ЦЕНТРАЛЬНЫЙ СЕРОЗНЫЙ ХОРИОРЕТИНИТ

При центральном серозном хорио- ретините особенно четко выражены преимущества офтальмохромоско- пии для выявления тонких изменений глазного дна, характерных для этого заболевания.

Клиническая картина заболевания была подробно изучена японскими авторами (Masuda, 1921; Kitahara, 1936, и др.), хотя впервые его описал еще Graefe (1866). Считалось, что это заболевание особенно часто встречается в Японии, однако работы последних 2—3 десятилетий показали, что оно распространено повсеместно, в том числе в Советском Союзе (Ф. И. Юзефова, 1951; К. Г. Вайнер, 1956; А. Я. Самойлов с соавторами, 1963; H. H. Колычев и Г. Д. Зумбулидзе, 1965; О. И. Шер- шевская, 1966; A. M. Водовозов, 1966). Заболевание не выявляется или неправильно диагностируется из-за применения несовершенных методов исследования глазного дна, в частности офтальмоскопии в обратном виде.

B начальном периоде заболевания больные отмечают внезапное понижение зрения, часто сопровождающееся появлением положительной центральной скотомы в виде коричневого или желтоватого пятна. B пределах пятна предметы кажутся искаженными. При кампиметрии выявляются центральные или парацентральные скотомы. Лучше всего они определяются цветными объектами: синим или красным. Острота зрения оказывается пониженной на несколько десятых, реже падает до сотых. У некоторых больных зрение улучшается при приставлении слабых собирающих линз.

Вначале заболевания при прямой офтальмоскопии в центральной области глазного дна обнаруживается тусклая отечная зона круглой или овальной формы. Размер зоны отека колеблется от Уі до 5—6 ДД, а иногда и больше. Отек обусловлен скоплением субретинального экссудата, приподнимающего сетчатку. Проминирование очага в раннем периоде улавливается плохо. H. H. Колычев и Г. Д. Зумбулидзе для выявления проминирования пользуются большим офтальмоскопом Гульстранда с бинокулярной насадкой.

129

17 Офтальмохромоскопия

проминирование очага можно отчетливо установить в части случаев только при биомикроскопии дна глаза.

Проминирующий участок окружен патологическим световым рефлексом. При небольшом отеке OH выражен не очень четко. B этих случаях для выявления рефлекса H. H. Колычев и Г. Д. Зумбулидзе рекомендуют производить перемещения координатного столика большого офтальмоскопа.

Через 3—5 недель после начала заболевания в сетчатке пораженного участка появляются мелкие светло- коричневые точечные очажки. Co временем они несколько увеличиваются в размерах и приобретают желтый цвет. По мнению О. И. Шерше- вской, это инфильтраты, расположенные в ткани сетчатки. Kitahara и другие исследователи считают очажки скоплением белка, выпавшего из серозной жидкости, — преципитатами на наружной, отслоенной поверхности сетчатки.

Кроме этих мелких преципитатоподобных очажков, у части больных отмечаются 2—3 хориоидальных очажка размером до 1 диаметра вены на диске. Они расположены, как правило, группами.

При обратном развитии процесса постепенно рассасывается отек и исчезают преципитатоподобные очажки. После резорбции отека, кроме группы светлых хориоидальных очажков, на этом месте отмечается нарушение пигментации в виде небольших участков депигментации, чередующихся со скоплениями пигмента. Эти изменения обратному развитию не подвергаются и остаются на дне глаза как след перенесенного серозного хориоретинита.

Заболевание длится в среднем 2—3 месяца. B легких случаях оно может закончиться в течение 2—3 недель, в тяжелых случаях длится 7—8 месяцев и более. У большинства больных центральный серозный xo- риоретинит заканчивается восстановлением зрения, хотя у части зрение остается более или менее пони-

166.

167. B бескрасном свете зона поражения выделяется более темным цветом. Сетчатка, окруженная патологическим рефлексом, про- минирует. Обнаружен еще один патологический рефлекс по краю центральной ямки. B очаге видны мелкие желтоватые точки — преципитатоподобные отложения.

168. B непрямом красном свете обнаружено хориоидальное поражение в виде группы светлых очажков с краевой пигментацией.

женным. Почти у 1Iз больных отмечаются рецидивы в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет.

