Психологические методы в диагностике локально-органических поражений мозга.
Впервые методы психологической диагностики при локально-органических поражениях мозга стали применяться в конце XIX в., в период описания основных феноменов нарушений высших психических функций.
В течение длительного времени симптомы расстройств речи, гнозиса, праксиса рассматривались лишь в качестве дополнительных критериев неврологической диагностики, а методы их выявления специально не выделялись из арсенала клинических приемов исследования больных с очаговой патологией мозга. До настоящего времени известны некоторые пробы, предложенные A. Pick, P. Marie, Г. И. Россолимо, Ф. Е. Рыбаковым. Так, в опубликованной Г. И. Россолимо работе «Профили больных нервными и душевными болезнями» (1910) приводятся данные исследования больных с сосудистыми поражениями мозга, в том числе и с афазиями. Делается одна из первых попыток оценить степень выраженности нарушений речи при афазиях по шкале «ошибок» и вывести итоговый профиль; ряд проб методики еще не потеряли значения. В клинике очаговых поражений мозга до сих пор используются также некоторые пробы, предназначенные для исследования психически больных: запоминание бессмысленных слов по Г. Эббингаузу, счет по Э. Крепелину и др. Разработанная А. Н. Бернштейном (1907, 1922) «Экспериментально-психологическая методика распознавания душевных болезней» применяется наряду с другими приемами для исследования больных с локальной патологией мозга [Кроль М. Б., 1914]. Проводились такие исследования и в клинике В. М. Бехтерева. В частности, изучалась психическая деятельность больных с гемиплегиями капсулярного и кортикального происхождения. Для этой цели применялись таблицы В. М. Бехтерева и С. Д. Владычко, корректурная проба, счет по Э. Крепелину. Топико-диагностического значения эти исследования, по-видимому, не имели, но полученные данные обсуждались при клинико-анатомических сопоставлениях. Н. Head (1926) одним из первых среди нейропсихологов предложил большой набор тестов для выявления расстройств речи, гнозиса, праксиса и других расстройств высших психических функций. Многие пробы из набора Н. Head применяются на практике и в настоящее время (пробы Хеда на отчуждение смысла слов, для исследования называния изображений предметов, «часы»—для исследования ориентировки в пространстве и др.). И. П. Филимонов с соавт. (1936) использовали набор этих проб для исследования больных в неврологической клинике, дополнив его своими оригинальными заданиями, направленными главным образом на выявление нарушений речи. По мере развития клинической неврологии, нейрофизиологии и научной психологии трансформировались и представления о значении симптомов нарушения высших психических функций для понимания их мозговой организации. Теория динамической локализации функций, представление о системной деятельности мозга явились фундаментом для развития клинической нейропсихологии. Большой вклад в это внес А. Р. Лурия — один из основоположников отечественной нейропсихологии. В монографии «Высшие корковые функции человека» (1962, 1969) им приводятся основные принципы нейропсихологической диагностики, обоснование и описание большого числа нейропсихологических методов исследования (многие из которых предложены автором и его учениками).Ряд известных нейропсихологических приемов в нейрохирургической клинике разработан В. Milner (1958, 1967), D. Kimura
- , A. Benton (1968) и др. Однако описанные В. Milner и другими авторами нейропсихологические тесты использовались главным образом для выявления расстройств высших психических функций в результате хирургического лечения фокальной эпилепсии и опухолей головного мозга. Применение их в предоперационной топической диагностике потребовало особенно тщательного сопоставления с данными других, более валидных и надежных для этой цели экспериментальных заданий. В нейропсихологических исследованиях применяются также пробы
Н. Н. Трауготт (1959), В. К. Орфинской (1960), В. М. Когана
- , Е. П. Кок (1967), Н. Н. Трауготт и С. И. Кайдановой (1975) и других авторов. Проникновение в нейропсихологию идей и методов кибернетики, теории информации и распознавания образов послужило основанием для экспериментальных исследований, в результате которых разработаны и вошли в диагностическую практику многие принципиально новые методические приемы исследования, помогающие обнаружить тонкие, слабоструктурированные дефекты затылочных, теменно-затылочных и височных областей доминантной и субдоминантной по речи гемисферы [Меерсон Я. А., 1972, 1975, 1980; Тонконогий И. М., 1973; Вассерман Л. И. ссоавт., 1974,1981, и др.]. В целях топической диагностики локальных поражений мозга стали широко применяться специальные технические устройства и аппаратура, что значительно повысило объективность и надежность экспериментальных данных [Вассерман Л. И. с соавт., 1981].
