ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ РАКА

В индивидуальной оценке клинического течения рака толстой кишки большое значение имеет морфологическая структура опухоли и степень местного распространения. Еще большее зна­чение имеет степень инвазии лимфатических и кровеносных путей.

Наличие отдаленных метастазов сводит лечебные мероприя­тия лишь к консервативным мероприятиям и паллиативным оперативным вмешательствам.

Dukes (1950) предлагает делить раки толстой кишки по степени злокачественности на 3 группы, беря за основу распро­страненность рака по отношению к кишечной стенке и лимфа­тическим узлам:

Группа А: опухоли, проросшие только кишечную стенку и не давшие метастазов в лимфатические узлы.

Группа В: опухоли, проросшие кишечную стенку и пере­шедшие на клетчатку, но не давшие метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Группа С: опухоли, прорастающие околокишечную клет­чатку и сопровождающиеся метастазами в регионарные лимфа­тические узлы.

Эта классификация в известной мере отражает последова­тельность развития ракового процесса. К недостаткам класси­фикации следует отнести отсутствие отдельной группы опухолей, при которых рак еще не прорастает всех слоев кишечной стенки, но уже выявляются метастазы в лимфатических узлах.

Классификация Института онкологии АМН СССР, предло­женная С. А. Холдиным (1955) для рака прямой кишки, устра­няет недостатки предыдущей и может быть перенесена и на рак толстой кишки:

1. Группа А—опухоли, проникающие только в слизистую, подслизистую и мышечную оболочки без метастазов в регионар­ных лимфатических узлах.

2. Группа Б—опухоли, прорастающие всю толщу кишечной стенки с проникновением в околокишечную клетчатку, без мета­стазов в лимфатических узлах.

3. Группа AM—опухоли, прорастающие только слизистую, подслизистую и мышечную оболочки, но с наличием метаста­зов в регионарных лимфатических узлах.

4. Группа БМ—опухоли с прорастанием сквозь стенку кишки в околокишсчную клетчатку с поражением регионарных лимфатических узлов.

Ценность классификации С. А. Холдина заключается в том, что в ее основу положены такие факторы, как распространен­ность рака по отношению к кишечной стенке, переход за ее пределы, наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах, которые с известной осторожностью можно учесть непо­средственно во время оперативного вмешательства. Это облег­чает задачу хирурга в определении степени злокачественности рака в каждом конкретном наблюдении. Классификация С. А. Холдина может быть с успехом применена при определе­нии степени распространенности и опсрабельности рака тол­стой кишки.

Степень злокачественности зависит также от гистологиче­ской структуры опухоли. Мы уже подчеркивали, что опухоли с меньшей дифференциацией клеточных элементов обладают большей злокачественностью.

Broders (1926) на основании изучения большого количества препаратов рака предложил определять степень злокачествен­ности по дифференцировке клеточных элементов и частоте ми­тозов, выделяя при этом 4 группы.

В первой группе недифференцированные клетки составляют от 0 до 25%; во второй соответственно—от 25 до 50%; в третьей—от 50 до 75% и в четвертой—от 75 до 100%, во избе­жание ошибок Broders рекомендует производить подсчет кле­ток во многих препаратах различных участков опухоли.

Самым серьезным недостатком этой классификации является невозможность таких подсчетов до операции, а для хирурга важно знать степень злокачественности именно до операции, чтобы затем решать вопрос о выборе метода и объема опера­тивного вмешательства. Предложение Zangi (1950) о пробном иссечении опухоли для определения степени злокачественности по Бродерсу с последующим решением вопроса об объеме и характере оперативного вмешательства не выдерживает кри­тики с позиции современной онкологии.

Существенную поправку в методику определения степени злокачественности вносит С. А. Холдин, который предлагает делить раки на 3 группы по принципу преобладания дифферен­цированных и недифференцированных клеток:

Группа I: опухоли, состоящие целиком или большей частью из зрелых элементов.

Группа II: опухоли, где дифференцированные и недиффе­ренцированные элементы наблюдаются почти с одинаковой ча­стотой.

Группа III: опухоли, где доминируют одни только недиф­ференцированные клетки, потерявшие морфологические и функ­циональные черты исходной ткани.

Для определения, к какой из этих групп относится опухоль, достаточно просмотреть несколько препаратов из центрального и периферического отделов опухоли, а поэтому не требуется большой затраты времени для подсчетов клеточных элементов. Однако и эта методика не дает возможности определить сте­пень злокачественности рака до операции или во время опера­ции, что значительно снижает ее ценность.

Классификация заслуживает большого внимания и широкого применения для определения прогноза на основании дифферен­цировки клеточных элементов.

Таблица 12 Зависимость распространенности рака от дифференцировки клеток

Мы изучили зависимость распространенности рака от диффе­ренцировки клеточных элементов опухоли (табл. 12) и устано­вили, что при более низкой дифференцировке клеток раковой

опухоли частота метастазов в лимфатические узлы резко воз­растает и, наоборот, при опухолях с высокой днфференцировкой клеток частота метастазов незначительна.

Выступает также определенная зависимость между распро­страненностью ракового новообразования и степенью диффе­ренцировки клеточных элементов. Чем выше степень дифферен­цировки клеточных элементов, тем меньше степень распростра­ненности рака, и, наоборот, чем ниже степень дифференцировки клеток, тем больше распространенность ракового процесса. Эта закономерность очень важна при решении практических вопро­сов о выборе метода и объема оперативного вмешательства. Факторы распространенности рака могут быть учтены при кли­ническом обследовании больного, в том числе и во время опе­рации, что дает возможность рационально решать вопросы о протяженности и объеме радикального оперативного вмеша­тельства.

Было бы неправильно определять степень злокачественности только по распространенности ракового процесса и дифферен­цировке клеточных элементов. Важно также учитывать инди­видуальные особенности организма больного, его конституцию, возраст, состояние центральной нервной системы, состояние сердечно-сосудистой системы и функцию других органов.

Условия внешней среды, предшествующие заболеванию, дли­тельность и характер течения заболевания и многие другие факторы должны приниматься во внимание при изучении кли­ники, диагностики и выборе методов лечения при раке толстой кишки.