Клинические методы диагностики роговичноконъюнктивального ксероза
Первичный офтальмологический осмотр пациентов должен быть ориентирован на поиск (или исключение) специфических и косвенных микропризнаков роговично-конъюнктивального ксероза. Как всегда, большое внимание следует уделять их жалобам, которые в части случаев прямо или косвенно свидетельствуют о появлении ксеротических изменений в соответствующих тканях глаза (см.
табл.4-5). Необходим также целенаправленный сбор анамнестических данных, касающихся общего статуса, перенесенных заболеваний и травм органа зрения. В частности, следует поинтересоваться у обследуемого, насколько утяжеляется уже имеющаяся глазная симптоматика в случаях инстилляций в конъюнктивальную полость глазных капель, длительной работы с видеомониторами или нахождения в накуренном помещении. Полезно также узнать, хорошо ли он переносит полеты на рейсовых самолетах, воздух в салонах которых имеет низкую влажность.Приступая к осмотру пациента, врач прежде всего должен обратить внимание на состояние его век. В первую очередь нужно определить степень достаточности их смыкания, зависящую от многих обстоятельств. Для этого необходимо, удерживая указательным и большим пальцами руки верхнее и нижнее веко глаза пациента, попросить его с силой сомкнуть их. Оценивается сопротивление этому движению. В норме больной все-таки смыкает глазную щель, а глазное яблоко «прячется» под верхнее веко. О недостаточности силы круговой мышцы глаза говорят, когда врачу легко удается воспрепятствовать смыканию век.
Оценке подлежат также характер и частота мигательных движений век. Так, редкие или несостоятельные мигания способствуют высыханию поверхности глазного яблока и нередко сочетаются с одновременным снижением тактильной чувствительности роговицы. Напротив, частые мигательные движения с последующим крепким зажмуриванием могут быть вызваны образованием «сухих» пятен на роговице с еще не нарушенной тактильной чувствительностью.
В процессе дальнейшего исследования пациента особое внимание следует уделить биомикроскопии краев век, слезных менисков, прероговичной слезной пленки, роговицы и конъюнктивы, которые наиболее уязвимы при развивающемся ССГ. В частности, при осмотре свободных краев век нужно обратить внимание на окраску каждого из них (возможна гиперемия), наличие чешуек и/или корочек у корней ресниц, свидетельствующих о наличии у больного хронического блефарита, роль которого в патогенезе ССГ
а б в
Рис.21. Градации функционального состояния мейбомиевых желез (по Norn M.S., 1994, с коррекцией).
а- норма (видны отверстия выводных протоков мейбомиевых желез); бив- стеноз и облитерация выводных протоков мейбомиевых желез.
очевидна. Иногда можно обнаружить неровный ряд мейбомиевых желез. Установлено, что некоторые из них иногда опорожняются в водянистый слой слезной пленки, то есть под ее наружную липидную поверхность. При этом нарушается поляризация молекул наружного слоя прероговичной слезной пленки и снижается ее стабильность. Нередко можно увидеть и большое количество заблокированных наружных отверстий выводных протоков мейбомиевых желез, в том числе мелкими пробочками из засохшего липидного секрета. В таких случаях всегда необходимо оценить их выделительную способность. Она считается удовлетворительной, если четко видны наружные отверстия всех выводных протоков упомянутых желез. Когда же они не контурируют, но при пальцевом сдавливании хрящей свободные края век все же орошаются каплями липидного секрета, то это служит свидетельством их стеноза. Если же они обтурированы, то описанного эффекта достичь не удается (рис.21).
При исследовании конъюнктивы следует обращать внимание на характер отделяемого из конъюнктивальной полости, зачастую имеющего вид слизистых «нитей», тянущихся за тампоном при туалете конъюнктивальной полости. Важные сведения можно получить при исследовании быстроты раскрытия нижнего свода конъюнктивы.
Так, если в процессе осмотра на щелевой лампе внезапно оттянуть больному пальцем нижнее веко, ТО при дефиците муцинового слоя слезной пленки тарзальная конъюнктива медленно «отлипает» от бульбарной, лишь постепенно открывая нижний свод. В процессе биомикроскопии конъюнктивы важным диагностическим признаком является наличие шероховатых участков ксероза, образующихся у лимба в меридианах 3 и 9ч. В ряде случаев можно обнаружить «вялую» гиперемию конъюнктивы и ее отек, при котором бульбарная конъюнктива в виде валика наползает на свободный край нижнего века в его наружной трети.При осмотре роговицы следует обратить внимание на возможное снижение ее зеркальности, вплоть до заметной «тусклости». Появление этого симптома связано, в основном, с возникновением структурных нарушений в муцино- вом слое прероговичной слезной пленки. К числу важных диагностических «находок» следует отнести обнаружение на поверхности роговицы эпителиальных «нитей» (см. рис.16), а также каких-либо других проявлений развивающегося дистрофического процесса.
