Функциональные методы диагностики роговичноконъюнктивального ксероза

Исследования рассматриваемого плана складываются из постановки нескольких (трех) обязательных проб (по Норну, Ширмеру и Джонес), описание которых приводится ниже.

Методика постановки функциональных проб и оценка получаемых результатов.

Обследование пациента с подозрением на ССГ целесообразно начинать с оценки стабильности прероговичной слезной пленки. Поскольку результаты используемой для этой цели пробы по Норну [Norn M.S.,1969] в значительной мере зависят от «инвазивности» предшествующих манипуляций в конъюнктивальной полости, то они должны быть полностью исключены. Процесс же самого рассматриваемого исследования сводится к следующему.

Обследуемого просят посмотреть вниз и, оттянув верхнее веко его исследуемого глаза, орошают область лимба в меридиане 12 часов одной каплей 0.2% раствора флюоресцеина-натрия. Пока пациента усаживают за щелевую лампу, он продолжает мигать, как обычно.

Следует отметить, что достоверность исследования повышается при работе щелевой лампы в режиме «перекала» осветителя. Последний обязательно должен быть снабжен кобальтовым светофильтром, ограничен максимально высокой щелью средней ширины и быть отклонен под углом 30° по отношению к микроскопу. При этом «сканирующий» микроскоп всегда должен находиться под прямым углом к исследуемому участку роговицы.

После включения щелевой лампы пациента просят еще раз спокойно моргнуть и широко открыть глаза. В этот момент включают секундомер. Теперь обследуемый не должен мигать, а врач дотрагиваться руками к векам его глаза. Если все же происходит случайное движение век или врач увидит, что слезная пленка окрасилась неравномерно, то исследование необходимо повторить. При нормальном его течении нужно через окуляры щелевой лампы внимательно наблюдать за окрашенной поверхностью слезной пленки, медленно передвигая при этом микроскоп осветителя из стороны в сторону.

Если время разрыва слезной пленки достаточно велико, например, более 30с, то необходимость в постановке повтор-

Рис. 27. Возрастная динамика стабильности прероговичной слезной пленки у здоровых людей.

ных проб отпадает. Напротив, если первый результат не превышает 10 с, тест следует повторить, как указано выше, не менее трех раз. Это объясняется тем, что о клинически значимом нарушении стабильности прероговичной слезной пленки можно однозначно говорить как раз тогда, когда время ее разрыва находится в указанном выше пределе (Norn M.S.,1969 и др). Нашими исследованиями уточнено, что у здоровых людей в возрасте 16-35 лет время разрыва прероговичной слезной пленки составляет 21,1 ±2,Ос. Затем оно постепенно уменьшается, достигая к 60-80 годам 11.6±1.9с (рис.27).

В последние годы для определения прочности прероговичной слезной пленки начали использовать так называемую ксероскопию (тиаскопию) - осмотр ее в поляризованном свете без закапывания флюоресцеина-натрия (Mengher L.S. et al.,1986). Тем самым исключается дестабилизирующее влияние инстилляций красителя на прочность слезной пленки и существенно упрощается процесс осмотра пациента. Упомянутыми авторами созданы соответствующие приборы (на базе стандартного кератометра). В частности, один из них выпускается фирмой Keeler под названием Tearscope plus. Многочисленные последующие исследования показали

некоторые преимущества ксероскопии перед традиционным исследованием стабильности слезной пленки [Madden R.K.

Следующий этап функционального исследования заключается в оценке состояния суммарной (основной и рефлекторной) слезопродукции в каждом глазу пациента. Напомним, что основная слезопродукция осуществляется дополнительными слезными железами Краузе и Вольфрин- га, а рефлекторная - главной слезной железой.

В связи с тем, что недостаточность одного компонента секреции слезы часто компенсируется избытком другого (как правило, дефицит основной слезопродукции - рефлекторной гиперсекрецией), то объем суммарной слезопродукции может и не снижаться, а иногда он даже и повышается. В силу указанных обстоятельств необходимо, в принципе, разграничивать доли каждого компонента секреции слезной жидкости, а не завершать исследование, ограничившись измерением только суммарной слезопродукции. Из этого правила имеются исключения, о которых будет сказано далее.

Общепринятой пробой, косвенно характеризующей состояние суммарной слезопродукции, была и остается проба, предложенная Ширмером [Schirmer О., 1903]. Она основана на свойствах полоски фильтровальной бумаги, одним концом помещенной в конъюнктивальную полость исследуемого глаза, стимулировать рефлекторную слезопродукцию и одновременно впитывать скопившуюся в ней ранее жидкость. Несмотря на то, что Ширмер предлагал осуществлять исследование при открытых глазах, мы, в основном, предпочитаем проводить пробу, когда они закрыты, что более комфортно для пациента, а получаемые результаты не зависят от мигательных движений век.

Методика постановки этой пробы состоит в следующем (рис.28). Из лабораторной фильтровальной бумаги (например, типа «Фильтрак») вырезают полоску шириной 5 мм и

Рис.28. Постановка пробы по Ширмеру.

За нижнее веко сначала одного, а затем и другого глаза пациента помещены полоски градуированной фильтровальной бумаги фирмы Dr.

