ТЕХНИКА ИМПЛАНТАЦИИ ЛИНЗ ACRYSOF

Внедрение в 1995 году фирмой Аісоп линз AcrySof значительно повысило интерес к складывающимся линзам и к их применению. Такой единственный в своем роде материал не только удовлетворяет все требования по "сгибанию”, но и, возможно, заменит ПММА; это связано с его оптимальными характеристиками в послеоперационном периоде; можно с уверенностью сказать, что акрил скоро заменит силикон, в тех областях, где применяются гибкие (складываемые) материалы.

Подбор пациентов

До появления акриловых материалов применение мягких складывающихся линз (особенно силиконовых) было ограничено; такие линзы имплантировались пациентам, не имеющим факторов риска в случаях симметричного и неповрежденного капсулорексиса.

В группу пациентов с повышенным риском входили больные сахарным диабетом, пациенты, страдающие увеитами, и пациенты с глаукомой; в таких случаях реакция на инородное тело может быть очень сильной. Таким пациентам не имплантировались интраокулярные линзы из силикона в связи с повышенной опасностью возникновения воспалительных процессов.

Кроме того, мягкие линзы из силикона не рекомендуется имплантировать и в случае

несимметричного капсулорексиса или в случае поврежденной капсулы. Это связано с отсутствием интраоперационного контроля, когда оставляют очень эластичную линзу (такую, как силиконовая) в капсулярной сумке. . .

Что касается акриловых линз, то они раскрываются постепенно и их расправление хорошо контролируется, поэтому их можно рассматривать как линзы, которые не вызывают большего травмирования, чем стандартные интраокулярные линзы из ПММА.

Кроме того, многие хирурги отмечают тот факт, что линзы AcrySof дают оптимальные результаты и при имплантации их пациентам с высокой степенью риска. В связи с этим, многие хирурги считают, что акрил — это тот новый высококачественный материал, который должен быть выбран для таких пациентов.

В таких случаях, когда невозможно выполнить факоэмульсификацию и, соответственно, выполняется экстракапсулярная экстракция, линзу можно имплантировать, не складывая ее.

Эти факторы, наряду с множеством других, говорят о том, что линза AcrySof — это первая мягкая складывающаяся линза, которую можно использовать в текущей работе гак же, как линзу из П М МА.

Инструменты

В распоряжении хирурга имеется множество самых различных инструментов; они постоянно модифицируются, как в связи с требованиями хирургов, так и в связи с постоянными изменениями техник и технологии производства самих линз.

Чтобы обеспечить чистоту инструментов для работы с любым типом гибких интраокулярных линз, необходимо всегда чистить их ультразвуком. Кроме того, после стерилизации и перед началом операции персонал обязан выполнить дополнительную очистку.

Инструмент нужно бережно хранить и обращаться с ним очень осторожно, чтобы обеспечить долговременное пользование.

В настоящее время используются инструменты двух категорий: первая — набор пинцетов для сгибания и для имплантации, вторая включает в себя системы-инжекторы.

Возможно, что система пинцетов менее травматична на сегодняшний день. Это связано с тем, что хирург имеет возможность вести полный контроль за раскрытием линзы.

Техники имплантации

Те х н и к и и м 11 л а н та ими и м еха н и ч ес ко го поведения силиконовых интраокулярных линз хорошо известны. Хирурги, которые перешли от силиконовых интраокулярных линз на акриловые линзы, сразу заметили разницу в удобстве манипуляции и в технике раскрытия таких линз. Хирург начинает очень быстро ценить преимущества новых линз. При работе с интраокулярными силиконовыми линзами нельзя было получить такое "деликатное" складывание (сгибание) и раскрывание линз, какое можно получить при работе даже с влаж-

Рис.61: Продольное сгибание линзы

ными или покрытыми вискоэластиком акриловыми линзами.

Для складывания (сгибания) и имплантации линз AcrySof можно применить два различных метода.

Традиционный метод заключается в сгибании линзы в продольном (или вертикальном) направлении, то есть параллельно петлям (рис.61).