Весьма актуальными являются вопросы разработки оценочных шкал в нейропсихологических исследованиях, т. е. поиск оптимальных вариантов квантификации и стандартизации методов топической диагностики. Описание способов оценки степени выраженности расстройств высших психических функций (главным образом при афазиях) мы встречаем в работах В. М. Когана (1962), L. Vignolo (1964). Е. П. Кок (1965), A. Benton (1965),
В. Orgass (1969), Э. С. Бейн и П. А. Овчаровой (1970),
Л. Г. Столяровой (1973), С. А. Дорофеевой (1973), В. Я. Репина (1974), Л. И. Вассермана с соавт. (1974, 1977), Л. С. Цвет- новой с соавт. (1977, 1981) и других авторов. При всей разновидности методических подходов к ранжированию и оценке расстройств речи и других высших функций мозга упомянутые работы могут рассматриваться как позитивный коллективный опыт в поисках адекватных методов восстановительного обучения больных и оценки его эффективности в зависимости от клинических, индивидуально-личностных и социально-психологических факторов, учет которых, как показывают исследования [Шкловский В.
М. с соавт., 1981], и определяет успех реабилитации больных в целом.Таким образом, клиническая нейропсихология располагает большим количеством разнообразных эмпирических приемов исследования, которые разрабатывались различными авторами на протяжении многих десятилетий. Использование этих приемов в большинстве своем не ограничивается стандартными условиями эксперимента и оценки успешности их выполнения. Диагностические алгоритмы достаточно субъективны и во многом зависят от индивидуального опыта исследователя. Естественно, что нейропсихолог должен отчетливо представлять себе те синдромы, которые возникают при различных по локализации поражениях мозга и располагать достаточным набором методических приемов для получения надежных в топико-диагностическом отношении данных. Но количество нейропсихологических проб, адекватных целям индивидуальной диагностики в клинических условиях должно, с нашей точки зрения, ограничиваться рамками определенной схемы. В свое время А. Р. Лурия (1969), определяя основные принципы нейропсихологического исследования, отмечал лимит времени проведения эксперимента в клинике локально-органических поражений мозга. Это связано в первую очередь с быстрой истощаемостью внимания больных, снижением их умственной работоспособности и т. п. Поэтому при всем многообразии конкретных методических приемов исследования важно придерживаться определенной схемы эксперимента, не избегая при этом оказывать помощь испытуемому в процессе решения им более сложных задач. Следует помнить, что способ преодоления ошибок испытуемым, его отношение к неудачам также могут оказаться значимыми в топико-диагностическом отношении.
Не исключая творческого, исследовательского подхода к поиску критериев для постановки топического диагноза, предполагающего как «квалификацию симптома» (по Л. С. Выготскому), так и структурно-динамический характер проведения исследования и принятия диагностического решения, необходимо иметь возможность достаточно объективно оценивать успешность выполнения больным тех или иных заданий, опираясь на нормативные данные.
Такой подход, сохраняя все своеобразие нейропсихологического эксперимента, позволяет выйти за узкие рамки индивидуального опыта и широко применять нейропсихологиче- ские методы в научно-исследовательской работе для оценки эффективности лечебно-восстановительных и реабилитационных мероприятий и медико-педагогической практики. Вопрос о надежности получаемых в нейропсихологическом эксперименте данных решается главным образом сравнительным анализом результатов группы разнородных проб и обнаружением в них общих признаков, укладывающихся в единый синдром.Таким образом, представляется, что основные требования, которым должен удовлетворять набор нейропсихологических проб для решения топико-диагностических задач в неврологической, нейрохирургической и психиатрической клиниках, состоят в следующем:
- Необходимы избирательная надежность и валидность методов исследования тех высших психических функций, нарушения которых могут иметь место при локальных поражениях мозга. Иными словами, набор должен содержать минимально необходимое количество проб, адекватных для исследования речи, гнозиса, праксиса, специальных видов памяти и т. д., характеристика нарушений которых позволяет оценить их топи- ко-диагностическую значимость в динамике лечения.