длиной 40 мм, конец которой («5 мм) сгибают под углом 40- 45°. Обследуемому предлагают посмотреть вверх и одновременно пальцем одной руки оттягивают нижнее веко немного вниз, а второй рукой аккуратно вставляют короткий загнутый конец фильтровальной бумаги за нижнее веко в латеральной трети глазной щели. При этом загнутая часть полоски своим концом должна достигать дна нижнего свода конъюнктивы (не касаясь роговицы), а перегиб - края века. Целесообразно одновременное проведение пробы на обоих глазах. Тотчас после введения тестовых полосок включают секундомер. Пациента просят закрыть глаза и через 5 мин полоски извлекают, причем сразу же (пока жидкость не продвинулась по ним дальше) точно измеряют (от места перегиба) длину увлажненной их части. Если граница смачивания видна плохо, то ее можно определить методом просвечивания. Когда же она неровная или расположена косо, то принимают во внимание среднюю величину. В норме за 5 мин смачивается не менее 15 мм тестовой полоски (изготовленной из бумаги типа «Фильтрак»). При использовании фильтровальных бумаг других типов, нормативные

цифры будут, естественно, другими. В частности, проведенные нами исследования позволили достоверно установить, что у здоровых людей (п = 392) смачиваемость стандартных тестовых полосок, производимых фирмой «АІСОП», составляет уже 23,3±3,1 мм / 5 мин.

Ошибочные результаты рассмотренной пробы могут быть связаны с неправильным расположением тестовой полоски, а именно - контактом ее с роговицей, чрезмерным раздражением ресниц и кожи века. Вследствие этого происходит стимуляция рефлекторного слезоотделения. По этой же причине недопустимо и открывание век во время исследования. Кроме того, на результат пробы оказывает влияние локализация полоски в пределах глазной* щели (см. направленность движения слезы на рис.12). Так, смещение полоски в сторону медиальной части щели, где активная работа слезных канальцев создает конкурентный (и довольно значительный) отток слезы по слезоотводящим путям, способствует получению ложно-низких значений пробы.

Рис. 29. Набор для исследования слезопродукции, производимый фирмой “АІсоп”.

Рис JO. Наборы тестовых полосок для проведения пробы по Ширмеру, производимые фирмами Dr.Winzer (Германия),

Dr. Mann Pharma (дочернее предприятие фирмы Bausch & Lomb; Германия), Smith & Nephew (Великобритания).

видеть в носовом секрете, но при этом она только в небольших количествах смачивала одновременно вставленную в область слезного озера тестовую полоску. Однако наибольшее число ошибочных заключений при постановке рассматриваемой пробы все же связано с выбором фильтровальной бумаги для приготовления тестовой полоски. Поэтому предпочтение следовало бы отдать фирменным их наборам, которые отличаются стандартностью. Так, например, в наборе, произведенном фирмой Аісоп, уже нарезанные тестовые полоски упакованы в стерильные бумажные пакетики (по 2 штуки в каждом). К ним прилагается измерительная миллиметровая шкала и инструкция по методике исследования (рис.29). Каждая полоска имеет выемку. Короткая, закругленная часть длиной 5 мм предназначена для введения в конъюнктивальный мешок, длинная (ниже выемки, 35 мм) - для регистрации результата исследования. Из двух полосок одна имеет прямой срез, другая - косой, чтобы после извлечения из обоих глаз их было легче отличать друг от друга. На рис.30 представлены наборы тестовых полосок для постановки проб по Ширмеру, производимые различными фирмами.

Если практикующему врачу такие наборы по какой-либо причине недоступны, то тестовые полоски можно изготовлять из обычной (но всегда одной и той же!) лабораторной фильтровальной бумаги. В таком случае необходимы также фоновые исследования на здоровых людях для получения отправных нормативных данных.

Исследование суммарной слезопродукции в ряде случаев служит завершающим этапом комплексной оценки продуцирующей функции основной и добавочных слезных желез.

В то же время нормальные величины суммарной слезопродукции еще не позволяют исключить снижение основной секреции слезы, которая может компенсироваться увеличением ее рефлекторной секреции. Таким пациентам необходимо измерить величину основной слезопродукции по методике Джонес [Jones L.T.,1966],[1] которая предусматривает следующий порядок исследования. После предварительной инстилляционной анестезии ватным тампоном аккуратно впитывают слезу и остатки анестетика из нижнего конъюнктивального свода. Затем за нижнее веко пациента на 5 мин. (как в методике Ширмера-І) помещают полоску фильтровальной бумаги и описанным ранее способом оценивают получаемый результат. В норме в таком случае увлажняется более 10 мм стандартных фирменных

Рис.31, ^Возрастная динамика основной (1) и рефлекторной (2) слезопродукции у здоровых людей (по результатам постановки проб по Ширмеру и Джонес с помощью тестовых полосок фирмы «АІСОП»).

тестовых полосок. Так, по нашим данным у здоровых людей (п = 392) основная слезопродукция в среднем равна 11,5±2,7 мм / 5 мин при использовании фильтровальной бумаги фирмы Аісоп. Этот показатель не зависит от пола обследуемых и незначительно снижается с увеличением их возраста (рис.31).

В связи с тем, что проба по Ширмеру позволяет оценить объем общей, а по Джонес - основной слезопродукции, то разность результатов этих проб характеризует количество выделившейся рефлекторной слезы (стимулируется тестовой полоской при постановке первой из этих двух проб). По нашим данным, рефлекторная слезопродукция у здоровых людей (п = 392), обследованных с использованием тестовых полосок фирмы Аісоп, находится на уровне 11,8±3,1мм / 5 мин и незначительно снижается с возрастом (см. рис.31). Однако «резерв» ее, разумеется, значительно выше указанной величины, так как используемый в рассмотренной пробе раздражитель (фильтровальная полоска) является далеко не самым сильным.

Величины показателей слезопродукции и стабильности СП у здоровых людей и больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом различной тяжести

Таблица 7.

* Различия по сравнению с нормой статистически значимы (р