Мы наблюдали 32 больных (25 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 20 до 50 лет с центральным серозным хориоретинитом. Почти у половины больных диагноз был поставлен при офтальмохромоскопии или были обнаружены новые детали в клинической картине, нераспознанные при обычной офтальмоскопии.

B бескрасном свете лучше видна зона отека. Улучшение различимости ее связано с рядом факторов. B первую очередь цвет отечного участка становится более темным, чем цвет остального дна. При исследовании в обычном свете он также кажется более темным, однако в бескрасном эта разница в цвете видна более отчетливо.

Проминирование очага даже в тех случаях, когда оно при обычном исследовании едва угадывается или совсем не воспринимается, становится видным благодаря тому, что мелкие сосуды, контрастно выделяющиеся в бескрасном свете, характерно изгибаются при подъеме на проминирующую часть сетчатки.

Особое значение для ранней диагностики имеет обнаружение патологического светового рефлекса, окружающего пораженную область (рис. 166, 167). Этот рефлекс, сразу бросающийся в глаза при исследовании в разгар процесса, в начальной стадии может быть едва уловим. Образуется он на границе проминирующей зоны и обусловлен тем, что поверхность сетчатки в месте подъема играет роль вогнутого зеркала. Чем более выражено проминирование очага, тем, естественно, кривизна поверхности больше и тем четче рефлекс.

B случаях, когда рефлекс едва намечается на отдельных участках, свойство бескрасного освещения усиливать рефлексы оказывается особенно полезным для ранней диагностики. У 3 больных диагноз центрального серозного хориоретинита был поставлен на основании обнаружения дуговой полоски рефлекса.

Кроме этого рефлекса, в бескрас- ном свете можно наблюдать еще два менее постоянных рефлекса. Один из них образуется по краю центральной ямки и имеет вид кольца (рис. 167). Это рефлектирующее кольцо по размерам значительно меньше, чем круговой рефлекс у основания очага. Нужно думать, что этот рефлекс не что иное, как видоизмененный, патологический макулярный рефлекс. То, что диаметр его меньше диаметра макулярногорефлекса,объ- ясняется тем, что при выпячивании области центральной ямки углубление сохраняется только в центральной части ее, а склоны уплощаются.

Кроме циркулярных рефлексов в центре очага, у ряда больных был отмечен точечный рефлекс, образованный, по-видимому, вершиной проминирующего очага как выпуклым зеркалом. Этот точечный, вершинный рефлекс по форме напоминает фовеальный. Отличить их можно только потому, что ложный фовеальный рефлекс при смещении офтальмоскопа движется в ту же сторону, что и источник света, в то время как истинный фовеальныйреф- лекс движется в противоположную от направления движения офтальмоскопа сторону.

У больного Б. наблюдались одновременно оба точечных рефлекса. У этого больного желтое пятно было расположено не в центре проминирующего очага, а несколько в стороне. Сохранившаяся центральная ямка являлась источником истинного фовеального рефлекса, а вершина очага — ложного. Эти рефлексы при движениях офтальмоскопа смещались в противоположных направлениях. [4] ные рефлексы и складки сетчатки. Чаще складки появлялись при обратном развитии процесса.

B бескрасном свете, как правило, лучше видны мелкие преципитатоподобные очажки. У 2 больных мы обнаружили в бескрасном свете эти очажки не через 3 недели после начала заболевания, как большинство авторов, а в первые дни заболевания. He исключено, что при обычных методах исследования они становятся доступными наблюдению, только достигнув известной величины.

У 3 больных преципитатоподобные очажкибыли виднывбескрасном свете не лучше, а хуже, чем в обычном. По-видимому, это было связано с глубиной их расположения и степенью прозрачности сетчатки. При помутнениях ее объекты, расположенные в глубоких слоях, B бескрасном свете видны хуже, чем при обычном исследовании.

B желто-зеленом свете можно было отметить, что рисунок нервных волокон исчезает у края отечной зоны. Этот феномен аналогичен явлению, наблюдаемому при отслойке сетчатки, когда на отслоенной части ее различимость рисунка нервных волокон значительно ухудшается. По-видимому, это связано с условиями освещения: появление проходящего света смазывает рисунок нервных волокон, который лучше всего виден в отраженном свете.