- Методики должны быть доступны для выполнения любому взрослому[18] (практически здоровому испытуемому), для чего желательна их предварительная стандартизация на нормативных данных, включая и относительно малообразованных людей. (Сложные пробы могут использоваться индивидуально с учетом преморбидных особенностей и культурного уровня больных).
- В набор следует включать задания, направленные на выявление нарушений высших психических функций различной степени тяжести, не только выраженных и умеренно выраженных расстройств, но и слабовыраженных, которые часто не удается обнаружить при обычном клинико-психологическом исследовании. Для этого необходимы пробы, содержащие ряд сенсибилизированных приемов исследования для выявления тонких, слабо структурированных нарушений речи, гнозиса, праксиса, памяти и т. д.
- Результаты исследования, полученные с помощью нейропсихологических проб и заданий, должны быть пригодны для сравнительной характеристики нарушений высших психических функций и их динамики в процессе восстановительного лечения и реабилитации больных. Это может быть достигнуто относительно стандартной процедурой исследования и оценивания.
- Оценка степени выраженности расстройств высших корковых функций (квантификация) не должна препятствовать основному принципу нейропсихологического исследования — качественному, структурному анализу синдрома.
Нейропсихологическое исследование, как и любое другое медико-психологическое исследование, надо строить с учетом индивидуальных особенностей больного, демонстрируя его успехи и психотерапевтически сглаживая неудачи. В соответствии с этими требованиями в основе предлагаемого нами стандартизованного набора нейропсихологических методик лежат субтесты, отобранные за 15 лет научно-практической работы в Институте им. В. М. Бехтерева как наиболее адекватные и валидные для решения топико-диагностических задач. Одни из них давно и хорошо известны (пробы Поппельрейтера, Хеда, Н. И. Озерец- кого, А. Р. Лурия и некоторые другие). Другие пробы применяются многие годы преимущественно ленинградскими нейропсихологами. Часть методических приемов исследования предложена известными зарубежными нейропсихологами [Milner В., 1958, 1967; Kimura D., 1961, 1966; Benton А., 1968; Finley D. et al., 1978; Ley K. et al., 1979] и адаптированы в Институте им. В. М. Бехтерева. Наконец, ряд субтестов методики впервые разработан для целей топической диагностики при локальных мозговых поражениях нейропсихологами Института им. В. М. Бехтерева, Института эволюционной физиологии и биохимии им. И. М. Сеченова АН СССР в содружестве со специалистами по теории информации и распознавания образов.
Все субтесты набора нейропсихологических методик предварительно стандартизованы на нормативном материале. Обследование группы практически здоровых взрослых испытуемых в возрасте от 16 до 68 лет (различного образовательного уровня) показало, что практически предлагаемые пробы выполняются ими успешно.
Инструкция по применению нейропсихологических методов в клинико-диагностической практике. Экспериментально-психологическому исследованию предшествует краткая беседа с больным. В ходе естественного эксперимента последний знакомится с задачами исследования, а нейропсихолог получает предварительную информацию о речевом статусе больного, его эмоционально-экспрессивных особенностях, уровне осознания болезни и отношения к ней, степени социальной дезадаптации и т. д. Выявляются (если это представляется возможным) также анамнестические данные о право-леворукости больного и членов его семьи. Уже непосредственно перед исследованием проводится ряд проб (если позволяет неврологический статус), обычно используемых для выявления доминантности полушарий [Лурия А. Р., 1969; Симерницкая Э. Г., 1978]. Темп предъявления субтестов методики умеренный; требовать от больного быстрого выполнения заданий не следует, но в то же время необходимо отмечать его инактивность, затруднения при включении в действие, импульсивность, тенденции к эхолалиям, эхо- праксиям, нарушения произвольного внимания, памяти и т. д., что имеет самостоятельное топико-диагностическое значение.
