних апаратів.

Покази до госпіталізації:

• Розвиток системних проявів.

• Загострення суглобового синдрому.

• Підбір імуносупресивних препаратів.

• Неефективність лікування в умовах поліклініки.

• Приєднання інтеркуррентної інфекції.

• Проведення реабілітаційних заходів в період загострення процесу.

Підтвердження діагнозу та вибір тактики лікування проводять в спеціалізованому дитячому ревматологічному відділенні.

Медикаментозне лікування проводиться з урахуванням варіанту хвороби.

Лікування системного варіанту хвороби. При розвитку небез_Пр них для життя системних проявів проводять пульс-терапію метилпп. нізолоном в дозі 10-15 мг/кг на одне введення 1 раз на добу протяг_ам 3-х днів. Її поєднують з імунодепресантами. ЮРА з раннім системний початком, тривалість якого менше 2 років, є показом для призначення метотрексату в дозі 50 мг/м² поверхні тіла 1 раз в тиждень в/в протягом 8 тижнів. Надалі його вводять в дозі 20-25 мг/м² в тиждень. При збере, женні проявів та підвищених показниках активності хвороби після Я тижнів лікування можна додати циклоспорин в дозі 4,5-5,0 мг/кг на до. бу внутрішньо. Для зменшення побічної дії метотрексату призначають фолієву кислоту в дозі 1-5 мг на добу в дні, вільні від прийому імуносу- пресивного препарату.

За неефективності стандартного лікування імунодересантами таТКІ показане використання біологічного агента в умовах спеціалізовано­го ревматологічного відділення. При неефективності імуносупресивної терапії, парентерального введення ГК, біологічних агентів додають внутрішньо в дозі 0,2-0,5 мг/кг на добу. При приєднанні інтеркуррент- ної інфекції вводять імуноглобулін людський. Антибактеріальні пре­парати показані при бактеріальній інфекції, сепсисі. Курс лікування — 7-14 днів. Антиагреганти, антикоагулянти, активатори фібринолізу по­казані при змінах в коагулограмі. За наявності випоту в суглобах прово­дять внутрішньосуглобове введення ГК.

Серед НПЗП найчастіше використовують диклофенак натрію в дозі 2-3 мг/кг на добу. При важких системних проявах захворювання НПЗП не використовують, оскільки вони можуть спровокувати синдром ак­тивації макрофагів.

Лікування поліартикулярного варіанту ЮРА.

Призначають НПЗП. Перевага надається диклофенаку натрію в до­зі 2-3 мг/кг на добу, селективним інгібіторам ЦОГ-2 (німесулід в до­зі 3-5 мг/кг на добу, мелоксікам у дітей старше 12 років в дозі 7,5-15 мг на добу). В/суглобове введення ГК за наявності випоту. Раннє введення імуносупресивних препаратів (перші 3 міс. хвороби): метотрексат в до­зі 12-15 мг/м² в тиждень п/шкірно чи в/м’язево. При неефективності — збільшення дози до 20-25 мг/м². При неефективності цього лікування протягом 3-х міс. і/або розвитку побічних ефектів проводять комбіно­ване імуносупресивне лікування з лефлуномідом, який призначається за схемою. При неефективності комбінованого лікування призначають біологічні агенти (БА). При неефективності лікування імуносупресив- ними препаратами і БА, парентерального введення ГК можна додати ГК внутрішньо, в дозі яка не перевищує 0,25 мг/кг на добу.

Лікування олігоартикулярного варіанту. НПЗП по раніше наведе­ній схемі.

Субтип з раннім початком — показ для раннього призначення (пер-

• з міс. хвороби) метотрексату в дозі 7,5-10 мг/м² — до 15 мг/м² в тиж- _рНь, або призначення БА в поєднанні з метотрексатом по раніше на­йденій схемі. При розвитку увеїту призначають циклоспорин в дозі З 5_5 мг/кг на добу. Неефективність комбінованого лікування та висока активність увеїту являються показом для призначення БА в комбінації з метотрексатом або циклоспорином.

Субтип з пізнім початком — раннє призначення (перші 3-х міс хво­роби) сульфасалазину в дозі 30-40 мг/кг на добу. Лікування розпочина­ють за схемою з дози 125-250 мг на добу (залежно від маси тіла). При неефективності сульфасалазину протягом 3-6 міс. лікують БА. Для лі­кування увеїту призначають дексаметазон, бетаметазон в краплях.

Оцінка ефективності лікування проводиться 1 раз в 3 міс. Фізикаль- не обстеження хворих з ураженням суглобів, імунограма, ЕКГ прово­дяться 1 раз в 3 міс., УЗД органів черевної порожнини, серця, нирок, рентгенологічне обстеження грудної клітки, уражених суглобів — 1 раз в 6 міс. Консультація окуліста і огляд щільовою лампою усіх хворих з ураженням суглобів — 1 раз в 3 міс.