Исследования в красном свете также позволили выявить ряд особенностей в клинической картине и течении центрального серозного хориоретинита. У 28 из 32 исследованных больных в непрямом красном свете был обнаружен скрытый очаг в виде светлого пятна, по форме и размерам соответствующего проминирующему участку. Края скрытого очага, как правило, совпадали с местоположением рефлекса, окружающего проминирующую зону.

Ha фоне этого относительно большого светлого поля можно было различить небольшие, еще более светлые, чем фон, очажки, хорошо видимые благодаря пигментации по краю и скоплению глыбок пигмента между ними. У части больных эти очажки можно было рассмотреть и при исследовании в обычном свете. Многие авторы считают эти хориоидальные очажки редким и, как правило, поздним проявлением заболевания.

При исследовании в непрямом красном свете оказалось, что эти очажки служат одним из самых ранних проявлений процесса и встречаются они у большинства больных.

Частое нахождение очагов, к тому же в самом раннем периоде заболевания, говорит в пользу точки зрения Nakamura, что эти образования являются первичными очагами поражения при центральном серозном хориоретините, против чего возражает Horniker (1937). Он, как и ряд других авторов, считает, что в основе этого заболевания лежит ангиоспазм сосудов сетчатки. B качестве доказательства того, что хориоидальные очаги являются не первичными, а вторичными изменениями, Horniker приводит свои наблюдения, из которых следует, что очаги в сосудистой оболочке обнаруживаются только при обратном развитии процесса. Раннее обнаружение хориоидальных очагов у большинства больных при исследовании в непрямом красном свете говорит о несостоятельности BO всяком случае этого доказательства ангиоспасти- ческой этиологии процесса.

При изучении местоположения первичных хориоидальных очажков обращает на себя внимание, что они всегда расположены эксцентрично по отношению к отечной зоне сетчатки и желтому пятну. Мы ни разу не находили их в центре макулы.

Выявление новых деталей в клинической картине центрального серозного хориоретинита при офталь- мохромоскопии облегчает раннюю диагностику заболевания.

Больной Л. был направлен на консультацию в связи с жалобами на внезапное падение зрения (до 0,03) на правом глазу и отсутствием объективных данных, которые могли бы объяснить такое снижение зрения. При исследовании в обычном свете, кроме тусклости центральной области сетчатки, других изменений не обнаружено.

B бескрасном свете центральная область явно отличается более темным цветом от остального глазного дна. По характерному изгибу мелких макулярных сосудов стало заметно, что вся эта область слегка про- минирует. B пределах приподнятой сетчатки видны точечные серо-желтые очажки, совершенно неразличимые при обычном исследовании. Снизу отечная область окаймлена тонким, едва заметным патологическим рефлексом. Ha сетчатке у верхнего края отечной зоны видны единичные двухконтурные рефлексы.

B желто-зеленом свете хорошо видно, что рисунок нервных волокон заканчивается у края отечной зоны.

B красном свете обнаружен обширный скрытый очаг в виде зоны просветления, по площади равный отечному участку. Выше желтого пятна обнаружены два светлых овальных очажка размером около диаметра вены. Очажки окаймлены пигментом.

Еще более характерный случай, подчеркивающий значение офтальмохромоско- пии для раннего выявления центрального серозного хориоретинита, имел место в связи с исследованием больного M. При консультативном осмотре в поликлинике, где не было офтальмохромоскопа, на основании жалоб больного и исследования дна глаза в обычном свете нами был подтвержден диагноз ретробульбарного неврита, поставленный окулистом поликлиники. При повторном офталъмохромоскопи- ческом исследовании в бескрасном свете был обнаружен дуговидный рефлекс, расположенный у нижнего сосудистого пучка. B непрямом красном свете стал виден большой скрытый очаг в виде зоны просветления, захватывающий всю макулярную область. Больной был госпитализирован с диагнозом центрального серозного хориоретинита. Последующее течение заболевания подтвердило этот диагноз.

B исходе процесса в центральной области остаются участки депигментации. Они лучше видны при исследовании в красном свете. B отдельных случаях, когда после ликвидации процесса область желтого пятна казалась неизмененной, в непрямом красном свете можно было обнаружить явное нарушение пигментации. B бескрасном свете после перенесенного центрального серозного хориоретинита можно найти в макуле мельчайшие очажки пылевидного помутнения, которые при исследовании в обычном свете, как правило, неразличимы.