В зависимости от состояния больного (повышенная утомляемость, истощаемость внимания и др.) экспериментальное исследование проводится либо однократно, либо в течение нескольких дней. Результаты исследования фиксируются на бланке методики или в специальной тетради, причем особенности выполнения речевых заданий — развернутой записью экспериментатора, фиксирующей детали экспрессивной речи. Пробы, направленные на исследование письма, счета, конструктивного праксиса и пространственной ориентировки, выполняются испытуемым прямо на бланке (в тетради). Успешность выполнения остальных субтестов методики отмечается цифрой (или знаком « + »), фиксирующей количество выполненных правильно проб в конкретном задании. Характерные качественные особенности выполнения заданий также должны отмечаться экспериментатором для последующего их анализа. Успешность выполнения каждого задания может быть ранжирована. Предлагаемая нами система оценки по 4-балльной системе достаточно проста, не занимает много времени, но требует специальной «организации» экспериментального материала: в каждой пробе должно быть 3 или 6 заданий. Так, если в пробе 3 задания и каждое из них выполняется без ошибок, то оценка—0; ошибки в одном задании—1; ошибки в 2 заданиях — 2; все задания выполняются с ошибками или отказ от их выполнения— 3. Если в пробе 6 заданий и каждое из них выполняется без ошибок, оценка — 0; ошибки в 1—2 заданиях—1; в 3—4 заданиях — 2; в 5—6 заданиях — 3. В одних случаях учитывается преимущественно число правильно выполненных заданий, в других — для оценки успешности необходим тщательный анализ особенностей выполнения заданий (качественная сторона); наконец, имеются пробы, где принимается во внимание как тот, так и другой критерий. В любом случае необходимо отмечать индивидуальные особенности выполнения заданий независимо от того, по какому критерию оценивается успешность их выполнения. Ряд специальных сенсибилизированных нейропсихологических проб («выделение сигнала из шума» и др.) оцениваются по той же системе, исходя из успешности выполнения наиболее сложных заданий. Подробно стандартизованный набор нейропсихологических методик и система оценок успешности их выполнения изложены в разрабатываемых методических рекомендациях Института им. В. М. Бехтерева.
Особенности и степень выраженности тех или иных нарушений речи, письма и чтения рационально также оценивать по 4-балльной системе с помощью специально разработанной шкалы [Вассерман Л. И., Дорофеева С. А. и др., 1977]. Следует отметить, что большинство предлагаемых нами нейропсихологических проб составлено по принципу от простого к сложному. Но в ряде случаев целесообразно начинать исследование с более сложных заданий (если у больного в процессе предварительной клинико-психологической беседы не выявляются выраженные нарушения речи, узнавания, действия). При успешном выполнении сложных заданий предъявлять испытуемому простые— нет необходимости, что значительно сокращает время исследования.
На основании данных нейропсихологического исследования могут быть вычерчены профили успешности выполнения отдельных проб методики, но для этого каждое отдельное задание должно иметь свой порядковый номер. Затем по оси ординат откладываются баллы (0, 1, 2, 3), а по оси абсцисс — отдельные задания под их порядковыми номерами, объединенные в блоки (блок экспрессивной речи, понимания речи, письма, чтения и т. д.). Такой профиль отражает в наглядной форме преобладание тех или иных нейропсихологических симптомов и синдромов и их динамику. Следует еще раз подчеркнуть, что нейропсихологическое заключение строится на основе прежде всего тщательного анализа структуры синдрома в целом, а предлагаемый нами набор нейропсихологических проб и заданий является только инструментом для более или менее детального исследования больных — процесса сложного и творческого, при котором не исключается использование и других приемов нейропсихологического исследования. Оценка же результатов успешности выполнения отдельных проб имеет вспомогательное значение при сопоставлении данных обследования больного в динамике восстановительного обучения, сопоставлении различных групп обследованных больных, сравнении данных различных авторов и т. п.
Здесь мы не касаемся основных симптомов и синдромов нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга и правил принятия топико-диагностического решения на основе анализа клинико-психологических и экспериментальных данных, поскольку это специальная и весьма сложная задача клинической нейропсихологии.
Приводим описание методов нейропсихологического исследования при локально-органических поражениях мозга.
- Экспрессивная речь. Нейропсихологическое исследование обычно начинается с предварительной беседы, цель которой — установление контакта с больным. Диалог должен быть естественным и касаться привычных для больного тем. Одновременно образцы речевой продукции испытуемого записывают для последующего тщательного качественного анализа и оценки его самостоятельной, развернутой речи.