В ходе биомикроскопии роговицы необходимо применять различные технические приемы, в принципе, известные
Рис.22. Схема различных вариантов биомикроскопии роговицы больного с синдромом «сухото глаза».
а- исследование при прямом фокальном освещении; б- исследование в свете, отраженном от радужки (мутного хрусталика); в- исследование в зеркальных зонах. Буквой «М» обозначена фокусировка микроскопа, «О» - осветителя щелевой лампы.
каждому практическому врачу (рис.22). Так, для детального осмотра роговицы лучше использовать непрямое освещение щелевой лампы, когда ее свет фокусируют в точке, расположенной сразу за исследуемой площадью (радужка, непрозрачный хрусталик). При таком освещении лучше становятся видны слизистые нити, нежные помутнения роговицы, ее эпителиальные вакуоли и легкий отек. Зеркальное отражение используют при исследовании роговичного эпителия, эндотелия и липидного слоя слезной пленки.
В этом случае осветитель и микроскоп располагают под широким, но обязательно равным углом по отношению к исследуемому участку роговицы (угол отражения светового луча должен совпадать с углом наблюдения). Такая методика осмотра позволяет выявлять мельчайшие неровности отражающей поверхности.
Биомикроскопируя роговицу и конъюнктиву, следует иметь в виду, что признаки ССГ зачастую маскируются симптомами других глазных заболеваний, в частности, дегенеративного или воспалительного характера. Для их дифференциации S.C.G.Tseng (1994) предложил достаточно простое правило: если подозрительные на ксероз изменения локализуются исключительно в так называемой экспонируемой зоне поверхности глазного яблока (ограничена краями нормально открытых век), то они связаны с ССГ. Когда же участки патологии захватывают и «закрытую зону» рогови-
Рис.24. Возрастные изменения в положении глазной щели и соотношения ее с роговицей (по Reitsch W., 1926).
а- новорожденный; б- ребенок; в- взрослый человек средних лет; г- человек пожилого возраста.
цы и конъюнктивы, природа их скорее не ксеротическая (рис.23).
Следует иметь в виду, что экспонируемая зона глазного яблока с возрастом постепенно опускается от верхних отделов роговицы и бульбарной конъюнктивы к нижним (рис.24). При этом инволюционное ослабление тонуса круговой мышцы глаза закономерно способствует увеличению площади экспонируемой зоны глазного яблока. Возможно, частично с этим и связано закономерное уменьшение стабильности прероговичной слезной пленки у пожилых людей: на фоне возрастного снижения продукции ее компонентов возрастает и ее испаряемость с более открытой поверхности глазного яблока.
Существенную дополнительную информацию о состоянии эпителия роговицы и конъюнктивы дает использование так называемых витальных красителей.
Каждому практикующему врачу хорошо знаком 0.2% раствор флюоресцеина-натрия, позволяющий прокраши-
Таблица 6.
Клиническая характеристика основных витальных красителей (по Tseng S.C.G., 1994, с изменениями).
| Оцениваемые | Красители | ||
| параметры | Флюоресцеин - натрия | Бенгальский розовый | Лиссамино- вый зеленый |
| Окрашивание здоровых клеток | - | - | - |
| Окрашивание погибших или дегене- рированных клеток | - | + | + |
| Скорость диффузии в строму роговицы | Очень быстрая | Очень медленная | Быстрая |
| Морфологическая основа достижения эффекта прокрашивания | Отсутствие клеток (эрозия эпителия) | Наличие деге- нерированных клеток наружной эпителиальной мембраны | Наличие деге- нерированных клеток наружной эпителиальной мембраны |
вать участки роговицы, лишенные эпителия. Однако с его помощью нельзя выявить уже дегенерированные клетки эпителия конъюнктивы и роговицы. Этого недостатка лишен другой витальный краситель - 1% - бенгальский- розовый [bengalrosa]. К тому же он окрашивает еще и слизистые включения в прероговичной слезной пленке. В связи с этим становится возможным оценивать более тонкие эпителиальные изменения, имеющиеся не только в роговице, но еще и бульбарной конъюнктиве, а также конъюнктиве у свободных краев век (рис.25).
Аналогичен 1% бенгальскому розовому также и другой витальный краситель - 3% раствор лиссаминового зеленого, который выгодно отличается от первого лучшим контрастированием участков прокрашивания и меньшими раз- дражающимр глаз свойствами (табл.6).
Обнаружение в ходе описанного клинического исследования органа зрения начальных, а тем более явных признаков ССГ, является прямым показанием для постановки функциональных проб, призванных оценить состояние сле- зопродукции и прочность прероговичной слезной пленки.
4.2.