Техника продольного сгибания

Такая техника предусматривает введение ведущего опорного элемента через разрез и загиб внутрь или поворот второй петли, в зависимости от предпочтений хирурга. После того, как линза будет сложена, можно при помощи пинцета или шпателя ввести первый гаптический элемент через разрез в переднюю камеру.

Хирург-правша повернет ладонь вниз, чтобы обеспечить введение согнутой линзы и направить дистальную гаптику в ее окончательное положение под капсулярный лоскут.

Для того, чтобы получить тот же самый результат, хирург-левша должен повернуть ладонь вверх.

Рис. 62: А. ИОЛ вводится через разрез; В. Гаптика в капсуле и линза медленно расправляется вне капсулы; С. ИОЛ расправилась полностью; D. Вторая гаптика вводится в капсулу с помощью пинцета; Е. ИОЛ в капсулярном мешке.

После того, как ведущий гаптический элемент и вся оптическая часть полностью войдут в переднюю камеру за внутренний разрез туннеля, линзу поворачивают на 90 так, чтобы обеспечить симметричное "раскрытие” интраокулярной линзы внутри глаза. Оптический диск можно поместить под капсулорексис путем легкого надавливания вниз пинцетом, предназначенным для имплантации линз.

После того, как оптический диск и опорный элемент займут правильное положение, пинцет можно удалить. Вынимать пинцет нужно постепенно и не очень быстро (до того, как большая часть линзы раскроется), так как оптический диск линзы может неожиданно сместиться. В этом случае нужно заново установить линзу в надлежащее положение, или же рефракция может отличаться от запрограммированной или желаемой.

Следующий этап по имплантации второй петли полностью совпадает с методом имплантации линз из ПММА, то есть этот этап состоит из сгибания или вращения.

Техника поперечного сгибания

Техника поперечного сгибания — это альтернативная техника имплантации интраокулярной линзы; линзу сгибают в поперечном направлении (или горизонтально), так, чтобы наложить петли друг на друга. Такой тин сгибания выполняется при помощи различных пинцетов; линзу берут пинцетом, предназначенным для имплантации, и вводят в глаз.

Преимущество такого метода состоит в том, что нет необходимости вводить вто-

Рис. 63: Линза согнута в поперечном направлении.

рой инструмент для имплантации или поворота второго гаптического элемента. Оба опорных элемента вводят в капсулу одним единственным движением.

После того, как линза будет согнута, есть один критический момент: осторожное симметричное прижимание гаптических элементов к краю разреза. Такой прием обеспечивает прилегание опорных элементов к краю оптического диска и минимально травмирует гаптику.

Следующий этап — захват проксимального (или заднего) гаптического элемента в пределах разреза. Задний опорный элемент - это та дужка, точка подсоединения (к оптическому диску) которой расположена ближе к хирургу. Если задним опорным элементом манипулировать по другому, то может возникнуть потенциальная опасность того, что он согнется и, возможно, даже сломается вне глаза. Визуализация этого гаптического элемента гарантирует, что он правильно входит в переднюю камеру.

После введения в переднюю камеру гапти- ческие элементы направляют через капсулорексис в капсулярную сумку, повернув интраокулярную линзу на 90° и ориентируя линию сгиба линзы в сторону хирурга. Необходимо удостовериться в том, что дужки видны с каждой стороны оптичес-

Рис.

Таблица ПО ACRYSOF

- Единственный материал, коэффициент преломления которого выше коэффициента преломления полиметилметарилата (1,49)

- Единственная мягкая линза не из силикона, утвержденная FDA в США

- Контролируемые сгибание и раскрытие

- Оптическая зона 6,0 мм для МА60ВМ и 5,5 для МА30ВА)

- Гаптическая часть из РММА MonoFlex

- Самый низкий процент ИАГ-лазерных капсулотомий (поданным литературы)

- Низкое содержание свободных клеток в передней камере в послеоперационном периоде (низкий "flare")

Таблица 111